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日本におけるワーファリン服用心房細動患者の血液凝固能管理状況:Circulation Journalより

Circulation Journal早期公開版より

Time in the Therapeutic Range During Warfarin Therapy in Japanese Patients With Non-Valvular Atrial Fibrillation
– A Multicenter Study of Its Status and Influential Factors –


日本の7つの医療施設における心房細動患者のワーファリン治療におけるTTRの現状についての検討

・ワーファリン治療を2年間以上継続している501人の非弁膜性心房細動を登録(平均年齢, 70±10 歳、男66%,平均CHADS2スコア 2.0±1.2点)
・INRは2008年日本のガイドラインに準拠

・TTRは64±25%(56~74%)
・TTR下限を下回るの場合が31±26%、上限を上回る場合が5±7%
・性別、抗血小板薬の有無で有意差なし
・70歳未満の方が70歳以上より低値(59±27% vs. 68±23%, P<0.0001)
・CHADS2スコア1点以下の方が2点以上より低値(59±27% vs. 68±23%, P<0.0001)
・ワーファリン2.0mg未満、2~4.9mg、5.0mg以上のTTRは各72±22%, 63±25%, 48±24%, P<0.001)
・年齢とワーファリン量はTTRの独立予測因子

結論:日本におけるTTRは一般的に高いが施設間で異なる。TTR外の時間帯はINRが目標値以下のことが多い。TTRが高齢者で保持されているのはガイドラインで低めに設定されているからであり、ワーファリン量が低めほど良好なのは医師の出血に対する不安のためである。

###日本の循環器医師のPT-INR遵守状況がわかる論文です。以前考察した彼ら(私も含めて)の心象風景を忠実に再現したデータだと思われます。大方の医師は70歳未満でも1.6-2.6で満足している状況が伺えます。1.6~2.6という設定が本当に妥当なのかどうか、TTR低値群(下限値よりINR低い)、高値群で比較したイベント発生率比較も知りたいところです。
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by dobashinaika | 2011-07-17 19:12 | 抗凝固療法:リアルワールドデータ | Comments(0)

携帯型心エコーは次世代聴診器か?:Annals of Internal Medicineより

Annals of Internal Medicineより

Is Pocket Mobile Echocardiography the Next-Generation Stethoscope? A Cross-sectional Comparison of Rapidly Acquired Images With Standard Transthoracic Echocardiography

携帯型心エコーの精度を従来の標準的心エコーと比較した研究

・従来の標準的心エコー検査時に、携帯心エコーを5分以内で行う
・エコー検査技師は、検査適応や画像についてはブラインドされていない。2人の経験ある検査技師と2人の循環器フェローは検査適応と標準エコー画像はブラインドされているが、携帯心エコー画像はブラインドされていなかった。
・97人の連続症例対象

・2人の医師(読解者)は、携帯型心エコーの画像のすべてを視認し得た訳ではなかった。
左室EF、左室拡張末期径は視認性よし(各95%)。下大静脈は最も悪い(75%) 
 大動脈径は精度96%(標準エコーとの値比較)と最も良好。下大静脈径は78%で最低

結論:携帯型心エコーは左室EFの評価は正確だが、その他すべての構造物に対し正確さは期待できない。更なる検討が必要

###GEヘルスケアのVscanの精度についての論文。私は使用経験ないですが、一見したときは携帯電話かと思いました。価格は98万年だったかと思います。
IVC付近は苦手なようにとれますが、実際どうでしょうか?
題名から、聴診器診断との比較を期待し、コンピューターと人間のチェス勝負みたいなものを想像しましたが、そういう論文ではなかったようです。
聴診器は心臓以外の情報が入手できますし、聴診行為自体がラポール形成にも重要な役割を果たしていると思われます。聴診器とvscanの患者満足度比較をしたらどうなるか?
携帯型心エコーは次世代聴診器か?:Annals of Internal Medicineより_a0119856_23555046.jpg

by dobashinaika | 2011-07-15 23:56 | 循環器疾患その他 | Comments(0)

ワーファリンによる出血を予測する新しいリスクスコア:JACCより

Journal of the American College of Cardiologyより

A New Risk Scheme to Predict Warfarin-Associated HemorrhageThe ATRIA (Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation) Study

ワーファリン関連出血のリスク層別化スコアの開発についての論文です。

・ATRIA研究で追跡した13559人の北カリフォルニア地域の非弁膜症性心房細動のうち,ワーファリンを服用した9186人、32888人年が対象
・考えうる出血リスク因子をCox regressionモデルでスコアリングした

・461人で初発の大出血を認めた(年1.4%)
・最終的に5つの因子に重み付けがなされた
  貧血:3点、重症腎臓病(GFR30未満または透析):3点、75歳以上:2点、出血の既往:1点、高血圧:1点
・大出血の頻度は0点で年0.4%、10点で年17.3%
・低リスク(0〜3点)は出血年0.8%、中リスク(4点)は2.6%、高リスク(5~10点)は17.3%
・C統計量は連続量とした場合0.74、3カテゴリーに分けた場合0.69であり他のスコアリングよりも高い値だった
・(Pencinaらの提唱する)Net reclassification improvementは他の6つのスコアリングを対象としてすべてて認められた(27%〜56%)

結論:シンプルな5つの因子によるスコアリングは、大規模なコミュニティーベースの心房細動コホートにおけるワーファリン関連出血の予測に有効

###また新しい出血リスクスコアの登場です。新規抗凝固薬にどれほど適応できるかが興味深いところです。HAS-BLEDスコアと違うのは、脳卒中なし、INR不安定なし、薬剤なしで変わりに貧血が来ています。低腎機能,高血圧はどちらにもありです。
by dobashinaika | 2011-07-15 00:50 | 抗凝固療法:適応、スコア評価 | Comments(0)

心房細動薬物療法のアポリア(難問)

本日、神経疾患で全国的に有名な広南病院の先生方、薬剤師の方、それに関連病院の循環器の先生方対象の勉強会に講師として出席させていただきました。
座長の古井先生に、好きなことをしゃべってくださいと言われていたので「心房細動のアポリア(難問)」と題して、かなり独断的、KY的お話をさせていただきました。

心房細動は複合的な疾患であり、患者さんの数だけアポリアがあると言っても過言ではありません。
今回は薬物療法にしぼって、1.降圧薬は何が良いか、2.いつまで抗不整脈薬を投与するか、3. 誰に抗凝固薬を投与するかの3大疑問につきお話しいたしました。

私の用意して行った暫定的な答えは
1.ARBを積極的に使う理由なし
2.各種薬の利点欠点を十分熟知すれば、発作性心房細動の基礎心疾患なしの人に限っては,(長年不整脈に関わってきたものとして)なるべく抗不整脈で粘りたい
3.CHADS2スコア1点の人にはプラザキサが簡単だが、無症候性乏症候性の人をどうするかが実はかなり問題

さてその後の質疑応答や懇親会出の参加者のディスカッションなどがあり、おおむね以下のようなコンセンサスが何となくできました(と自分で思い込みました)。
1.降圧薬は何でも良い
2.抗不整脈薬を続けるかどうかは患者さんとの相談
3. プラザキサはいい薬、でもワルファリンも捨てがたい

しかし最大のアポリアは「患者−医療者の合意形成」です。合意形成は永遠のアポリアではありますが、ときには易問にもなりえる多面的な性格のものだと思われます。

参加者は神経内科医の他、循環器専門医、薬剤師、わたくし開業医と多職種にわたり、有意義なコラボであったと思います。
質疑応答や懇親会では、「抗凝固薬と抗血小板薬の併用」「無症候性心房細動の診断法」と言ったアポリアから「なぜ不整脈の仮説はことごとく覆されるのか」「心房細動はそもそもなぜ存在するか」といった究極のアポリアまでたくさんのアポリアが噴出し、知的刺激を受けました。

各論については後日ブログやツイッターですこしずつアップして行きます。
by dobashinaika | 2011-07-13 23:56 | 心房細動:疫学・リスク因子 | Comments(0)

心房細動の抗凝固療法に関するAndroid用アプリ

日曜日なので小ネタで

心房細動に関するAndroid用アプリです。結構出てきているようですね。
私はリンゴ派なのでよくわかりませんが、今後は席巻してくるんでしょうね。

Atrial Fibrillation Scoring

CHADS BLED Calculator
by dobashinaika | 2011-07-10 21:14 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)

非ステロイド性抗炎症薬(NSAID)と心房細動/粗動との関係:住民ベース症例対照研究より

BMJより

Non-steroidal anti-inflammatory drug use and risk of atrial fibrillation or flutter: population based case-control study

非ステロイド性抗炎症薬(NSAID)と心房細動/粗動リスクの関係に関する住民ベース症例対象研究

O:心房細動の罹患率

P:Case:心房細動/粗動で初入院または外来通院者(北デンマークの地域住民32,602人から、1999年~2008年までの登録)
Control:年齢性別をマッチさせた地域住民

E/C:NSAIDの使用:登録前60日以内に処方されいる、登録前60日以内に初めて投与された、登録前60日以上投与されている、投与前1年以上投与されていない、最も最近の処方が登録前61日〜365日,に分類

結果:
1)登録前60日以内の処方に関しては、心房細動罹患率はNSAIDで1.33倍 (95%CI 1.26 to 1.41)、COX2阻害薬で 1.50 倍(1.42 to 1.59)→年齢性補正後は各1.17倍(1.10 to 1.24)、1.27倍(1.20 to 1.34)
2)登録前60日以内に初めて投与された例ではNSAIDで 1.46 倍(1.33 to 1.62) COX2阻害薬で 1.71倍 (1.56 to 1.88)
3)各NSAIDごとの相対危険も同程度
非ステロイド性抗炎症薬(NSAID)と心房細動/粗動との関係:住民ベース症例対照研究より_a0119856_021922.gif

結論:NSAID使用は心房細動のリスク増加と関連していた。非使用者に比べて新たに使用した人で相対危険の40〜70%増という強い関連が見られた。NSAID処方時は心房細動リスクも考慮すべき

###ケースコントロール研究で、心房細動の定義も甘くNSAID使用も厳密なデータではない可能性があります。しかしながら、これまでいくつかの同様結果の研究があり、また長期間多数の追跡結果でもあり、一定の方向性は示されていると思われます。だからといって、NSAID出さない訳にもいかないですけど。。。
by dobashinaika | 2011-07-09 23:59 | 心房細動:疫学・リスク因子 | Comments(0)

サノフィ社 永続性心房細動を対象にしたドロネダロンに関するPALLAS試験中止を発表

フランス、サノフィ社は、7月7日、ドロネダロン(Multaq®)の永続性心房細動に対する第IIIb相試験:PALLAS試験の中止を発表しました。
プレスリリースはこちらです。

研究統括委員会およびデータモニタリング委員会がドロネダロン群の心血管イベントに明らかな増加を認めたとのことです。

ドロネダロンは、7000人の発作性または持続性心房細動を対象としたATHENA試験で、心血管疾患のよる入院と死亡を相対危険で24%減少させ、現在世界32カ国で使用され(日本では未承認)、各種ガイドラインにも同患者の第一選択薬として推奨されています。

ただし新規心不全あるいは心不全修正増悪による入院患者に対するドロネダロンとプラセボとのRCT:ANDROMEDA試験では、ドロネダロン群で死亡例の増加がみられ試験中止に至っています。

PALLS試験はドロネダロン400mgとプラセボとのRCTで、対象は65歳以上かつ、全身性血栓、脳梗塞の既往、症候性心不全、75歳以上、高血圧、糖尿病のいずれかを有する患者。一次エンドポイントは心血管イベント、二次エンドポイントは心血管疾患による入院または死亡です。

要するに永続性心房細動ですので心房細動に対してではなく、永続性心房細動(+シビアな危険因子)患者さんの生命予後の改善を目指して投与したわけですが、だめだっということです。結果の詳細については触れられていませんが、ANDROMEAでの死亡増加は主に心不全悪化でした。さらなる追跡結果の発表が待たれます。
by dobashinaika | 2011-07-08 19:10 | 心房細動:ダウンストリーム治療 | Comments(0)

肺静脈隔離術(心房細動アブレーション)後の無症候性脳塞栓:JACCより

Journal of American College of Cardiology オンライン版より

Incidence of Asymptomatic Intracranial Embolic Events After Pulmonary Vein Isolation
Comparison of Different Atrial Fibrillation Ablation Technologies in a Multicenter Study


従来型+イリゲーションカテーテル、クライオバルーンカテーテル、多電極RFカテーテル(PVAC)による肺静脈隔離術後の無症候性脳塞栓の比較

・活性化凝固時間(ACS)300秒以上に保ってのアブレーション、多施設共同研究

・イリゲーション27例、クライオ23例、PVAC24例
・施行時間:イリゲーション198分、クライオ174分、PVAC124分 (p<0.001)
・神経学的所見:3群とも特に異常なし
・術後MRIによる単一の新規塞栓病変:イリゲーション2/27(7.4%)、クライオ1/23(4.3%)、PVAC9/24(37.5%)(p=0.003)

結論:PVACの使用は高頻度の無症候性脳塞栓に関連。PVACの安全性確立のためさらなる原因究明が必要

###実際に使用したことがないのでコメントは控えます。PVACは日本で未承認だったと思います(間違っていたらすみません)。
PVACの概要についてはこちら
by dobashinaika | 2011-07-05 19:58 | 心房細動:アブレーション | Comments(0)

高齢者心房細動ではリスクスコアによる脳梗塞予測に限界あり:BMJより 

BMJより

Performance of stroke risk scores in older people with atrial fibrillation not taking warfarin: comparative cohort study from BAFTA trial

目的:BAFTA研究で、ワルファリンを服用しなかった群において、これまで提唱されている8つの抗凝固療法リスクスコアの血栓塞栓症予測能を比較検討

方法:
・BAFTA研究でワルファリン非服用群に割り付けられた665例対象。全例発作性心房細動を有する75歳以上の人
・CHADS2(オリジナル、修正), Framingham, NICEガイドライン, ACC/AHA/ESCガイドライン, ACCPガイドライン, Rietbrockの修正CHADS2, CHA2DS2-VAScの各リスクスコアを低リスク、中リスク、高リスクの3カテゴリ(Table1) にわけ、それぞれでのイベント発生率を比較

結果:
・脳梗塞54人(8%)、全身性塞栓4人(0.6%)、TIA13人(2%)
・3つのリスクカテゴリの人数配分はrevised CHADS2, NICE, ACC/AHA/ESCの3スコアではほぼ同様で、高リスク層が最も多かった(65-69%)
・オリジナルCHADS2が高リスク層は最小(27%)
・CHADS2, RietbrockCHADS2, and CHA2DS2-VAScはリスクが増えるごとにイベントが増える現象は認めず
・予測能を示すC−統計量は0.55(オリジナルCHADS2)から0.62(RietbrockCHADS2)の範囲でほぼ同じであった
・各スコア間で予測能に明らかな差は認められなかった
高齢者心房細動ではリスクスコアによる脳梗塞予測に限界あり:BMJより _a0119856_0152060.gif


結論:単一研究の高齢者心房細動におけるリスク層別化は脳梗塞リスクの予測能としては限界があった。高齢者へは総じて抗凝固療法が施行されない傾向があり、ワーファリンとアスピリンでより安全な方が選ばれる傾向にあるが、今回の結果はより良いツールが出るまでの間、75歳以上すべての人を高リスクとして括るための理由付けとなる

###75歳以上だと、他のリスクが上乗せされても梗塞リスクはあまり変わらないという結論です。75歳以上ということで既に高リスクであり、脳梗塞発生率が高いためこと、脳梗塞非発症者でも高血圧、糖尿病などがたくさんいることなどが原因かと思います。高齢者ほど抗凝固療法というメッセージと捉えたいです。
by dobashinaika | 2011-07-05 00:15 | 抗凝固療法:適応、スコア評価 | Comments(0)

3.11後、同時改定前のこの時期の日本プライマリケア連合学会参加記 #PCconf2011

皆様には休診などで大変ご迷惑をおかけいたしましたが、札幌で開催された日本プライマリケア連合学会に出席して参りました。文字通り日本のプライマリケアに関する最大の学会で、今回は1,800名の参加を数え盛況のうちに終了しました。

私は日頃、循環器系の専門医の学会によく出席しますが、この学会はそうした専門医学会とはまるで雰囲気が異なります。
まず、夏だとはいえノーネクタイ、軽装の人が非常に多い。なんとTシャツにジーパン、サンダル履きの人も発見しました。また講師のおはようございますの挨拶に大声で答える若い医師をいくつかの会場で見かけました。こんなこと専門医学会ではないことです(笑)。会長の草場先生からして1999年卒でまずかなり若いですし,デイスカッションで時間オーバーもあまり気にしない,ワークショップ形式が多いなど、大変フリーな空気が流れていたのが印象的でした。

しかしそれにも増して感じたのは、日本の医療の大きな潮流です。
猪飼周平氏の「病院の世紀の理論」にあるように、病院中心の医療は20世紀で終焉を迎え、歴史の必然として地域包括ケアへと、医療の中心が大きくパラダイムシフトしつつあります。
学会では、この時代背景に呼応するかのように、さまざまなパラダイムシフト的なキーワードが語られました。
「patient」から「person」へ、「キュア」から「ケア」へ、「問題解決型」から「解釈型へ」、「仮説検証型」から「仮説生成型」へ、「医師主導」から「多職種コラボへ」そして「病院」から「地域」へ。

こうしたコンセプトの重要性はずいぶん早くから気づかれていて、同学会が何年も前から認識し実践してきたことだと思われます。
しかし、3.11以降、医療介護報酬同時改訂前のこの時期に丁度符牒するかのように、プライマリケア医、家庭医の持つ熱気、熱いエネルギーが一定の形を持ってこれほど台頭してきたことに大変な頼もしさと、そして大きな時代のうねりを感じました。

もちろん、まだ例えば家庭医の後期研修プログラムを持っている医療機関は少ないですし(宮城県でようやく一施設で立ち上げが予定されています)、全体としてはスタートラインに立ったばかりかもしれません。既存勢力、特に医師会などとの調整といった障壁もあるでしょう。

しかしながら、3.11を経験してしまい、コミュニティーのつながりがいかに大切かを知ってしまったわれわれは、もはや地域全体を俯瞰する視点の大切さを否定することは到底できないし,そうした俯瞰的視点を持値、なおかつ個別の問題に対処できる医療者の重要性も身を以て知ったと思います。ライフラインがすべて止まったあの日々、一人暮らしの高齢者を支えたのは、ご近所の人の差し入れや民生委員さん、町内会のかたがたの支援でした。避難所では全般的問題を相談できる医療者が何より求められました。在宅患者さんやご家族は、往診のありがたさをこれほど感じられたことはないと口々におっしゃっていました。今後慢性期の地域復興で最も要求される医療リソースはプライマリケアです。

もはやこの潮流はあらがいようがありません。そうした時代の大きな潮流が、目の前にありありと立ち現れたことを北の大地で実感して参りました。
それにしても梅雨のないからっとした風が吹く北海道はよかったです。本気で住みたいと思いました。この時期だけね(笑)。

4日からまた通常診療&心房細動関連のブログ再開します。
by dobashinaika | 2011-07-04 00:31 | 開業医の勉強 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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