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カテゴリ:抗凝固療法:リアルワールドデータ( 116 )

日本の心房細動患者においてワーファリン処方とINRレベルを規定する因子:J-RHYTHMレジストリーサブ解析

Circulation Journal 7月27日早期公開版より

Determinants of Warfarin Use and International Normalized
Ratio Levels in Atrial Fibrillation Patients in Japan
– Subanalysis of the J-RHYTHM Registry –


日本における心房細動患者のワーファリン利用とINRレベルを規定する因子に関するJ-RHYTHMレジストリーのサブ解析

・6324名のCHADS2スコア1点以上の非弁膜症性心房細動の人におけるワーファリンが使用されるうえでの規定因子につき検討
・6932名のワーファリン服用中患者では、INRの規定因子につき検討(70歳以上は目標INR1.6-2.6、70歳未満は2.0-3.0)

・永続性心房細動、心不全、脳卒中/TIA、CHADS2スコア高得点は、ワーフリン服用者で非服用者より多く認められた
・ワーファリン使用を規定する因子としては60歳以上、持続性または永続性、心不全、糖尿病、脳卒中/TIAであった
・抗血小板薬を使用していることはワーファリン使用の負の規定因子であった(抗血小板薬服用者は非服用者よりワーファリン使用が少ない)
・ワーファリン服用者の53%しか至適INRに達していなかった
・至適INR(対低レベルINR)の規定因子(多く見られる場合)は60歳以上、持続性、高血圧、脳卒中/TIAであった
・抗血小板薬使用は至適INR維持の負の規定因子だった

結論:今の日本では、ガイドラインに沿った抗凝固療法に対するアドヒアランスは限定的である

###CHADS2スコア1点以上の人でも88.8%にワーファリンが投与されているのは、専門医集団対象の登録研究ではあることを勘案してもかなり高投与率と思われます。
ただ細かく表を見ると、ワーファリンが使われていない人に55.5%に未だにアスピリンは使われていたり、CHADS2スコア2点以上でも300人以上の人はワーファリンなし(4点以上の人も52人いる!)だったりします。循環器専門医にあって、この人たちはどういう理由でそうなのか、ぜひ知りたいです。

驚くべきなのは至適INRの表において、ガイドライン推奨レベルよりINRが低人が全体の42%にも及んでいる点です。登録時のみのワンポイントデータではありますが、専門医にしてこの低達成率!原因は70歳以上がINRを1.6〜2.6であることは明らかです。低レベルINRの人の74%は74歳以下です。INRが2.6とか2.8になると、たとえ60歳代でもワーファリンを減らすことは、日常的に循環器専門医の間でも行われていることの反映だと思います。これはぜひアウトカムを知りたいところです。つまり70歳未満でも1.6-2.6のつもりでコントロールしている医療機関(あるいは医師)と、2.0−3.0のつもりでコントロールしているところの塞栓率の比較です。当院では全く根拠はありませんが、やはり2.8くらいだと70歳未満でもワーファリンは減量することが多いと思います。日本人は一律に1.6−2.6でもネットベネフィットは良好のような気もします。

最後に余計な一言。そろそろ研究呼称にJ-をつけるとか、論文名に"in Japan"とつけるのはおしまいにしたいなあ。まあこの論文は日本の低INRレベルの特殊性が言いたいのだからしょうがないですけど
by dobashinaika | 2011-08-04 23:35 | 抗凝固療法:リアルワールドデータ | Comments(0)

日本におけるワーファリン服用心房細動患者の血液凝固能管理状況:Circulation Journalより

Circulation Journal早期公開版より

Time in the Therapeutic Range During Warfarin Therapy in Japanese Patients With Non-Valvular Atrial Fibrillation
– A Multicenter Study of Its Status and Influential Factors –


日本の7つの医療施設における心房細動患者のワーファリン治療におけるTTRの現状についての検討

・ワーファリン治療を2年間以上継続している501人の非弁膜性心房細動を登録(平均年齢, 70±10 歳、男66%,平均CHADS2スコア 2.0±1.2点)
・INRは2008年日本のガイドラインに準拠

・TTRは64±25%(56~74%)
・TTR下限を下回るの場合が31±26%、上限を上回る場合が5±7%
・性別、抗血小板薬の有無で有意差なし
・70歳未満の方が70歳以上より低値(59±27% vs. 68±23%, P<0.0001)
・CHADS2スコア1点以下の方が2点以上より低値(59±27% vs. 68±23%, P<0.0001)
・ワーファリン2.0mg未満、2~4.9mg、5.0mg以上のTTRは各72±22%, 63±25%, 48±24%, P<0.001)
・年齢とワーファリン量はTTRの独立予測因子

結論:日本におけるTTRは一般的に高いが施設間で異なる。TTR外の時間帯はINRが目標値以下のことが多い。TTRが高齢者で保持されているのはガイドラインで低めに設定されているからであり、ワーファリン量が低めほど良好なのは医師の出血に対する不安のためである。

###日本の循環器医師のPT-INR遵守状況がわかる論文です。以前考察した彼ら(私も含めて)の心象風景を忠実に再現したデータだと思われます。大方の医師は70歳未満でも1.6-2.6で満足している状況が伺えます。1.6~2.6という設定が本当に妥当なのかどうか、TTR低値群(下限値よりINR低い)、高値群で比較したイベント発生率比較も知りたいところです。
by dobashinaika | 2011-07-17 19:12 | 抗凝固療法:リアルワールドデータ | Comments(0)

J-RHYTHM Registryにみる、抗血栓療法における日本の循環器専門医の心象風景

日本の循環器専門施設における心房細動患者の登録研究 J-RHYTHM Registryに対するEditorialです。

Atrial Fibrillation and Anticoagulation Therapy
– Different Race, Different Risk, and Different Management? –


要点のみ

・国際的にはINR2.0-3.0が推奨されているが、60%未満の達成率といわれている
・アジア人では、INR維持に必要なワーファリン投与量はより少なくてよいことが明らかになっている
・アジアではINR1.6-2.6がより適切との提案がある

・J-RHYTHM Registryでの興味深い所見
1)低リスク層(50%以上がCHAD2 0か1)が多いにもかかわらず、ワーファリンが87%に投与され、CHADS2 0~1の75%もワーファリンが処方されている・この層でのベネフィット―リスク比は低いかもしれない
2)INRが適切と考えられる患者の割合が低い(INR2-3で35.4%、1.6-2.6で66%)
3)日本のガイドラインで推奨されないにもかかわらず、アスピリンが25%以上に使用されている。冠動脈疾患が10%であることを考えると、抗凝固薬として使われていると思われる。このうちの75%はワーファリン服用の適応に合致する患者である

・このことを踏まえての日本人における抗血栓療法の改善策としては、アスピリンの代替として十分との報告もあるX,Xa阻害薬が考えられる
・ワーファリンの作用には、遺伝子多形が関与しており、その発現率には民族差があるといわれている
・この登録研究は日本の心房細動患者における抗凝固療法の現況を示し、この患者層に対する抗血栓療法の最適化の必要性を強調するものである。

###たしかに、エディターに言われてみると(言われるまでもなく?)この登録研究は、読めば読むほど日本の循環器専門医(私も一応含めた)の心象風景や診療風土が見えてきて、私など非常に面白かったです。なるべく出血を回避する、心房細動を見たらすぐワーファリンを出したくなる、でもアスピリンでお茶を濁している患者さんもまだいる、という空気ですね。専門医といえども、なかなかエビデンス通りには行動できないことが表れています。
by dobashinaika | 2011-06-01 19:58 | 抗凝固療法:リアルワールドデータ | Comments(1)

”リアルワールド”の心房細動患者における脳梗塞と出血率

Thrombosis and Haemostasis 5月26号より

Ischaemic stroke and bleeding rates in 'real-world' atrial fibrillation patients.

「抗凝固療法クリニック」で最適なモニター下に抗凝固療法を受けている、実際の生活をしている心房細動患者の塞栓/出血のイベント率を通常のクリニックでの抗血小板療法、無治療と比較検討したメタ解析

・1994年~2010年までの「リアルワールド」における抗凝固療法中の心房細動患者のイベント率を研究した論文をPubMedより抽出
・塞栓症を検討した136研究、出血を検討した86研究を選別した

・脳梗塞率(30研究)は無治療例(4.45/100人年,0.25~5.9)あるいは抗血小板療法(4.45/100人年,2.0~10)で、モニター下抗凝固療法(1.72/100人年)あるいは特にモニターをしない例(1.66/100人年,0~4.9)より有意に高かった。
・大出血率は(32研究)、抗血小板療法と抗凝固療法(モニターの有無にかかわらず)とで同様であった


結論:RCTと同様、リアルワールドの診療所での抗血小板療法または無治療下の心房細動患者における脳梗塞率は、抗凝固療法患者より高かった。抗血小板療法の出血率は抗凝固療法と同様だった。実地医家における抗凝固療法の普及が、アウトカムを改善した。

###"real-world" studyというのは観察研究などを指すと思われますが、無治療での脳梗塞率4.45%、抗凝固療法下で1.6〜1.7%という数字は、1980年代後半から出たワーファリンに関するRCTのデータとおおむね一致しています。抗血小板療法はリスクベネフィットで無治療よりも劣ることも示されています。
「心房細動の人は何も飲まない、またはアスピリンだと年間4.5人脳梗塞になり、ワーファリンを飲めばそれが1.5人に減る」(欧米では)と覚えておくと良いでしょう。
それにしてもreal worldという言葉は何となくかっこ良くて、最近よく使われますが、厳密に"real"かどうかは不明です。病院に来ていない人、そもそも観察研究(登録)さえ拒否した、または医療機関など見向きもしない人は含まれていないからです。そこの層こそたくさんいるはずですが。
by dobashinaika | 2011-06-01 00:12 | 抗凝固療法:リアルワールドデータ | Comments(0)

抗凝固療法の選択は、医療施設のタイプにより異なる(ドイツでの研究):Thrombosis and Haemostasisより

Thrombosis and Haemostasis 5月5日オンライン版より

Impact of the type of centre on management of AF patients: Surprising evidence for differences in antithrombotic therapy decisions

医師の卒後教育や労働環境、患者の特徴が心房細動患者の治療上の意思決定に及ぼす影響につき検討

・the German Atrial Fibrillation NETwork (AFNET)による登録研究
・ドイツの191医療施設、9577名の心房細動患者(高次医療施設39.6%、地域病院24.4%、循環器内科開業医27.6%、家庭医8.4%)

・新規発症患者は、地域病院でよく診療されている
・高次医療施設では若年者の発作性心房細動が多い
・高齢者や持続性心房細動は、(それ以外に比べて)外来で診療されることが多い
・ガイドラインの通り、若年者や非持続性はリズムコントロールを受けていることが多い
・医療施設のタイプがリズムコントロール(を選択するか否か)の意思決定に影響していた
・CHADS2スコアは各施設タイプで同様(1.6〜1.9)
・高次医療施設(68.8%)と循環器内科開業医(73.6%)では、地域病院(55.1%)や家庭医(52.0%, p=0.001)より適切な抗凝固療法が行われていた
・多変量解析では高次医療施設と循環器内科開業医は、(その他に比べて)1.60倍適切な抗凝固療法を行っていた(1.20-2.12, p=0.001)
・この傾向はCHADS2スコアおよびCHA2DS2-VAScスコアごとでも一定

結論:心房細動管理の意思決定は、医師の教育や臨床背景に影響を受けている。入院患者はリズム治療を受けていることが多い。適切な抗凝固療法は専門医施設でより多く行われている。

###日本で調査しても、同様の結果が得られるように思います。ただ、日本の場合大学病院や地域の拠点病院など高次医療施設でも,長期の持続性心房細動患者さんを診ていらっしゃる先生は多いかもしれません。
家庭医での適切な抗凝固療法は、今後若手の優秀な家庭医が育つことが予想される日本では、もっとパーセンテージが上がっていくことが期待されます。
by dobashinaika | 2011-05-12 20:05 | 抗凝固療法:リアルワールドデータ | Comments(0)

日本における心房細動患者の抗凝固療法の現況:J-RHYTHM Registryより

Circulation Journal 4月5日早期公開より

Present Status of Anticoagulation Treatment in Japanese Patients With Atrial Fibrillation.– A Report From the J-RHYTHM Registry –

背景:日本の心房細動患者管理においては、処方控えあるいはINRの不適切管理が依然として問題である

方法:2009年1月から7月まで、158医療施設から7937名(平均68.6歳)の心房細動患者を登録した(J-RHYTHM Registry)。75歳以上は34.2%

結果:
1)高血圧59.1%、冠動脈疾患10.1%、心筋症8.3%、弁膜症13.7%、人工弁3.1%
2)発作性37.1%、持続性14.4%、永続性48.5%
3)ワーファリン服用患者は87.3%。2.9±1.2mg/日
4)INR: 1.6~2.6が66.0%、2.0~3.0が35.4%
5)アスピリンは22.3%に処方されていた
6)CHADS2スコア:0が15.7%、1が34.0%、2以上が50.3%

結論:(日本のような)比較的脳塞栓が少ない心房細動患者層にもワーファリンが広く処方されていた。CHADS2スコア0か1の患者が半数を占めた。

###1昨年登録されたJ-RHYTHM Registryの結果です。ワーファリンが実に87.3%もの患者さんに処方されており、70歳以上には89.2%と平均を上回って処方されています。CHADS2が1以下の人が約半数を占めているなど、循環器の専門病院を主に対象とした登録研究の特徴かも知れません。そうした対象であってもINRが1.6未満の患者さんが25%以上を占めていることは興味深い点です。
GP対象の同様のレジストリーをダビガトラン発売前後で比較して実施したかったですね。
by dobashinaika | 2011-04-10 18:06 | 抗凝固療法:リアルワールドデータ | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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