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アスリートに心電図スクリーニングを行っても、突然死を減少させる効果は認められなかった

Journal of American College of Cardiolology 3月15日号からです。
Mandatory Electrocardiographic Screening of Athletes to Reduce Their Risk for Sudden Death
J Am Coll Cardiol, 2011; 57:1291-1296,

全アスリートの安静時、運動時の心電図スクリーニングを義務付けた1997年のイスラエル国民スポーツ法の効果、特に競技選手における突然死につき解析した。
イスラエルでは1997年以降、安静時及び運動負荷心電図がすべてのスポーツ選手に義務付けられており、それにパスすればスポーツ活動ができる。
心電図は17歳から34歳まで安静時(毎年)とBruceプロトコール(symptom-limited、4年ごと)に施行。競技者は35歳以上でも試行した。
突然死は、イスラエルの2大新聞をサーチして情報を得た。
1985年から2009年までに24名の競技選手の突然死を確認した。
1997年前は11人で、それ以後は13人。10万競技者・年当たり2.6イベント。
1997年以前は2.54イベント、以降は2.66イベントで有意差なし(P=0.88)。
競技者の突然死の発症率はこれまでの報告と同じ。心電図スクリーニングの義務付けは、心停止リスクへの効果はなかった。

###現在多くのスポーツ選手に心電図検査が義務付けられてきていますが、その根拠の一つが、欧州心臓協会もその根拠としているイタリアのこの試験です。しかしこの試験は2年間のデータであり、追跡期間が短いことが指摘されています。この試験によれば、33,000人のアスリートをスクリーニングして1人の突然死を救うとの計算でそのためにかかるコストは1,320,000ドル(一人当たり40米ドル)との試算です。アスリートの5-16%に異常心電図が見つかるとのことですが、実際の突然死の頻度は非常にまれということです。
筆者も述べているように、limitationとして、頻度が少ないことによるβエラー、新聞記事を突然死のデータとしていることによるバイアス、競技等に参加していないアスリートの評価がない、などを考えにいれる必要があります。
by dobashinaika | 2011-03-09 17:32 | 心臓突然死 | Comments(0)

長時間立位等による失神には、内因性の慨日リズムが影響する

Circulation3月8日号からです。

Endogenous Circadian Rhythm in Vasovagal Response to Head-Up Tilt
Circulation. 2011;123:961-970
目的:サーカディアンリズムが、立位の失神や特定の時間での失神と関係あるか否かを検討

方法:・12人の対象に13日間の研究室内でのプロトコールを施行した。
・睡眠―覚醒の1サイクルを20時間として、12サイクル行い、各サイクルの覚醒4.5時間後に15分60度のティルトテーブル試験を行った。

結果:1)前144回の試験のうち、前失神状態を示す症候が6人、21試験で認められた

2)これらのイベントのほとんど(17/21)は、生物学上の夜(午後10:30から午前10:30)に一致したサイクルにおきた

3)前失神状態の基礎となる、血圧、心拍数、血中カテコラミン、副交感神経緊張などのマーカーには、サーカディアンリズムが認められた

結論:サーカディアンリズムが、立位ストレスへの反応に影響し、夜間の易失神性を引き起こした。このことは、夜勤労働者や睡眠障害を持つ人にとって、生物学的夜間の時間帯での立位によるストレスへの暴露は、失神の重大なリスクとなる。

###生活パターンが夜型の人であっても、内因性の概日リズムが基礎にあり、生物学的夜間に失神してしまうということですね。夜勤の多い医療従事者にとっては重大なことです。徹夜明けの朝などに長時間立位は禁物ということです。それにしても1日20時間で13日も過ごしたsubjectsの方々御苦労さまでした。
by dobashinaika | 2011-03-08 18:02 | 不整脈全般 | Comments(0)

ビスフォスフォネートと心房細動に関するメタ解析によれば、両者に関係があるとは言えない

Osteoporos International 3月号電子版からです。

Alendronate and atrial fibrillation: a meta-analysis of randomized placebo-controlled clinical trials.

目的:心房細動の発症とアレンドロネイト(ビスフォスフォネート)の関係に関する論文のメタ解析を行った。

方法;メルク社管理による最低3カ月以上追跡された二重盲検プラセボ対象比較試験を対象に、ポアソン回帰により解析。

結果:
1)41試験のうち、基準に合致した32試験(アレンドロネイト9,518例、プラセボ7,773例)で解析したところ、アレンドロネイト服用により心房細動イベントは1.16倍増加した(推定相対危険、5% CI = 0.87, 1.55; p = 0.33)。

2)ほとんどの試験では2あるいはより少ないイベント数しか増加しなかった。より重篤な心房細動イベントについても相対危険は1.25倍だが有意差なし(95% CI = 0.82, 1.93; p = 0.33)。

3)ただし骨折既往のあるコホートを除外したところ0.97になった(95% CI = 0.51, 1.85) 。

4)他の心血管イベントの推定相対危険は1未満だった。

結論:メルクのアレンドロネイトの臨床試験においては、心房細動の新規発症率は低く、どの単一試験あるいはメタ解析においてもリスクを増やさなかった。これに基づけば、アレンドロネイトは心房細動リスクの増加と関連があるとは言えない。

###これまでビスフォスホネートは、心房細動発症と関連があるとする報告とないとする、相反する報告が混在していました。今回、32のトライアルを対象としたメタ解析により、関連性は低いないしあるとは言えないとの結論が出ました。フォサマックの開発元であるメルク者の関与した試験が対象であり注意が必要ですが、2010年に出たレビューと合わせて考えると、アレンドロネイトを処方するとき、心房細動を必要以上に気にしなくても良さそうです。
機序については、BMJの論文によれば低カルシウム血症や二次性副甲状腺機能亢進症、potent nitrogenによる炎症などが可能性としてあるようですが。
by dobashinaika | 2011-03-07 22:40 | 心房細動:疫学・リスク因子 | Comments(0)

欧州心臓学会の心房細動ガイドラインに見られる”患者中心”の精神

昨年出た欧州心臓学会(ESC)の心房細動ガイドラインを時々読み返しますが、随所に、いわゆる「patient-centerd medicine」の精神が散りばめられていて、何か読んでいて楽しくなるガイドラインです。時々出てくる図や表のクリアカットさとクールさにもうなされます。

今後折に触れ、私が気に入っている点を紹介していきたいと思います。

まず1ページめの脚注、Councilsのところに“Cardiovascular Primary Care”とあります。つまり評議者としてプライマリーケア医が入っているのです。このことが、このガイドラインを患者中心なコンセプトに貫かれていると思わせる理由だと思われます。

つぎに、Figure1に感心させられます。心房細動の自然経過を治療法のオプションと重ね合わせてわかりやすく記されています。ここで心房細動が「進行性」の疾患であることが明確に述べられています。
欧州心臓学会の心房細動ガイドラインに見られる”患者中心”の精神_a0119856_23435154.gif


さらにFigure2で心房細動のタイプが定義されていますが、アメリカ心臓病協会のそれと違う点は、発作性が48時間以内であること(アメリカのは7日以内)、
1年以上続くものを「長期間持続性」としたこと、「永続性」というカテゴリーを設け、「患者(医師)が心房細動であることを受け入れれば」そう呼ぶとしたことです。患者—医師がこれ以上洞調律を追いかけないと決めた時点でその人は「永続性心房細動」と呼ばれることになります。このような定義はこれまであまり聞いたことがないように思います。Patient-centered を感じます。
欧州心臓学会の心房細動ガイドラインに見られる”患者中心”の精神_a0119856_23452948.gif


またTable5で、心房細動患者さんに会ったとき、はじめに尋ねるべき6つの質問が述べられています。またTable6で心房細動の症状をスコア化して表示するEHRAスコアが提唱されています。どちらもプライマリーケア医に大変フレンドリーなツールです

このように、同ガイドラインは冒頭から学習すべき点が満載です。英語も平易ですので、ぜひ一読することをお勧めします(図表だけ見ても良いと思います)。
by dobashinaika | 2011-03-06 23:47 | 抗凝固療法:ガイドライン | Comments(0)

高齢者で心電図P波の幅が上位5%の層は、心房細動を発症しやすい

American Journal of Cardiology3月15日号からです。

P Wave Duration and Risk of Longitudinal Atrial Fibrillation in Persons ≥60 Years Old (from the Framingham Heart Study)
Am J Cardiol 2011: 107; 917-921

背景:心電図上のP波は心房の伝導の表現だが、心房細動の発生予測との関係はこれまで限られた評価しかない。

方法:
・ 60歳以上のフラミンガムハート研究参加者1550名において、1968年から1971年までの1チャネル心電図を用い、P波の幅とばらつきをディジタルキャリパーで測定
・ Cox比例ハザードモデルで年齢、性、BMI,収縮期血圧、高血圧治療、心雑音、PR間隔を補正し、P波指標と長期経過の関連を検討

結果:
1)平均15.8年のフォローで、359名に心房細動の発症を認め、1525名が死亡した

2)最大P波幅の1標準偏差増加分のハザード比は、心房細動発症に対し1.15 (95% CI 0.90 to 1.47, p = 0.27)、死亡に対し1.02 (95% CI 0.96 to 1.08, p = 0.18)

3)P波の最大幅の上位5%の人のハザード比は、心房細動発症に対し2.51 (95% CI 1.13 to 5.57, p = 0.024)、死亡に対し1.11 (95% CI 0.87 to 1.40, p = 0.20)

4)P波幅のばらつきと心房細動発症あるいは死亡とは関連なし

結論:高齢者コホートにおいては、P波の幅が上位5%の人は心房細動発症リスクが高かった。P波幅は心房細動にとって、心電図上のエンドフェノタイプである。

###1チャネルだけで、しかも心電図上の測定ですので、測定バイアスは十分考慮する必要がありますが、心電図上で上位5%というかなりP波幅が広い例は、要注意ということだと思います。とにかくフラミンガムスタディの15年の追跡結果です。敬意を払いたいと思います。なおエンドフェノタイプとは遺伝子型と表現型の中間に位置する概念で、P波幅は、中間表現型あるいは一種のマーカーであるという意味かと思います。
by dobashinaika | 2011-03-05 19:50 | 心房細動:疫学・リスク因子 | Comments(0)

プラザキサ処方、3割負担の場合これまでより薬価月約4500円負担増

厚労省から、3月11日付でプラザキサの薬価収載が発表されました。

プラザキサ75mg 1錠 132.60円
プラザキサ110mg 1錠 232.70円 です。
ちなみにワーファリン1錠 9.70円です。

1ヶ月間の医療費のシミュレーションをしてみます。
これまでワーファリン1㎎ 3錠/日服用、月1回INR採血、診療所受診の方の場合
薬価:9.7x3x30=873円、3割負担で261.9円、1割負担で87.3円

プラザキサの標準量1回150mg1日2回、月2回診療所受診の場合
薬価:132.60x4x30=15912円、3割負担で4773.6円、1割負担で1591.2円

プラザキサ1回110mg1日2回、月2回診療所受診の場合
薬価:232.70x2x30=13962円、3割負担で4188.6円、1割負担で1396.2円

ワーファリンではこのほか採血時に血液採血手技、判断料、外来迅速検体検査加算(コアグチェックなど使用時)、PTの保険料等が加わり、166点=1660円、3割負担なら498円、1割負担なら166円多くかかります。

プラザキサでは月2回通院となりますので院外処方の場合、外来管理加算52点、明細書発行体制加算1点、特定疾患療養管理料(月2回取った場合)225点、処方せん料、長期投薬加算、調剤料基本料、調剤料、薬剤服用歴指導管理料、ハイリスク指導加算等が1回分上乗せされます。(全部算定すれば460点程度、3割負担では約1400円、1割負担では460円くらい)

薬価だけで約18倍、4511.7円(3割負担)多く払うことになります。
1割負担だと1503.9円増です

採血分は減額ですが、月2回通院のため各種加算を取るとその分も負担増となります。

今後、患者さんには「薬価分だけで4500円(1割負担なら1500円)くらい多く払ってもらうことになります」ことを必ず説明する必要が生じます。

十分考慮に値する数字です

上記に誤りがあれば訂正しますので、ご指摘ください。
by dobashinaika | 2011-03-04 14:19 | 抗凝固療法:ダビガトラン | Comments(0)

CKDのある患者はアブレーション後心房細動再発が多い

Heart Rhythm3月号からです。

Concomitant chronic kidney disease increases the recurrence of atrial fibrillation after catheter ablation of atrial fibrillation: A mid-term follow-up
Heart Rhythm 2011: 8; 335-341

目的:CKDとアブレーション後心房細動再発の関係を明らかにする

方法:
・ 対象:カテーテルアブレーションに成功した221例
・ 心房細動再発の頻度と特徴を分析
・ CKDはeGFR60未満と定義

結果
1)平均31.9ヶ月のフォローで87例(39%)が再発

2)CKD (HR 2.089, 95%CI 1.292–3.378, P <.01)と左房容積(HR 1.009, 95% CI 1.002–1.017, P <.05)はCox回帰分析によると、心房細動再発の独立した危険因子

3)CKD合併例の再発は高率(57.4%)で、非合併例(33.5%)より有意に多い

4)CKD合併例は非合併例より高齢(64 ± 11 years vs 58 ± 10 years, P <.001)で,高血圧合併が多く(72% vs 53%, P <.05)、左房容積が大きく(74.7 ± 29.4 mL vs 62.0 ± 26.0 mL, P <.01)、BNPが高い(129.6 ± 209.3 pg/mL vs 68.8 ± 91.0 pg/mL, P <.01)

結論:CKDの存在はアブレーション後の心房細動再発リスクを高めた。CKDを引き起こす複数の生理的因子が再発と関係していた。

###それだけ心房筋の構造的リモデリングが強いということですね。早ければ早いほどアブレーションには都合が良いということをこれまた印象づけるデータです。
by dobashinaika | 2011-03-03 22:36 | 心房細動:アブレーション | Comments(0)

新規Xa阻害薬アピキサバン(NEJM論文)

以前オンラインで出ていたAVERROES試験の論文化です。

Apixaban in Patients with Atrial Fibrillation
N Engl J Med 2011; 364:806-817

以前のブログをご参照ください。
by dobashinaika | 2011-03-03 10:18 | 抗凝固療法:アピキサバン | Comments(0)

高齢者は服薬意思決定の際、効果には鈍感で副作用には敏感

心房細動と並んで、もう一つの関心事であるところの「臨床上の意思決定」に関する論文も今後ご紹介していけたらと思います。
その意味で大変興味深い論文が最近報告されました。

Archives of internal medicine2月18日オンライン版からです。

Effects of Benefits and Harms on Older Persons' Willingness to Take Medication for Primary Cardiovascular Prevention
Arch Intern Med. Published online February 28, 2011. doi:10.1001/archinternmed.2011.32

背景:高齢者が心血管疾患の一次予防薬を利益と害とに基づいて服用する際、その意思について検討する

方法:
・ 対象:アメリカの3つの老人センターでリクルートされた356名(平均年齢76歳)
・ はじめに、服薬による心筋梗塞一次予防の利益につき5年間のリスク減少を提示し、その後有害事象の種類や重症度に関する情報を提示した

結果:
1)100人の心筋梗塞を6人減らすことができるという絶対リスク減少(現時点で利用可能な薬剤のデータに近い)を示したところ(有害事象はないと仮定して)、88%の人が服薬すると答えた

2)服薬しないと答えた人のうち17%は、10人減らすことができるとした場合は飲むと答えた

3)服薬すると答えた人のうち82%は、絶対リスク減少が3人に減っても飲むと答えた

4)利益は平均的だが、疲労感、吐き気、頭のもうろう感のある薬だった場合は、48−69%(注)の人が飲まないと答えた

5)日常生活に支障あるほどの害があっても飲むと答えた人は3%にすぎなかった

(注)日常生活上の支障の程度により違いあり

結論:高齢者のくすりを服薬しようという気持ちはその薬の利益には比較的反応が鈍く、有害事象には敏感である。このことはガイドラインや服薬意思決定では利益と害の両者を強調する必要があることを示唆している。


###非常に興味深い結果ですが、言われてみればそんなとこだろうなあと納得のいく結果でもあります。筆者も述べていますが、どのくらい効果があるかは患者さんにとってはあまり重要ではないけれども、副作用は少しでも気になるということです。

副作用は近視的な問題で、心筋梗塞予防は先々の問題です。前にツイッタ—でも述べましたが、遠い確率を低く見積もるというのは行動経済学では「双曲型割引」と説明され、社会学者の大澤真幸氏は「快」の階層性で説明しようとしています。

その上副作用は直接目の前の「痛み」ですが、「心筋梗塞にならないこと」は目に見えません。本来なら心筋梗塞の「痛み」と副作用の「痛み」を比較すべきですが、われわれの認知機能はそこまで十全ではないのだろうと思います。

ただし、筆者も述べているように心筋梗塞のときどんなことになるのか、そのリスクの中身はもっと情報提供されないとフェアでないかもしれません

もし有害事象を先に言ってそのあと効果を示したらどうなったかも知りたいところです。また他の年齢層や男女別比較も知りたいですね

患者—医師のあいだの意思決定の旅はまだまだ続きます。
by dobashinaika | 2011-03-02 22:23 | リスク/意思決定 | Comments(0)

心筋梗塞後発症の30秒以上持続する心房細動は再イベント発生と関連

Heart Rhythm 3月号からです

The incidence and prognostic significance of new-onset atrial fibrillation in patients with acute myocardial infarction and left ventricular systolic dysfunction: A CARISMA substudy
Heart Rhythm 2011: 8; 342-348

目的:左室収縮不全を伴う心筋梗塞の退院後の新規発症心房細動の発症率と臨床的リスクを検討

方法:・CARISMA試験にエンロールされた症例のうち、心房細動の既往がなく、左室駆出分画40%以下の心筋梗塞後患者271例が対象
・全例植え込み型の心拍モニターを植えこまれ3カ月ごと2年間フォローされた。
・エンドポイント:再梗塞、脳卒中、心不全入院、死亡

結果1)心房細動新規発症は、退院後最初の2カ月に最も高く(16%)12ヶ月後まで減衰し、それ以後は一定になる。

2)主要心血管イベントのリスクは、心房細動が30秒以上持続する例で高かった(hazard ratio [95% CI] = 2.73 [1.35 to 5.50], P = .005)。30秒未満の例では有意な関連なし

3)記録された心房細動の90%以上は無症候性

結論:植え込み型モニターを使うと心房細動の新規発症は、最近の報告の4倍も高率だった。β遮断薬で治療されているこの試験のような集団では、多くの心房細動が無症候性だった。心不全例では持続的な心房細動のモニターが大切であった。30秒以上の心房細動の記録が重要であった。

###植え込み型モニターを使った点が画期的です。心筋梗塞後の低心機能例では、報告されているよりかなり高率で心房細動が発生しているようです。こうした例で心房細動が長く持続する場合、より厳重な管理が必要ということでしょう。
by dobashinaika | 2011-03-01 18:55 | 心房細動:疫学・リスク因子 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


by dobashinaika

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