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カテゴリ:抗凝固療法:抜歯、内視鏡、手術( 35 )

手術時ワーファリン中止ヘパリン点滴の際の塞栓と出血を予測する因子

Thrombosis and Haemostasis 4月26日早期公開版より

The HAS-BLED score predicts bleedings during bridging of chronic oral anticoagulation. Results from the national multicentre BNK Online bRiDging REgistRy (BORDER).http://dx.doi.org/10.1160/TH11-12-0827

侵襲的手技時のブリッジングの際の塞栓、出血の頻度およびHAS-BLEDスコアで予測できるかどうかについてのドイツの観察研究

P:侵襲的手技を受ける抗凝固療法施行患者1000人:心臓カテーテル533人、ペースメーカー128人、外科手術194人、その他201人:2009〜2010年まで、ドイツの多施設登録

E/C:ブリッジング(経口抗凝固薬中止後点滴)なし6.1%、低分子ヘパリン93.7%、未分画ヘパリン0.2%
低分子ヘパリンの2.2%は予防投与量。72.7%は半量投与(体重適合)、18.8%が上限用量

O:血栓塞栓症、出血

T:30日追跡

結果;
1)血栓塞栓症;4人(網膜塞栓2,脳塞栓1,心筋梗塞後1)

2)大出血:1人、臨床的出血35人(3.5%)

3)出血による再入院;20人

4)出血予測因子:機械弁、HAS-BLEDスコア。HAS-BLEDスコアは3点以上で最も予測能大(ハザード比11.8、5.6〜24.9,p<0.0001)

5)CHADS2スコア2以下の527人に半量あるいは全量の低分子ヘパリン投与

6)人工弁患者の51%49人はガイドライン通りの投与量を受けていなかった

結論:
侵襲的手技時、抗凝固薬中止例の94%は低分子ヘパリンによるブリッジング治療が行われており、そのうち73%は半量投与だった。
ガイドライン遵守例は31%でしか認められず。心房細動患者の69%に必要のないブリッジングが施行されいている一方、人工弁患者の51%では必要なのに施行されていなかった。
HAS-BLEDスコア3点以上は出血イベントの高い予測能を示した。

### 手術等の侵襲的手技の時は、経口抗凝固薬を中止し、塞栓症が懸念される場合ヘパリン投与が推奨されています。ヨーロッパ(ESC)のガイドラインでは、機械弁でなく、CHADS2スコアが低い例ではヘパリンブリッジはしなくて良いと明確に書いてありますが、日本のガイドラインには書いておらずリスク層別化がなされていません。

本来は経口薬同様、ヘパリン投与時でも塞栓症予防>出血である例に施行されるべきですが、これまでその検討はなされていませんでした。その意味では登録研究とはいえ貴重な知見です。

CHADS2スコア2点以下でも脳梗塞既往例は中止し難いですので、現実的にはよくコントロールされた高血圧、心不全、糖尿病、75歳上のうち2つ以下であればヘパリンブリッジはしない方向、一方HAS-BLEDスコア3点以上ならヘパリン量は減じる方向で考える、というのがプラクティカルな気がします。まだ日本のガイドラインにもどこにも書いていないでのあくまで私見。

以前のブロクも参照にしてください。
http://dobashin.exblog.jp/14106313/
http://dobashin.exblog.jp/14573239/
by dobashinaika | 2012-05-04 23:44 | 抗凝固療法:抜歯、内視鏡、手術 | Comments(0)

消化性潰瘍既往例における心房細動抗凝固薬の安全性

American Journal of Cardiology 4月20日早期公開版

Bleeding Risk and Major Adverse Events in Patients With Previous Ulcer on Oral Anticoagulation Therapy
doi:10.1016/j.amjcard.2012.03.036


消化性潰瘍の既往心房細動患者における経口抗凝固薬の有用性と安全性の検討(韓国から)

P:経口抗凝固薬使用の非弁膜症性心房細動患者

E:消化性潰瘍の既往あり200名

C:既往なし230名

O:複合エンドポイント=心血管イベント+大出血

T:3.3年追跡

結果
1)心血管イベント;既往あり:既往なし=14%:29% (p<0.001)

2)大出血;既往あり:既往なし=23%:11%(p<0.001)

3)複合エンドポイント;有意差なし

4)内視鏡的に潰瘍が治癒したことを確認後に抗凝固薬を服用すると出血イベントは30%から14%に有意に減少(P=0.02)

5)既往あり群でTTR60%以上(INR2-3)の人は、既往なし群より複合エンドポイントまでの累積フリー時間が
有意に延長(P=0.01)

結論:消化性潰瘍の既往例は既往なしに比べ、複合エンドポイントにおいて有意な差はない。既往例ではINRを最適に保つことが複合エンドポイントの低下につながり、潰瘍の治癒の確認が出血の減少につながった。

### 韓国からの論文で今年1月アクセプトですので、おそらくワーファリンに関する検討かと思われます。
なぜ潰瘍既往例のほうが心血管イベントが少ないのか、食生活などが是正されるためなのか、不明です。

肝心の出血が、内視鏡での確認とINRの適正化でかなり減るというのは納得です。抗凝固薬服用で潰瘍既往こそ、消化管症状の正確な吸い上げや定期的な内視鏡でのフォローが大切と思いました。それからINRの厳格コントロールも。

やっぱり既往例のほうがINRが低めになっていたのか、PPIなどの投与状況、ピロリ菌除菌の効果など、けっこう興味あるポイントが多い研究と思います。
by dobashinaika | 2012-04-20 19:59 | 抗凝固療法:抜歯、内視鏡、手術 | Comments(0)

内視鏡生検時、抗血栓薬を中止しない場合の安全性ー循環器医と消化器医のツンデレ関係は回避できるか。

Journal of Gastroenterology 2月17日オンライン版より

Evaluation of safety of endoscopic biopsy without cessation of antithrombotic agents in Japan.

内視鏡検査時、抗血栓薬を中止せずに生検を施行した場合の安全性に関する検討

P:日本の一医療施設における、塞栓症高リスク(ステント後、弁置換後、血栓塞栓イベントまたは心不全後2週間以内)外来患者112例

E/C:2010年3月から2011年11月までに、抗血栓薬を中止せずに内視鏡による生検を施行

O:生検後2週間以内の大出血または生検による出血時間

結果:
1)101回の生検のうち、上部消化管内視鏡が48、下部が12

2)止血は、全例で検査中に確認されていた

3)2週間以内の出血症状はゼロ。(0/101; 95% CI 0-3.6%)

4)内視鏡時出血時間は平均2.2 ± 1.8 分(0.5-9分)

5)抗血栓薬単剤と複数とで有意差なし(2.4 ± 1.4 vs. 2.1 ± 2.1 分)

6)ワーファリン非服用と服用で有意差なし(2.3 ± 1.8 vs. 2.2 ± 1.8分)

結論:西洋で勧められている抗血栓薬を中止しないでの生検は、注意深く施行すれば、日本人にも受け入れ可能。

###現在日本のガイドライン(循環器学会)では生検時も大手術時に準じ、3〜5日の休薬とヘパリン点滴が推奨度IIa'とされています。これは日本消化器内視鏡学会の指針を受けてのものと思われます。一方米国では生検時、特にワーファリンの中止は勧められておらず中断せず行われています。

これに一石を投じる様な研究かと思われます。実際には、例えば生検の部位や数、深さなどにも依存するでしょうし、直前のINR測定も必要かと思われます。しかしながらそうした慎重さを持ってすれば、生検時全例ワーファリンを止めるといった、一律的対応は実は回避できるのかもしれません。

問題が残るとすれば、生検後の出血はおそらく内視鏡の力量にある程度依存するという点です。上手な内視鏡医であれば低リスク症例ならおそらくたいてい出血なく終えることができるのだろうと想像されます。ガイドラインは個々の医師のスキルの差は問わず、ボトムアップが基本思想ですので、一律休薬という発想が出てくるものと思います。

でも実は、以前から例えばHAS-BLEDスコアが低値で、生検も深く取らず、INRが術前1.6前後に低く抑えられていれば、出血リスクはかなり低いのではないかと密かに思っていたので、この論文はやっぱりなという感じです(消化器内科の先生から叱られるかもしれませんが)。

この内視鏡問題、生検必要な患者さんは、現在胃カメラを2回飲むことになるし、またヘパリン点滴入院の必要もある場合があるということで、実はワーファリンにまつわる現場でのお困り度ナンバーワンの問題だと個人的には思っています。

新規抗凝固薬は、この点に関しては一挙解決の期待がかかっており、実際直前まで服薬させ、当日朝休薬と言った方法が取られてきていると思います。早く新規抗凝固薬下でのガイドラインが出ることが望まれます。その際は循環器医と消化器医が一緒になって策定すべきだろうと思います。

新規抗凝固薬が循環器医と消化器医のツンデレ関係の改善(注)にひと役買うことを期待したいです。

(注)「循環器内科と消化器内科のツンデレな関係」はこの青木眞先生のブログにある、香坂俊先生のレトリックの引用です。このQ&Aも必見ですよ。
http://blog.goo.ne.jp/idconsult/e/1ffdddf845ecb176d178d0445947ba31

日米の違いについては、バイエル薬品のこのサイトに詳しいです。

また、消化器内視鏡学会の指針はこちらをご覧ください。
by dobashinaika | 2012-02-29 23:16 | 抗凝固療法:抜歯、内視鏡、手術 | Comments(0)

手術などでワーファリンを中断する時のヘパリン点滴の安全性と効果:REMEMBER研究より

Thrombosis and Haemostasis1月24日Epub ahead of printより

Bridging with the Low molecular weight heparin certoparin in patients requiring temporary discontinuation of oral anticoagulation - the non-interventional, retrospective REMEMBER study.


抗凝固薬中断時の低分子ヘパリン投与の有効性と安全性を検討したREMEMBER研究


・ドイツの病院、診療所対象。レトロスぺクティブな観察研究
・対象:手術、内視鏡、冠動脈インターベンションに際し、抗凝固療法中断時の橋渡しとして低分子ヘパリンを投与された259例

結果:
1)平均年齢70.4±11.5歳、体重81.9±16.2kg。女性40.9%

2)心房細動57.5%、手術55.6%

3)平均中断期間:施術前6.4±2.3日、施術後3.6±3.8日

4)Ceroparin(低分子ヘパリン):74.9%で最大用量の8000単位/日使用

5)Ceroparinはワーファリン中止3日後から開始し、このときの平均INRは1.7±0.4。Ceroparinの最終用量は施術前16.7±7.1時間に投与された

6)Ceroparinは施術12.2±7.7時間後に再開されINRが2.2±0.4になる7日後まで継続された

7)深部静脈血栓症:なし。肺塞栓:なし

8)7名(2.7%)で小出血、4名(1.5%)で大出血を認めた

結論:低分子ヘパリンは経口抗凝固薬の手術、内視鏡、冠インターベンション中断時の橋渡しとして安全かつ有効であることが示唆された。現在のドイツでの使用法の正しさをさらに裏付けるものである。

###日本循環器学会ガイドラインでは大手術時の抗凝固療法について「入院を原則とし、術前3~5日までにワルファリンを中止し、APTTを正常対照値の1.5-2.5倍に延長するようにヘパリンを投与する。術前4-6時間前にヘパリンを中止または硫酸プロタミン中和を行い、術直前にAPTTを確認。術後速やかにヘパリン、ワルファリンを再開し、INRが治療域に入ったらヘパリンを中止する。」となっています。

いわゆる“bridging therapy(橋渡し治療)”と呼ばれるものですが、今後ますます増える抗凝固療法患者においては、手術、内視鏡、PCIを受ける機会はますます増加すると思われ、特に単なる生検や内視鏡治療などでさえ、術前早めに入院してヘパリンを点滴しなければならないか否かはその病院の診療体制にもかかわる大きな問題かと思われます。

これに関する無作為比較試験はなされておらず、経験的に行われているというのが実情かと思われます。この論文も介入試験ではないため、ヘパリンをやらないとどうなるか、までは不明です。

ただし、ワーファリン中断時約0.4-1.0%に塞栓症があるとされており、本研究ではゼロですので、一定の効果はあると考えられます。ただ4例の大出血が気になる点ではあります。

半減期の短い新規の抗凝固薬はこの点に関して大きなアドバンテージはあると思われます。その細かな中断の方法等は今後コンセンサスを得ていく必要はあると思いますが。

以前のブログもご参考下さい。
http://dobashin.exblog.jp/14106313/
by dobashinaika | 2012-02-01 18:04 | 抗凝固療法:抜歯、内視鏡、手術 | Comments(0)

手術時ワーファリン中止、ヘパリン点滴による出血リスクと予測因子:J Thromb Haemostより

J Thromb Haemost 11月28日オンライン版より

Predictors of Major Bleeding in Peri-Procedural Anticoagulation Management

内視鏡検査、手術などでワーファリンを一時中断した患者における周術期出血の発生率と予測因子を検討した研究

対象;1997~2007年まで、メイヨークリニックのThrombophilia Centerにおいて、周術期抗凝固薬管理を行った2182人

結果:
1)静脈血栓症38%、心房細動30%、人工弁27%
2)1496人、69%でワーファリン中断後の”bridging therapy(低分子ヘパリン静注)”施行
3)術後3ヶ月間の大出血率:2.1%。全出血率5.1%
4)大出血はbridging therapy施行患者で有意に多い(3% vs. 1%; p=0.017)
5)大出血の予測因子(HR,95%CI)として、人工弁(HR2.2,1.1-4.3)、活動性がん(1.8,1.0-3.1)、出血の既往 (2.6,1.5-4.5)。術後24時間以内のヘパリン再開 (1.9, 1.1-3.4)

結論:周術期の出血を予測する因子は基本的には患者-特異的であった。早期のヘパリン再開は、術者ごとではあるが、回避を考えるべきである。

###う~~ん、肝心の塞栓率がアブストラクトでは分かりません。出血に見合う塞栓率減少があれば有効といえるわけですが、どうなんでしょうか?全文入手かけてみます。

とりあえず、心房細動で出血の既往がなく、がんがなく、早期にヘパリンを再開しなければ大丈夫そうですが。。
by dobashinaika | 2011-12-02 18:56 | 抗凝固療法:抜歯、内視鏡、手術 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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