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カテゴリ:抗凝固療法:抗血小板薬併用( 32 )

冠動脈インターベンション施行心房細動例に関するレビュー。図が大変見やすいです:JACC誌


JACCのレビューにPCI施行心房細動患者の抗血栓薬マネジメントに関するレビューが掲載されています。ひと目で分かる図が魅力的ですので,ご覧いただければ幸いです。

<Central Illustration>
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<ステント塞栓高リスク基準:ESCガイドラインより>
・適切な抗血小板薬投与下でのステント塞栓症の既往
・開存する最後の冠動脈へのステント
・特に糖尿病患者のびまん性複数血管病変
・CKD (CCr<60)
・3つ以上のステント留置
・分岐部に2つのステント留置
・ステント全長>60mm

<OAC+抗血小板薬が不適切な出血リスク基準>
・短い生命予後
・高出血リスクの進行癌
・予想されるアドヒアランス不良
・精神状態不安定
・末期腎不全
・超高齢
・大出血,出血性脳卒中の既往
・アルコール中毒
・貧血
・DATでの臨床上明らかな出血

ハイライトの部分と結論部分を訳します。

<ハイライト>
・心房細動患者では血栓塞栓症を予防が必要。一方PCI施行患者ではステント血栓症予防が必要
・いくつかのRCTでは,DAT with DOAC (抗血小板薬1剤+DOAC)がTAT with VKA(抗血小板薬2剤+ビタミンK阻害薬)に比べてより安全であることが示されている
・現状ではTATの期間をできるだけ短くする,または個々の血栓と出血リスクに基づいて予防すべきである
・AUGUSTUS試験の結果が今度のガイドラインにインパクトと整合性を与えるであろう

<結論>
・TATはできる限り短くすべきだが,いつどの患者でSAPT(抗血小板薬1剤+
OAC) を始めるかについて大西洋の両側で異なるパースペクティブが示されている。
・北米:TAT(院内のみ)→DAT(クロピドグレル6−12ヶ月:出血リスクに応じて) with OAC→OAC単独
・欧州:TAT(院内のみ or 1ヶ月 or 3-6ヶ月:血栓と出血リスクのバランスに応じて)
・AUGUSTUEとENTRUST-AF PCI試験の結果が,今後のガイドラインに影響を与え,TAT期間について北米と欧州の整合性を取ることに寄与するだろう
・多くの出血回避戦略が提案されている
・ダビガトラン,リバーロキサバン,アピキサバンに関する3つのRCTにおいて,安全性の点で DAT with DOAC > TAT with VKAは明らか。エドキサバンの試験も間もなくで期待される。
・DATは有効性とのトレードオフなしに出血リスクを明らかに減らすが,虚血イベントに対する優越性を示す試験はない
・患者レベルでのメタ解析が有用であろう

### 北米,欧州共通のコンセプトは,抗血小板薬はクロピドグレル,抗凝固薬はDOAC,TATはできるだけ短く,1年後以降はOAC単独,です。

異なるのはTATからDATへの移行時期で,出血と虚血リスクにより微妙に違っています。

プライマリ・ケアとしては,現在日本で試験が進行中ですが,1年後ずっとOAC単独にしてよいのかが気になります。

この図は何回も見返したいですね。

$$$ 今日のニャンコ
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by dobashinaika | 2019-07-10 06:48 | 抗凝固療法:抗血小板薬併用 | Comments(0)

アピキサバンに関する抗凝固薬・抗血小板薬併用のRCT(Augustus試験):NEJM誌


背景:冠動脈疾患を持つ心房細動患者への適切な抗血栓療法は未だ不明確

方法:
・国際的試験,2x2デザイン
・急性冠症候群(ACS)または待機的PCIを施行した心房細動患者
・アピキサバンvs. VKA(ビタミンK阻害薬)/アスピリンvs. プラセボ
のランダム化
・P2Y12阻害薬は共通
・主要エンドポイント:大出血または臨床上問題となる非大出血
・二次エンドポイント:死亡または入院および虚血性イベント

結果:
1)4614例,33カ国

2)2つのアウトカムにおいて2つのランダム化で交互作用なし

3)主要エンドポイント:
・アピキサバン群10.5% vs, VKA群14.7% (HR0.69; 95%CI 0.58 to 0.81; P<0.001,優越性,非劣性とも)
・アスピリン群16.1% vs. プラセボ群9.0% (HR 1.89; 95% CI, 1.59 to 2.24; P<0.001)
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4)二次エンドポイント
・死亡または入院:アピキサバン群でVKA群より有意に低下 (23.5% vs. 27.4%; HR 0.83; 95% CI, 0.74 to 0.93; P=0.002)
・虚血性イベントは同等
・アスピリン群とプラセボ群とは,いずれも有意差なし

結論:P2Y12阻害薬服用中のACSまたはPCI施行心房細動患者においては,アピキサバンあり,アスピリンなしのレジメンが,VKAあり,アスピリンあり,またはその両者に比べて出血が少なく,入院も減らした。虚血性イベントは変わらず。

Supported by Bristol-Myers Squibb and Pfizer.

### アピキサバンの抗凝固+抗血小板薬使用に関するRCT (Augustus試験)です。
試験デザインが変わっていて,アピxVKA,およびアスピリンxプラセボの2種類のRCTを同じ対象者で行っています。出血リスクについて「アピキサバンはVKAに非劣性」、「アスピリンはプラセボに劣性」という2つの独立した仮説を立てているわけです。
まずオープンラベルでアピキサバン(5mgx2)群あるいはVKA(INR2 ~3)群にわけられ、その後二重盲検でアスピリン群あるいはプラセボ群に、ランダムに割り付けられています。
両者にP2Y12阻害薬(90%以上がクロピドグレル)が入っており,アピキサバンは減量基準により2.5mgx2もあり.アスピリンは81mgです。追跡期間6ヶ月です。

このデザインだと,アピxVKA比較のときには両者にアスピリンかプラセボがランダム化されて(※当初「ランダム化されすに」と書いておりましたが,上記のように割付されているようです)入り込んでおり,アスピリンxプラセボ比較のときにもアピかVKAが入り込んでいますが,上記の4通りの組合わせの患者群はそれぞれ1100例強でほぼ同数です。

4群比較(統計的な整合性はわかりませんが)では主要アウトカムとしてはVKA+アスピリン>アピ+アスピリン>VKA+プラセボ>アピ+プラセボの順でした。

同様の試験はダビガトランのRE-DUAL PCI試験,リバーロキサバンのPIONEER AF-PCI試験がありますが,これらはVKAに不利な割付や,NOACが市販の用量外で設定されていたりで,本試験はNOAC vs VKAの公平性の点では一番適切と言えるかもしれません。

3剤併用は半年以内でもなるべく短期にしたい,というトレンドは確立されたと言えるかと思われます。VKAではTTR別のサブグループ解析なども待たれます。

しかしアピキサバンのRCTはAVERROESやARISTOTLE,そして今回のなど頭文字にApixabanのAのつく哲学者や古代の偉人が並びます。Augustusは世界史で習いましたが,パクス・ロマーナの立役者でラテン語で「尊厳ある者」を意味するんだそうです。次回はアダム・スミスかアルバート・アインシュタイン希望。

### 山形のお蕎麦,うまし
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by dobashinaika | 2019-03-21 19:23 | 抗凝固療法:抗血小板薬併用 | Comments(0)

抗凝固薬抗血小板併用例では,抗凝固薬単独に比べ大出血も脳卒中・塞栓症も多い:伏見AFレジストリより

Current Status, Time Trends and Outcomes of Combination Therapy With Oral Anticoagulant and Antiplatelet Drug in Patients With Atrial Fibrillation - The Fushimi AF Registry.Circ J. 2018 Nov 24;82(12):2983-2991


目的:抗凝固薬と抗血小板薬の併用療法の現状,変遷,アウトカムを明らかにする


方法:
P:伏見AFレジストリ登録患者2348人
E:抗血小板薬服用:521人(22%)
C;非服用:1875人(78%)
O:併用療法の割合,併用抗凝固薬,大出血,脳卒中/全身性塞栓症

結果:
1)併用群のほうが併存疾患が多い一方,動脈硬化疾患なしが30%

2)2011年から2017年の間,併用療法は26%→14%に減少

3)NOAC使用は増加

4)特に併用群においてオフラベル低用量が増加

5)大出血:併用群>非併用群(hazard ratio HR 1.42; 95% CI: 1.03–1.95)

6)脳卒中/全身性塞栓症:併用群>単独群 (HR, 1.48; 95% CI: 1.09–2.00)
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結論:日本においては,併用療法は減少しているが,NOAC使用率は増加している。併用群では大出血のみならず,脳卒中/全身性塞栓症も増加した。

### 伏見AFレジストリによる抗血小板薬併用療法の解析結果です。

併用群のほうが抗凝固薬単独群よりも,男性が多く高齢で糖尿病,冠動脈疾患等の合併症も有意に多かったとのことです。併用群の動脈硬化疾患は冠動脈疾患が42%,脳血管疾患が35%程度です。

また約30%で併用群にもかかわらず動脈硬化疾患がなかった一方,単独群でも27%は同疾患を有していました。

抗凝固薬はワルファリンが85.0%,抗血小板薬はアスピリンが82.3%,12.5%は複数使用でした。

特筆したいのは,年々NOAC使用群でオフラベル低用量が増えており,特に抗血小板薬併用群でその傾向が強い点です。併用するときNIOAC低用量にしたくなるのも人情ですが,本当にそれで良いのか,このスタディでもアウトカムに影響しなかったのかも興味あるところです。

また大出血のみならず脳卒中/全身性塞栓症においてさえも併用群のほうがイベントが多かったとのことですが,多変量解析によれば抗血小板薬追加ではなく,出血の場合は高齢,出血の既往,アルコール,脳卒中/全身性塞栓症の場合は高齢,strokeの既往が統計上有意なリスク因子となっていました。NOAC使用はイベント率には絡んでいなかったようです。

ESCガイドラインではPCI1年後は抗凝固薬単独が推奨されており,今回のデータを見るとますます併用はしたくない感を持ちますが,そこまで割り切って中止する施設はまだ少ないのが現状で,いいのかなあと思いながら使っているのに歯がゆさを覚えます。イベントには併用そのものより背景因子の関与が大とのことですので,HAS-BLED高スコア例では相当慎重に使うまたは単独にすることを考えるということですね。

診察室でいつも悩むところですので貴重な研究です。

$$$ 近所の春日神社。秋を惜しむ紅です。
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by dobashinaika | 2018-12-01 07:32 | 抗凝固療法:抗血小板薬併用 | Comments(0)

抗凝固薬抗血小板薬併用療法において,DOAC+DAPTはVKA+DAPTより大出血を有意に減少させた:JACC誌


疑問:心筋梗塞/PCI後の心房細動では,DOAC+抗血小板薬か,VKA(vitamin K antagonists )+抗血小板薬か?

方法:
・デンマーク国民登録,2011−2017年
・心筋梗塞後 and/or PCI後の心房細動
・抗凝固薬+抗血小板薬
・12ヶ月またはイベント発生まで追跡

結果:
1)全3222例
VKA+SAPT(single antiplatelet therapy):875例(27%)
DOAC+SAPT:595例(18%)
VKA+DAPT:1074例(33%)
DOAC+DAPT:678例(22%)

2)心筋梗塞リスク(3ヶ月後):DOAC+SAPTはVKA+SAPTより有意に減少。:絶対リスク−1.53% (95% CI: −3.08% to −0.11%)。大出血,虚血性脳卒中,全死亡に差はなし

3)大出血(3ヶ月):DOAC+DAPTはVKA+DAPTより有意に減少。:絶対リスク−1.96% (95% CI: −3.34% to −0.88%)。心筋梗塞,虚血性脳卒中,全死亡に差はなし
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結論:リアルワールドの心筋梗塞/PCI後心房細動患者では,DOAC+DAPTは大出血をVKA+DAPTより有意に減少させた。これはDOAC vs VKAの単独比較と同様の血栓塞栓予防効果である。

### 抗凝固薬抗血小板薬併用療法については,

・まずPIONEER-AF試験(リバーロキサバン)で低用量リバーロキサバン+DAPTがVKA+DAPTより出血が少ないことが報告され・
RE-DUAL PCI試験(ダビガトラン)でダビガトラン+SAPTがVKA+DAPT(1-3ヶ月でSAPT)より出血が少ないことが報告され,
・最近のシステマティックレビューでは,DOCA+抗血小板薬がVKA+抗血小板薬より,有効性,安全性とも優れている(大出血はこちらのレビューでは有意差なし)

というのが,論文世界での流れかと思われます。

前2者の試験はVKAがもともと不利な試験デザインですので,やや疑問に思っていましたが,リアルワールドデータでもDOAC優位というデータが出てきたという感じです。

DOAC+DAPTで出血が少ないのは,筆者らは2/3の症例でDOACが低用量だったことを挙げています。ESCのガイドラインで併用の場合DOACは低用量が進められていることからかもしれません。

ただし,個々のDOAC特に,上記の試験に加わっていないアピキサバンやエドキサバンの低用量のときどうなのかは不明な点が多く,もっと知りたいところです。

$$$ 近所のお寺にあった箴言。心耳は心の耳であり,人の呼びかけを聞きうる耳,しかしながら人の命に関わる耳かもしれません(特に左)。。。
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by dobashinaika | 2018-10-03 20:53 | 抗凝固療法:抗血小板薬併用 | Comments(0)

非ステロイド性抗炎症薬(NSAID)は抗凝固薬の有効性安全性を低下させる:JACC誌


疑問:ダビガトランを飲んでいる人において,非ステロイド性抗炎症薬 (NSAID)はアウトカムに影響を与えるのか?

方法:RE-LY試験のpost hoc解析

結果:
1)NSAID服用者2279人(18113人中)

2)大出血:NSAID群で有意に多い(ハザード比1.68; p < 0.0001)

3)消化管出血:NSAID群で有意に多い(ハザード比1.81; p < 0.0001)

4)脳卒中/全身性塞栓症:NSAID群で有意に多い(ハザード比1.50; p < 0.007)

5)NSAIDはワルファリンに比べての,ダビガトランの相対的有効性に影響を与えず

6)心筋梗塞:NSAID使用非使用で同じ

7)入院;NSAID群で有意に多い(ハザード比1.64; p < 0.0001)

結論:NSAIDは大出血,脳卒中/全身性塞栓症,入院のリスク上昇に関連した。ダビガトランのワルファリンに比べての有効性と安全性は不変だった。

ワルファリンでは,以前から抗凝固薬併用でイベント上昇は常識でした。

ダビガトランでもその弊害は同等とのことです。NSAIDは腎機能も低下させますので,腎排泄薬への悪影響も懸念されます。
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いずれにしてもなるべく併用しないように心がける必要があります。特に整形外科などに通院していて,知らないうちにNSAIDが処方されているケースを時に経験します。よく連携を取り合う必要があります。

$$$ 仙台へも火星大接近
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by dobashinaika | 2018-08-01 07:18 | 抗凝固療法:抗血小板薬併用 | Comments(0)

抗血小板薬と抗凝固薬を併用するときはNOACかワルファリンか?:システマティックレビュー:Circ誌


目的:アスピリン併用時の,NOACとワルファリンのアウトカム比較

方法:
・システマティックレビュー
・MEDLINE, EMBASE, and Cochrane CENTRAL Register
・NOAC with 抗血小板薬 vs. VKA with 抗血小板薬

結果;
1)21,722例,4RCT対象

2)脳卒中/全身性塞栓症:NOAC+抗血小板薬群優位(HR, 0.78; 95% CI, 0.67-0.91)
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3)心血管死;NOAC+抗血小板薬群優位(HR, 0.85; 95% CI, 0.76-0.93)

4)大出血:有意差なし(HR, 0.83; 95% CI, 0.69-1.01)
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5)頭蓋内出血: NOAC+抗血小板薬群で少ない(HR, 0.38; 95% CI, 0.26-0.56)

結論:NVAFに対する抗凝固薬ー抗血小板薬併用時,NOACのほうがVKAより安全かつ効果あり。

### こうしたメタ解析もあるという確認です。

基本的にはLancetの全体のメタ解析に抗血小板薬をくっつけても結果は同じでNOAC優位ということでしょうか。でも大出血全体は有意差なしということで,別にNOACと抗血小板薬の相性がワルファリンよりかなりいい,というわけではなさそうですね。

NOACとVKAのガチンコ対決はRE-DUSL試験PIONEER-AF試験があり,どちらもNOAC群で出血が優位に少なかったのですが,症例の割り付け方や用量がワルファリンが不利なようにデザインされていて,なんとも言えないように思います。

$$$ 今日のにゃんこ
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by dobashinaika | 2018-07-05 06:22 | 抗凝固療法:抗血小板薬併用 | Comments(0)

抗凝固薬+抗血小板薬併用療法の新しいガイドライン:2017ESC focused update


ESC(欧州心臓病学会)から冠動脈疾患に対する抗血小板薬2剤使用(DAPT)に関するガイドラインのフォーカスアップデートがでています。
そのなかに”Dual antiplatelet therapy for patients with indication for oral anticoagulation”抗凝固療法と抗血小板薬2剤併用の章があり,2016年の心房細動ガイドラインから多少表現その他が変わっていましたので,概観しました。

まず抗凝固薬+抗血小板薬において出血防止の戦略として以下が提案されています。
・梗塞,出血リスク(CHA2DS2-VAScスコア,HAS-BLEDスコア)を他の管理可能な修飾因子とともに評価
・トリプルテラピーの時期はできるだけ短く:トリプルの代わりにOAC+クロピドグレルを考慮
・ビタミンK阻害薬(VKA)の代わりにNOACを
・VKAのときはINRを低めにし,TTRは65〜70%以上に
・NOACのときは低用量を考慮
・クロピドグレルをP2Y12阻害薬として選択
・アスピリンは100mg/日以下を使用
・PPIをルーチン使用

次が推奨です。
・冠動脈ステント治療患者はステント施行周術期にアスピリンまたはクロピドグレル投与が勧められる(推奨クラスI,エビデンスレベルC)
・ステントの種類にかかわらずOAC+DAPT(アスピリン+クロピドグレル)を1ヶ月(IIa,B)
・ACSや解剖学的/手技的な条件で,梗塞リスクが出血リスクを上回る場合は1ヶ月以上6ヶ月までのトリプル(OAC+DAPT)(IIa,B)
・出血リスクが梗塞リスクを上回る場合は,OAC+クロピドグレル75mg(デュアル)を1ヶ月のトリプルの代わりに施行(IIa, A)
・OAC施行下での抗血小板薬中止は12ヶ月後に考慮(IIa, A)
・VKAのときはINRを低めにし,TTRは65〜70%以上に(IIa, B)
・NOACのときは低用量を考慮(IIa, C)
・リバーロキサバンのときは15mg/日を20mg/日の代わりに(IIb, B):注.日本とは用量が違う
・チカグレロルとプラスグレル使用は勧められない(III, C)

2016年ガイドラインは以下のようになっています。
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一方2017年アップデートは以下です。
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2016年版からの変更点は以下のように思われます。
・ACS,Electiveとはっきりわけずにひとつのシェーマでまとめた
・2016では出血リスクの高低で分けたが,2017では,梗塞高リスク,出血高リスクで分けた
・このためトリプルなしでいきなりデュアルの群ができた。

2017の方は,まず基本としては
トリプル1ヶ月→デュアル12ヶ月まで→OACのみ,が中心にあり
梗塞高リスクならトリプル6ヶ月→デュアル12ヶ月まで→OACのみ
出血高リスクならトリプルなしにデュアル12ヶ月→OACのみ
の3本立てと考えると良いと思います。

梗塞高リスクとは,表では
・適切な抗血小板療法下でもステント血栓症の既往
・最後に残った冠動脈枝に対するステント
・特に糖尿病患者でのびまん性多病変
・CKD(クレアチニンクリアランス60mL/min未満)
・少なくとも3本のステント
・少なくとも3病変の治療歴
・2つのステント留置がされているbifurcation
・全長60mm超
・慢性完全閉塞

OAC+抗血小板薬不適切患者
・短い生命予後
・活動性悪性腫瘍
・アドヒアランス不良
・Poorな精神状態
・末期腎不全
・超高齢
。大出血や出血性脳梗塞の既往
・慢性アルコール中毒
・貧血
・DAPTによる明らかな出血

その他「出血高リスク」は明確に定義されてはいませんが,本文ではHAS-BLEDスコア3点以上と記載されています。

日本でもトリプルをなるべく短く(1〜3ヶ月),その後はOAC+クロピドで行く流れになっているかと思います。その中で
1)トリプルをいつまでにするか?
2)アスピリン+OACにしているひとをクロピドに変えたほうが良いか?
3)1年経ったらOACだけに本当にできるのか
4)ステントから数年以上経っているひとはOACのにしてしまってよいのか
など,まだ疑問はつきません。今後このシェーマが,ひとつのマイルスト−ンになるようにも思います。

$$$ 北九州での講演会に参加しました。多くの参加者があり,特に現場での疑問を聴くことができて,大変有意義でした。大変ありがとうございました。
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by dobashinaika | 2017-09-04 22:49 | 抗凝固療法:抗血小板薬併用 | Comments(0)

ダビガトラン+抗血小板薬1剤のほうがワルファリン+DAPTより出血リスクが低い(RE-DUAL PCI試験):NEJM誌


疑問:ダビガトラン+抗血小板薬はPCI後の心房細動患者にとって安全かつ有効か?

方法;
・対象:PCI後の心房細動患者2725例を3群ランダム化
・Tripleテラピー群:ワルファリン+P2Y阻害薬(クロピドグレルまたはチカグレロル)+アスピリン,1〜3ヶ月
・Dualテラピー群:ダビガトラン(110mgor150mg,1日2回)+P2Y阻害薬(クロピドグレルまたはチカグレロル)
・米国以外の高齢者(80歳以上,日本は70歳以上)はダビガトラン110mgまたはトリプル群に割付
・主要エンドポイント:大出血または臨床的に意義のある小出血。平均追跡期間14ヶ月
・複合エンドポイント(非劣性);血栓塞栓(心筋梗塞,脳卒中/全身性塞栓症),死亡,予期せぬ血行再建

結果:
1)主要エンドポイント:110mgdual群 15.4%,トリプル群 26.9%(ハザード比 0.52; 95% CI, 0.42 to 0.63; P<0.001 for noninferiority; P<0.001 for superiority)

2)主要エンドポイント:150mgdual群 20.2%,トリプル群(米国外の高齢者除く) 25.7%(ハザード比 0.72; 95% CI, 0.58 to 0.88; P<0.001 for noninferiority)

3)複合エンドポイント:dualテラピー群合同 13.7%,トリプル群 13.4%(ハザード比 1.04; 95% CI, 0.84 to 1.29; P=0.005 for noninferiority)

4)重篤な合併症発症率に有意差なし
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結論:PCI施行心房細動患者においては,ダビガトラン+P2Y阻害薬(dualテラピー)のほうがワルファリン+DAPT(tripleテラピー)より出血リスクが低い。血栓塞栓症リスクは非劣性有意差なし。

Supported by Boehringer Ingelheim.

### 現在バルセロナで開催されているESC2017のLate-Breaking Sessionで,例によってNEJMの即日掲載です。RE-DUAL PCI試験と呼ぶようです。

まあこの割り付け方ですと,出血イベントはこうなりますね。ワルファリンはトリプル,ダビはデュアルですからこれで逆の結果だったら大変です。
しかもINRは2〜3。もうトリプルは危ないことはほぼ明らかなので日本のようにワルファリン1.6〜2.6の世界でワル+クロピド(アスピリンでもいい)vs.ダビ+クロピドでガチンコしてほしい気がします。そうした空気ができる前のスタディデザインかもしれません。

 知りたいのはワルファリンは抗血小板作用も持っていますので,血栓塞栓症がダビガトラン群で多くなるのではという懸念の払拭です。これは非劣性が証明されたので 有意差なしですので大丈夫そうですが,複合エンドポイントの詳細を見ますと,110mgダビ群でやや心筋梗塞が多いような数字が気になります(もちろん統計的は意味ない形ですが)。

もちろん。これだけNOACが普及しているなかでPCI後NOACが大丈夫そうだという大きな証左ですので,役立ちデータと思います。でもPIONEER−AFのときもそうだけど,ますます不憫なと言うか,もうないもののようになっているワルファリンですねー。

※ プロトコールをよく読みますと,血栓塞栓症だけの非劣性を証明しようとすると8520名の症例数が必要となるとされています。
このため,有効性の主要エンドポイントは,非劣性を言うために幾つかのアウトカムの複合となっています。血栓塞栓症としては,「有意差はなかった」としておくほうが正確かと思われます。訂正いたします。

$$$ 初秋の定禅寺通り
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by dobashinaika | 2017-08-28 23:20 | 抗凝固療法:抗血小板薬併用 | Comments(0)

心房細動患者では,ワルファリン単独の方がアスピリン単独や両者併用に比べ心筋梗塞,出血,脳梗塞いずれも少ない


目的:心房細動患者の初回心筋梗塞における抗血栓療法と脳梗塞や出血リスクを評価する

方法:
・冠動脈疾患の既往のない初回心房細動患者
・デンマーク国内登録。1997〜2012年
・抗血栓療法別に評価
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結果:
1)71,959人,中央値年齢75歳,女性47%

2)VKA単独52%,ASA単独(アセチルサルチル酸,主にアスピリン)35%,両者(dual)13%

3)心筋梗塞発症率3%

4)心筋梗塞発症率:VKA群に比べ
ASA群は有意に高率:incidence rate ratio [IRR]: 1.54; 95%CI: 1.40 to 1.68
Dual群は有意に高率:IRR: 1.22; 95% CI: 1.06 to 1.40

5)出血リスク:VKA群に比べ
Dual群は有意に高率:IRR: 1.93; 95% CI: 1.81 to 2.07

6)脳卒中発症率:VKA群に比べ
ASA群は有意に高率:IRR: 2.00; 95% CI: 1.88 to 2.12
Dual群は有意に高率:IRR: 1.30; 95% CI: 1.18 to 1.43

### 心房細動患者にとりあえず,ワルファリンを投与しておけばアスピリン単独や両者併用に比べ,心筋梗塞,出血,脳卒中全てが低リスクという結果でした。ワルファリンにも抗血小板作用があり,虚血性心疾患の予防効果を示すことは知られていますが,多数例でしかもアスピリンよりも一次予防に優れているというのは,以外かもしれません。これがNOACだとどうなるのか興味深いです(またワルファリン推しかと言われそうですが)。

$$$ またもネコシリーズ
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by dobashinaika | 2017-06-23 22:15 | 抗凝固療法:抗血小板薬併用 | Comments(0)

心房細動+冠動脈ステントにNOAC+DAPTは良いのか?:PIONEER-AF試験


Prevention of Bleeding in Patients with Atrial Fibrillation Undergoing PCI
NEJM November 14, 2016DOI: 10.1056/NEJMoa161159

疑問:NOAC+DAPTの有効性,安全性はどうか?

方法:
・冠動脈ステント治療を施行した非弁膜症性心房細動2124例
・以下の3群に無作為割付
      グループ1:低用量リバーロキサバン(15mg1日1回)+P2Y12阻害薬:12ヶ月間
      グループ2:超低用量リバーロキサバン(2.5mg1日2回)+DAPT1, 6, 12ヶ月間
      グループ3:ワーファリン+DAPT:1,6,12ヶ月間
・主要安全性評価項目:臨床的に明らかな出血(大出血+心筋梗塞時の血栓溶解療法に伴う小出血+医療上注意を必要とする出血)

結果:
1)臨床的に明らかな出血:リバーロキサバン群(2群とも)はワーファリン群より少ない:(16.8% in group 1, 18.0% in group 2, and 26.7% in group 3; hazard ratio for group 1 vs. group 3, 0.59; 95% confidence interval [CI], 0.47 to 0.76; P<0.001; hazard ratio for group 2 vs. group 3, 0.63; 95% CI, 0.50 to 0.80; P<0.001)
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2)心血管死,心筋梗塞,脳卒中は3群で有意差なし:6.5% in group 1, 5.6% in group 2, and 6.0% in group 3;

結論:ステント術施行後のNVAF患者においては低用量リバーロキサバン+P2Y12阻害薬(12ヶ月間)と超低用量リバーロキサバン+DAPT(1,6,12ヶ月間)は標準治療のワルファリン+DAPT(1,6,12ヶ月間)に比べて,臨床的に明らかな出血が有意に少なかった。3群は同様な有効性を示した(信頼区間が広く信頼性には乏しい)。

### 現在ニューオーリンズで開催中のAHA。そのLate Braking Clinical Trialに発表と同時にNEJMにも掲載されたNOAC+DAPTvsワルファリン+DAPTのガチンコ論文=PIONEER-AFです。

グループ2,3のDAPT継続期間は主治医の判断とのことですが,実際のDAPTの期間はグループ2,3とも12ヶ月が49%,6ヶ月が35%,1ヶ月が16%でした。

P2Y12阻害薬は93〜96%がクロピドグレルでプラスグレル,チカグレロルが数%です。平均年齢は70歳でROCKET AFなどよりやや若いです。

ステントはDESが2/3,BMSが1/3です。

出血の中身は,医療上注意を必要する出血が90%,大出血,小出血は極少数です。「医療上注意を必要する出血」とは論文によると何らかの薬物,外科的治療あるいは検査を必要とする出血とのことです。

WOEST試験との違いが気になりますが,WOESTはワルファリン+クロピドグレルVS. ワルファリン+DAPTで全例DAPT12ヶ月でした。WOESTではAFは69%でしたが,こちらは全例AF。
(WOEST試験のブログはこちら

それにしてもリバーロキサバンが出血少ないことはわかりましたが,何mgがよいのかの判断は戸惑います。米国では標準20mgのところ今回15mgとか5mg/日が使われており,日本では同様にスライドでして10mgでいいのか誰にもわかりません。NEJMからのコメントも同様なことが書いてありました。

リバーロキサバンはワルファリンと比べて大出血についてはROCKET AFで同等,J-ROCKET AFサブ解析では高齢者などで多かったと記憶していますが(サブ解析なのでスルーで良いと思われますが),なぜにDAPTと一緒だとこんなに少なくなるのか。おそらく用量設定が大きいように思われます。最近のリバーロキサバンのRWDを見ても従来用量では出血が他のNOACよりやや多めですし,欧米でも15mgでよかったのかも,日本はどうか?と疑問が湧いてきます。

ただステント後の抗凝固薬もNOACが主流になるだろうことは想像に難くないと思われます。

INRの機微を見ながらワーファリンを細かく変更する職人なんてもう絶滅危惧種なのでしょうかねえ。

$$$ 昨日の超スーパームーン+1
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by dobashinaika | 2016-11-16 19:04 | 抗凝固療法:抗血小板薬併用 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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