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カテゴリ:抗凝固療法:抜歯、内視鏡、手術( 35 )

内視鏡専門医と循環器内科の討論で浮かび上がったこと(2)お互いのホンネ

「内視鏡時における対応について〜診療科間のディスカッションも含めて〜」報告2弾です。

質疑応答と及びその後の情報交換会でも活発なディスカッションが行われました。そのなかで、私が印象に残った点として、両者のお互いの本音として次の2点が明らかになりました。

【循環器内科医からの疑問、注文】
・ESD,EMRなどの高危険度手技でワルファリンと休薬した場合、ヘパリン休止、ワルファリン再開のとき、INR回復までかなり時間がかかる場合がある。これは危険。
このときの管理を消化器内科医がやるのはたいへんである
・ 維持量そのまま開始してはINRの上昇が遅れるので、工夫が必要
・ ヘパリンとのオーバーラップ期間は症例によりその都度考慮すべき
・ 総合病院であれば循環器内科医にコンサルトし管理をおまかせすべきだ
・ 未だに抜歯時休薬使用とする歯科医もいる

こうした意見に対しては、可能であれば術前からプラザキサやイグザレルトに変えてしまい、ヘパリンブリッジの期間を1日くらいと最小にし、ヘパリン後速やかにNOACを投与することが、簡便が対策であるとの意見も多かったようです.

【内視鏡を施行している開業医のホンネ】
・ 止血法が今ひとつ不安な場合がある.
・ 病院時代は生検後の止血は問題ないと思っていたが、やはり開業してソロプラクティスだと、バックアップが無いため、生検は躊躇することがある
・ 実際には総合病院に紹介することも多い

【内視鏡医から循環器医、プライマリケア医への疑問、注文】
・ 紹介していただく先生の中には、生検など絶対だめという先生もいる
・ 新しいガイドラインで休薬無く生検可ということをよく知らない紹介医もまだ多い

###確かにワルファリン休薬後の再開は、消化器内科医に任せるのは負担が大きいかもしれません。またソロプラクティスになると、それまで病院勤務医時代、苦もなくできていたことが、突然怖くなるということの気持ちはよくわかります。

まあ、とにかくお互いのホンネを知ることができた非常に有意義な会でしたねー。今後ともどんどんこんな風にコラボすべきですねー。
by dobashinaika | 2013-03-09 00:19 | 抗凝固療法:抜歯、内視鏡、手術 | Comments(0)

抗血栓薬の内視鏡ガイドラインに関する内視鏡専門医と循環器内科の討論で浮かび上がったこと(1)

本日は、「内視鏡時における対応について〜診療科間のディスカッションも含めて〜」と題して、仙台市内の内視鏡専門医とプライマリケア、循環器内科にそれぞれの立場から新しい消化器内視鏡学会の立場からディスカッションをいたしました。

内視鏡専門医は、東北大学消化器内科講師の飯島克則先生です。(飯島先生は高校の後輩だったことが判明しました)。プライマリケア,循環器内科代表は私です。座長は長野内科胃腸科の長野正裕先生です。

飯島先生から従来のガイドラインの問題点とガイドライン改訂のポイント,および現在の東北大学の内視鏡生検の現況について解説がありました。以下ポイントを箇条書きいたします。

【従来のガイドライン】
➢ワルファリンを3〜5日休薬するという根拠は健常人の皮膚を切開し(生検と同じような状況と考えて)、出血時間がワルファリン非投与時と同じレベルになるのが3〜5日だったことに基づく。すなわち健常人体症の擬似的な実験結果によるのみである。(Komatsu et al. J Gasteroenterol 2005)
➢心血管疾患患者にアスピリン服用群と8週間中止群とで内視鏡検査をした場合、出血率はアスピリンが高かったが、死亡率は中止群で高かったとのデータ有り。(これ倫理的に問題だなあ:Sung et al. Ann Intern Med 2010; 152: 1-9)
➢旧ガイドライン遵守状況を調べた結果では、大変ばらつき多い。アスピリン止めない、7日間止める。翌日から再開。3日後から再開など様々。(OnoS et al. J Gastroenterol Hepatol 2011)

【東北大学の生検時の対応】
➢生検時は処方医にコンサルト
➢単剤ならそのまま生検可能。PTINRと後出血を十分確認
➢2剤以上ならアスピリン+ワルファリンならそのまま非休薬またはヘパリン置換

【アウトカム】
➢ガイドライン前は休薬なし13%、休薬有り76%。ガイドライン後は休薬なし73%、休薬有り26%
➢ガイドライン前:入院が必要な出血0%、ガイドライン後0.6%(ただし4例中3例は抗血栓薬なし)
➢出血はU領域(胃体上部)が多い

【東北大学消化器内科の基本方針】
➢必ず当日コアグチェックでINR確認
➢PPIを数日間投与;PH低いほど血小板凝集能は落ちるので
➢小鉗子を使う

次に循環器医の立場を代表して私から以下のことをダベリました。

【リスク概論】
・ 抗血栓療法とは何か?抗血栓療法は“リスクマネジメントである!“
・ 抗血栓薬下の内視鏡におけるリスクマネジメントとは塞栓症リスクと出血リスクの“リスクバランスをいかに考えるか”である
・ リスク=インパクトx確率である
・ 内視鏡医は塞栓症のリスクをインパクトを、循環器医は出血のリスクとインパクトを知る必要がある
・ 塞栓症のインパクトは「ノックアウト型脳梗塞」。1年生存率50%と悲惨
・ またステント血栓症の予後も悲惨
・ 塞栓症の確率は、ワルファリン1週間休薬で1%
・ ステント血栓症の確率は2剤休薬で1〜2%(1年半までは増加)
・ 生検による出血が増加したというエビデンスは無い
・ 生検による出血のインパクトとして、生命予後に影響を及ぼすことは考えにくい
・ どう考えても(塞栓症リスク)>(出血リスク)である

【これまでガイドラインの問題点】
➢入院ペバリンブリッジは煩雑
➢ヘパリンブリッジ無く休薬することがよく行われたと思われるが、これは不合理なnon protect period、つまり無用な塞栓症を増やすことになる

【新しいガイドラインへの疑問】
➢ワーファリン+アスピリン服用者の場合、ヘパリンブリッジは必要か?
➢DESで2剤併用している場合、ESD,EMRなどを1年くらい延期できるのか
➢全例一律に生検は内服継続(単剤)して本当にいいの?
➢全施設でガイドライン通りにしているのか?
➢非内視鏡専門医ながら内視鏡は行っている開業医などはどうしているのか
➢INR測定はどのようにしているのか

### 非常に実りのある会でした。内視鏡医と循環器医がお互いどのような「つもり」で診療を行っているのかがよくわかしました。

・ コアグチェックが重宝
・ PPIを使う
・ 小鉗子を使う


などなど、消化器内科医の日々の工夫がわかり大変有意義でした。
その後のディスカッションが、また大変有意義だったので、その点を2回に分けて書きます。
by dobashinaika | 2013-03-08 23:57 | 抗凝固療法:抜歯、内視鏡、手術 | Comments(0)

抗血栓薬─止める勇気? 止めない覚悟!:雑誌「消化器内視鏡」1月号特集

医学雑誌「消化器内視鏡」の1月号で「抗血栓薬─止める勇気? 止めない覚悟!」と題して、内視鏡検査時の抗血栓薬について特集が掲載されています。

ガイドラインの解説から、内視鏡施行時の注意点、循環器医師の本音、脳血管系医師の本音などまで、この分野の話題が万遍なく網羅されており、新ガイドライン発表後としては、最も勉強になる出版物だと思われます。

手前味噌で恐縮ですが、わたしも1編駄文を寄せさせて頂きました。
もし機会がありましたら、ご笑覧いただければ幸いです。

http://www.tokyo-igakusha.co.jp/f/b/show/b01/533/zc01/2.html
by dobashinaika | 2013-02-02 19:09 | 抗凝固療法:抜歯、内視鏡、手術 | Comments(0)

「ワルファリン単剤なら休薬なく生検してもよい」の意味:日経メディカルオンライン連載より

日経メディカルオンラインで連載させていただいております、”プライマリケア医のための心房細動入門」。本日、第9回を更新いたしました。

今回のテーマは”抗血栓薬休薬の最新ガイドラインを読み解く 「ワルファリン単剤なら休薬なく生検してもよい」の意味”です。
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/series/odakura/201301/528619.html

昨年7月に発表された「抗血栓薬服用者に対する消化器内視鏡診療ガイドライン」の読み方について愚考しております。

ワルファリンを処方しながらも内視鏡をお願いする側(プライマリケア医あるいは循環器内科医)とお願いされ,実際にカメラを施行する側(消化器内科医)との間には、「リスク認知」の大きなずれがあります。

その源泉は、われわれは目の前に生じるリスク、あるいは自分が手を施したことにより起こるリスクを過大評価するという人間特有の癖です。

目の前に生じるリスクあるいは自分が手を施したことによるリスクとは、PC医、循内医にとっては、薬をやめることによる大塞栓であり、消化器内科医にとってはワルファリンを飲んだままで生検した後の出血です。
こうしたことは、言い換えれば当事者性の違いといってもよいかもしれません。ワルファリン錠数をちまちま変更しながら、血管が詰まることからの回避をひたすら腐心する循環器内科医。かれらにとっては内視鏡ごとき(消化器の先生済みません!)でだい塞栓を起こされてはたまったもんではありません。
一方内視鏡を実際やる身にとって、ワルファリンにアスピリン(時にクロピドグレルまで)まで足されて、がっぽり大きな潰瘍から露出血管が見え、血液が噴出している。そんな状況で止血に悪戦苦闘する労苦が循環器内科医にわかるのかと言いたくなる。
このようなお互いの持つ当事者性は、おそらく永久に心底わかり合えないのではないかとも思えてきます。

こうしたリスク認知のずれ,ひいては当事者性の絶望的とも思える解離が、これまで両者の間のツンデレ関係(by香坂俊先生)を生ぜしめていました。(本音はツンだが、表面上デレ)

このずれをすりあわせるには、やめるリスク、やめないリスクをクリニカルエビデンズのレベルで十分吟味することが不可欠です。
ですが、現時点でこの件に関するエビデンスは必ずしも十分なものではありません。またたとえ十分であったとしても、エビデンスだけ理性でわかっていても心底わかり合えません。

そうした場合重要となるのは、お互いのexpertize(専門性)を十分知ることではないかと思われます。特にPC医、循内医は、消化器内科医の生検をする上での注意点、スキルやマンパワーがどのくらい影響するのか、紹介する上でどういった点を注意すれば良いのか、等の点に留意する必要があります。
一方消化器内科医は、抗血栓薬がどれほど重要で、塞栓症がどの程度重篤であるのか、抗凝固薬の管理や選択の大変さなどもわかっていることが求められます。
そうしたことで、お互いのリスク認知が何に重きが置かれているのか、つまりお互いのリスク認知の癖をおもんぱかることができるかも知れません。

そして、なにより、そうしたリスク認知の擦り合わせが、不必要な塞栓症、出血、複数回の検査を減らすこと=患者の利益を基準に考えられねばなりません。

クリニカルエビデンス、専門性さらにはお互いのリスク認知の中身、そして患者の利益(これいわゆるEBMの3要素)これらを考え合わせてコラボして行くための格好のツールが今回のガイドラインではないかと思います。

と、きれいにまとめてしまいそうですが、根本的には当事者性の理解は、不可能かもしれません。しかし、患者の利益を少しでも高めると言う共通基盤の元では、不可避なことでもあるのです。

関連ブログはこちら
http://dobashin.exblog.jp/15952230/
http://dobashin.exblog.jp/15915806
http://dobashin.exblog.jp/15476080/
by dobashinaika | 2013-01-29 22:24 | 抗凝固療法:抜歯、内視鏡、手術 | Comments(0)

前立腺生検(10箇所以下)はワーファリンやアスピリンを中止せずに施行できるかもしれない

Clinical radiology 9月10日オンライン版より

Should warfarin or aspirin be stopped prior to prostate biopsy? An analysis of bleeding complications related to increasing sample number regimes
DOI: 10.1016/j.crad.2012.08.005


ワーファリンあるいは低用量アスピリン服用下の経直腸的超音波ガイド前立腺生検(TRUS)施行時、サンプル数と出血との関係に関する検討

P:前立腺がんを疑いTRUSを施行した連続930例

E/C:生検サンプル数8箇所、9箇所、10箇所および抗血栓薬使用

O:生検10日後のアンケート

結果:
1)902人回答。生検8箇所64.2%、9箇所5.2%、10箇所30.6%

2)ワーファリン服用68人(平均INR2.5)。アスピリン216人、両者服用1人、服用なし617人

3)血尿:ワーファリン服用者の27.9%、アスピリン服用者の33.8%、被覆用者の37%

4)直腸出血:ワーファリン13.2%、アスピリン11.5%

5)血精液:ワーファリン7.4%、アスピリン12%、非服用者13.8%

6)サンプル数少ないほど、出血少ない

7)ワーファリン使用と小出血は関係なし

8)アスピリンしようと小出血は明らかな関係あり

9)大出血なし

結論:前立腺生検ではサンプル数が増えるほど出血も増加するがいずれも小出血。アスピリン使用では小出血は増加するが、ワーファリン使用では関係なし。この研究から10箇所までの生検は安全であり、ワーファリンや低用量アスピリンの中止の必要はない。

### 地味ながら大切な論文です。抜歯や内視鏡の時のワーファリン中止はよく問題となりますが、実は近年、健診や前立腺肥大の方の増加等からPSA測定の機械及び前立腺生検の機会は、以前よりかなり増加しており、泌尿器科医からコンサルトを受けることが増えています。

これまでは直腸出血などへの懸念から、手術時と同じような対処をお願いしていましたが、この論文を読むとそうしたことはいらない様です。

泌尿器科クラスターにぜひこの論文の妥当性を問い合わせてみたいところです。
by dobashinaika | 2012-09-14 18:46 | 抗凝固療法:抜歯、内視鏡、手術 | Comments(0)

ワーファリン服用者への手術時におけるヘパリン投与に関するメタ解析

Circulation 8月21日オンライン版より

Periprocedural Heparin Bridging in Patients Receiving Vitamin K Antagonists: Systematic Review and Meta-Analysis of Bleeding and Thromboembolic Rates
doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.105221


ビタミンK拮抗薬(VKA)服用者の手術時ヘパリンブリッジに関するシステマティックレビュー&メタ解析

P:待機的手技のためにヘパリンブリッジを施行した患者を含む臨床試験に参加したVKA服用者。2人の調査者により2001年〜2010年のMEDLINE,EMBASE,Cochrane databaseを検索した。

E:ヘパリンブリッジ施行例

C:非施行例

O:塞栓血栓症、出血

結果:
1)1RCTを含む34トライアルを検索

2)塞栓血栓症:ヘパリン群73/7118 (0.9%) vs. 非ヘパリン群 32/5160 (0.6%)

3)8試験で血栓症塞栓症に有意差なし(オッズ比0.80)

4)出血:全出血は13試験でヘパリン群にリスク増大(オッズ比5.40)。大出血は5試験で増大(オッズ比3.60)

5)低分子ヘパリン量フルドーズと中間量では、塞栓症に有意差なしだが、出血はフルドーズで多い(オッズ比2.28)

6)低塞栓リスクでVKA非服用者が対照としてよく用いられた。異質性において試験の質は低かった。

結論:VKA服用者のヘパリンブリッジは全出血または大出血のリスクを増加させた。一方血栓塞栓症リスクは非ヘパリンブリッジ群と有意差がなかった。RCTが必要。

### 今回のメタ解析でもわかるように、現時点ではヘパリンブリッジのベネフィットがリスクを上回るとする確たるエビデンスはない、というのがEBM的状況であると言えるかもしれません。

ちなみに最近こうした外科手技時の抗凝固薬の処遇に関するペーパーが続いています。
ドイツの観察研究では塞栓症リスク、出血リスクとも少ない
http://dobashin.exblog.jp/14573239/

RE-LYのサブ解析に対するEditorialではヘパリンブリッジの総説の形になっており、塞栓予防は短期には効果が期待できるが、症例により出血が懸念され、またエビデンスに乏しいとしております。
http://dobashin.exblog.jp/15830028/

そして日本の消化器内視鏡ガイドラインです。
http://dobashin.exblog.jp/15952230/

新規抗凝固薬の登場、そして生検でのブリッジ不要となるとヘパリンブリッジの必要な場面は、大手術の時にのみに今後限られてくるかもしれません。いずれにせよこの問題も過渡期のまっただ中ですので、各分野で治験を持ち寄って経験知を蓄積したいものです。
by dobashinaika | 2012-08-23 20:08 | 抗凝固療法:抜歯、内視鏡、手術 | Comments(0)

新しい抗血栓薬服用者に対する消化器内視鏡診療ガイドラインを考える

抗血栓薬服用者に対する消化器内視鏡診療ガイドラインを入手しました。

学会員しかアクセスできず、ここに全文アップすると叱られそうなので(笑)、個人的に重要とおもわれるポイントをコメントを付けて書き写します。

◎ 総論的ポイント
1)多学会合同、共通のガイドラインである
日本消化器内視鏡学会,日本循環器学会,日本神経学会,日本脳卒中学会,日本血栓止血学会,日本糖尿病学会合同作成

2)コンセンサス重視である
Delphi法による合意形成度の表示あり。ほとんどのステートメントがエビデンスレベルV,VI。推奨度はC1以下

◎ 各論的ポイント
1)内視鏡手技の出血危険度分類と休薬よる血栓塞栓症の高発症群を明確にした。
→手技のリスクと症例それぞれのリスクの2軸で層別化した。

【出血危険度による消化器内視鏡の分類】
1. 通常消化器内視鏡
   上部消化管内視鏡(経鼻内視鏡を含む)
   下部消化管内視鏡
   超音波内視鏡
   カプセル内視鏡
   内視鏡的逆行性膵胆管造影

2. 内視鏡的粘膜生検(超音波内視鏡下穿刺吸引術を除く)

3. 出血低危険度の消化器内視鏡
   バルーン内視鏡
   マーキング(クリップ、高周波、点墨、など)
   消化管、膵管、胆管ステント留置法 (事前の切開手技を伴わない)
   内視鏡的乳頭バルーン拡張術

【休薬による血栓塞栓症の高発症群】
抗血小板薬関連
    冠動脈ステント留置後2ヵ月
    冠動脈薬剤溶出性ステント留置後12ヵ月
    脳血行再建術(頸動脈内膜剥離術、ステント留置)後2ヵ月
    主幹動脈に50%以上の狭窄を伴う脳梗塞または一過性脳虚血発作
    最近発症した虚血性脳卒中または一過性脳虚血発作
    閉塞性動脈硬化症でFontaine3度(安静時疼痛)以上
    頸動脈超音波検査、頭頚部磁気共鳴血管画像で休薬の危険が高いと判断
    される所見を有する場合

抗凝固薬関連※
    心原性脳塞栓症の既往
    弁膜症を合併する心房細動
    弁膜症を合併していないが脳卒中高リスクの心房細動
    僧帽弁の機械弁置換術後
    機械弁置換術後の血栓塞栓症の既往
    人工弁設置
    抗リン脂質抗体症候群
    深部静脈血栓症・肺塞栓症
※ワルファリン等抗凝固薬療法中の休薬に伴う血栓・塞栓症のリスクは様々であるが、一度発症すると重篤であることが多いことから、抗凝固薬療法中の症例は全例、高危険群として対応することが望ましい


2)画期的なステートメント3
内視鏡的粘膜生検は、アスピリン、アスピリン以外の抗血小板薬、抗凝固薬のいずれか1剤を服用している場合には休薬なく施行してもよい。ワルファリンの場合は、PT-INRが通常の治療域であることを確認して生検する。2剤以上を服用している場合には症例に応じて慎重に対応する。生検では、抗血栓薬服薬の有無にかかわらず一定の頻度で出血を合併する。生検を行った場合には、止血を確認して内視鏡を抜去する。止血が得られない場合には、止血処理を行う。
Delphi法による評価;中央値:8、最低値:7、最高値:9
Evidence level Ⅴ、推奨度 C1

3)画期的なステートメント5
出血高危険度の消化器内視鏡において、血栓塞栓症の発症リスクが高いアスピリン単独服用者では休薬なく施行してもよい。血栓塞栓症の発症リスクが低い場合は3~5日間の休薬を考慮する。
Delphi法による評価;中央値:8、最低値:7、最高値:9
Evidence level Ⅳb、推奨度 C1

◎ 予想される現場の変化
1)患者さんにとって
・これまで生検が必要な場合、2回内視鏡を受けていたのが1回ですむ→これまでは施設によってはヘパリン置換せず休薬または入院の上ヘパリン置換の2通りがあったが、前者は危険、後者は煩雑であった。このジレンマを一挙に解決しうる

2)消化器医にとって
・止血の確認が求められる→内視鏡医の質の担保が求められる
・ 出血高危険度手技ではワーファリンからヘパリン置換が明記されたので、順守する必要がある

3)循環器医にとって
・手技前にPT-INR確認が必要になる
・ 内視鏡医により対応が違うことが予想され混乱する

### ごくおおざぱながら、本ガイドラインの雑感を書いてみました。前のブログに書いたように、これまでのような「循環器医は塞栓症を恐れ、消化器医は出血を恐れる」、そうしたリスク認知のスレ違いが解消され、共通基盤が醸成され、循環器医−消化器医のツンデレ関係が解消されることが期待されます。

エビレベル、推奨レベルとも高くないだけに、今後このガイドラインが広く普及した後には、出血、塞栓についてアウトカムがどう変化したのか(変化はわからなくてもガイドライン発表後の出血、塞栓の頻度など)など検証したいものです。

最後に、、、しつこいようですが、多分野に渡る重要なガイドラインですので、なんびともフリーでアクセス出来るようにしてほしいものです。もちろん患者さんも。
by dobashinaika | 2012-08-11 23:10 | 抗凝固療法:抜歯、内視鏡、手術 | Comments(1)

抗血栓薬服用者に対する消化器内視鏡診療ガイドライン発表

新しい抗血栓薬服用者に対する消化器内視鏡診療ガイドラインが7月26日公開の日本消化器内視鏡学会雑誌の52巻第7号に発表されているようです。
https://www.jstage.jst.go.jp/browse/gee/-char/ja

日本消化器内視鏡学会,日本循環器学会,日本神経学会,日本脳卒中学会,日本血栓止血学会,日本糖尿病学会合同での作成のようです。

「ようです」と表現したのは、学会員しか閲覧できないようにアクセスに制限がかかっているからです。

これだけいろいろな業種にまたがる大切な指針ですので、万人がフリーアクセスできるようにしてほしいものです。

一応以前のブログ及びネットで入手できる私案段階のPDFを貼っておきます。
http://dobashin.exblog.jp/15476080/
http://www.jges.net/keijiban/pdf/2012.3.6_guideline.pdf

全文入手できたら、またアップします。
by dobashinaika | 2012-08-05 22:16 | 抗凝固療法:抜歯、内視鏡、手術 | Comments(0)

外科的手技のための抗凝固薬を中断をどうしたらよいか?:Circulation誌のEditorial

Circulation 7月17日号 Editorials より

Anticoagulation, Novel Agents, and Procedures
Can We Pardon the Interruption?
Circulation.2012; 126: 255-257


「抗凝固療法、新薬、そして手術手技 我々は中断を許容出来るか?」
RE-LY試験の周術期における出血、塞栓イベントに関するサブ解析に関するEditorial

・侵襲的手技のために抗凝固薬を中断する際の臨床家の2つの問いあり
 1.術前どのくらいの期間中断すべきか?
 2.ブリッジ戦略には短期作動薬を使うべきか?
・ワーファリンは積年の経験にもとづき、以下の様に意思決定されるが、この決定に関するエビデンスは驚くほど少ない
ブリッジングに好ましい因子 ブリッジングに好ましくない因子
脳梗塞/全身性塞栓高リスク 脳梗塞/全身性塞栓低リスク
出血低リスク患者      出血高リスク患者
出血低リスク手技      出血高リスク手技
抗凝固薬長期オフ      高費用、複雑

・ ワーファリンは4〜5日という長期中断が必要
・ 少なくとも高リスク例ではブリッジングには未分画ヘパリンあるいは低分子ヘパリンを、低INR下で用いる。

・短期作動薬の使用は合理的と思われるが、エビデンスに乏しい。
・ 心房細動患者は、術後脳梗塞が非心房細動患者の2倍(大規模コホート研究)
・ しかしブリッジ無しで7日未満ワーファリンを中断しても、脳梗塞リスクは非常に低い(観察研究)
・ 周術期低分子ヘパリンを投与された224名対象のコホート研究では大出血率6.5%(95%CI:4.1~10.8)
・ 塞栓は減らしても出血が上回る場合があることの懸念が生じる
・ これへの答えを得るべくワーファリンブリッジングに関する2つのトライアル(BRIDGEとPeriop2)が走っている最中

・半減期の短い新規抗凝固薬はこうした疑問を解消する可能性はある
・ Healeyらの論文(RE-LTサブ解析)では、術前にダビガトランは平均2日、ワーファリンは5日間の休薬を行った。ワーファリン群ではブリッジは少数派でビタミンKや新鮮凍結血漿投与例はまれだった

・この論文からの知見
1)方法が非常にありふれたものーそれだけ臨床からの要請は多い
2)この試験では周術期塞栓リスクは極めて低い・4591例の中断のうち、術前7日、術後30日の間21例0.5%しか脳梗塞/全身性塞栓を起こしていない
3)ワーファリン群の28.5%、ダビガトラン群の16%未満にしかブリッジを受けていないが、出血はワーファリン、ダビガトランとも4〜5%と同等。つまり出血は塞栓症の8倍。
・1時間を超える手技では出血率が高かった
・ 驚いたことに、出血率はダビガトランを術前少なくとも72時間止めた例のほうが、短期中断例より高かった。医師がより出血の高リスク例ほど長期で止めたからかもしれない
・ これらのことは、出血に対する患者特異性と手技特異性が、抗凝固療法にかかわらず重要であることを示唆する
・ このことは出血高リスク者では、術後抗凝固薬の再開を早める必要もある

・ 緊急手術時の出血はワーファリン、ダビガトランで同等であった。このことはダビガトランで中和薬、モニター法がないことに対する懸念を和らげる

・この論文で答えの出ていない問い
1)塞栓症イベントがあまりに少ないため、ワーファリンーダビガトランの差を同定し得ない
2)ダビガトランの至適中断期間についての情報を提供していない

・ 結論
1)このサブ解析では、心房細動例での短期抗凝固薬中断で塞栓症は極めて稀なことであることが示された
2)ダビガトラン例では、ワーファリン例より中断期間が短かったにもかかわらず、出血率は同等だった。
3)これらのことから、新規抗凝固薬は待機的侵襲的手技における抗凝固療法の中断をより単純化するといえる


### 抗凝固薬中断の大変参考になります。ヘパリンブリッジ療法の総説として呼んでも良いですね。

この元論文はこちら
ブログはこちら
by dobashinaika | 2012-07-24 00:05 | 抗凝固療法:抜歯、内視鏡、手術 | Comments(0)

新しい「消化器内視鏡診療ガイドライン」ではワーファリン休薬せずに生検して良いとなる見込み

本日はプラザキザの全国講演会が東京でありました。

演者6人で、2時間のブリーフィング形式。こうしたスタイルはアメリカの学会のサテライトなどでよく見られるもので、知識を総ざらいするのに最適ですが、今日のは本当にためになりました。

何しろ演者、座長は日本でこれ以上ないと思われるくらいのそうそうたるメンバーです。
しかも内容も「消化器内視鏡ガイドライン」「血栓止血学」「プラザキサ投与時の凝固線溶系分子マーカー」「APTTチェックのコツ」「プラザキサの位置づけ」と今、臨床家が渇望している知識知見が目白押しでした。とくに前半2題の循環器領域以外の知見は非常にわれわれにとってありがたいものとなりました。

今日は、東京大学医学部附属病院光学医療診療部部長、藤城光弘先生による「消化器内視鏡ガイドラインupdate」の内容を要約するにとどめます。内容は今後の業界に大きな影響を間違い無く与える大切な物を含んでいました。以下箇条書きで。(なお、内容についての責任は小田倉にあります。メモに基づくもので発表内容と異なる点がある可能性をご勘案いただければ幸いです)

【概要】
・新しい「抗血栓薬服用者に対する消化器内視鏡診療ガイドライン」は改訂作業が終わり早ければ7月にも世に出る。今回循環器内科、神経内科からも作成委員が加わった。

・これまでは学会の「指針」しかなく、低リスク手技でアスピリン3日休薬、チクロピジン5日休薬、両者併用で7日休薬というのはin vitroでの実験結果から算出したものに過ぎなかった。

・低リスク手技とは生検、バルーン内視鏡、マーキング、ステンと留置など。高リスク手技とは焼灼術、ポリペク、EMR、ESDなど・

・米国のガイドライン2009ではワーファリンは低危険手技では止めない。高危険手技で止める。アスピリン単剤は低危険手技で止めない。クロピド、チクロピジンはアスピリンに変更。

・日本では学会ごとに統一がとれていなかった。今回統一を目指した。

・エビデンス重視、Delphi法による合意、Mindsに基づくエビデンスレベルと推奨度設定を基本とした→ほとんどはエビデンスレベルVかVI、推奨度はC1が多い。

【新しい点】
・抗凝固薬:低リスク手技(生検)=休薬不要で可能、高リスク手技=ワーファリン3〜5日休薬(抗血栓リスクはヘパリン置換考慮)

・抗血小板薬:低リスク手技=休薬不要で可能、高リスク手技=アスピリン:休薬不要、チェノピリジン系:5〜7日休薬(アスピリン、シロスタゾールへの変更考慮)、それ以外:1日休薬

・高危険度手技はそれぞれにリスクが異なり、今度さらに細分化される可能性アリ

【ステートメント】
1.休薬可能性のある場合は処方医と相談の上検討。患者家族とは明確な同意のもとに行う
2,通常の消化器内視鏡はいずれも休薬なく施行可能
3.内視鏡的粘膜生検はアスピリン、アスピリン以外の抗血小板薬、抗凝固薬のいずれか1剤を服用している場合には休薬なく施行して良い。ワルファリンはPT-INRが通常治療域であることを確認、2剤以上服用の場合は慎重に対応:東京大学附属病院で行った小型カップの生検鉗子を使用した登録研究では後出血や貧血の進行への影響はなさそうだった。
5.出血高危険度の消化器内視鏡において、血栓塞栓症リスクが高いアスピリン単独服用者では休薬なく施行して良い。発症リスクが低い場合は3〜5日間休薬を考慮
6.出血高危険度の消化器内視鏡において、アスピリン以外の抗血小板薬単独内服の場合は休薬を原則。血栓塞栓リスク高い例ではアスピリン、シロスタゾール置換(札幌コンセンサスからの知見)を考慮
7.出血高危険度の消化器内視鏡において、ワルファリン単独またはダビガトラン単独はヘパリン置換
8〜11. 出血高危険度の消化器内視鏡において、抗血栓薬併用の場合、休薬が可能となるまで内視鏡は延期
12. 休薬後の服薬開始は内視鏡的に止血が確認できた時点

・現場でまだ異論があることも事実。
・科学的根拠に基づくガイドラインを作成したことにより医師の裁量権が広がったと考える
・前向きの臨床試験も組める環境になった

### 米国は既に「休薬しないでバイオプシー」でしたが、ついに出血が多いとされる日本人でも「休薬なしでバイオプシー」が推奨される日が来るようです。もしこれが普及すれば、本当に画期的です。これまで休薬による1%の脳塞栓のリスクを危惧して、初回にカメラで覗いて病変がある場合2回めの内視鏡をしていたわけで、患者さんは大変であり、又2回目はヘパリン置換しない場合も多く(このエビデンスも不明瞭ですが)、ある意味全く現場任せであったわけです。

ただし、内視鏡術者の技術、病変の大きさやバイオプシーの数、場所などにより消化器内視鏡医による考え方、やり方にはかなりのばらつきがあると思われますので、ガイドライン発表後しばらく混乱が起きる気もします。

また、エビデンスレベル、推奨レベルともそれほど高くなく、作成委員の中でも100%の合意が得られていないことにも留意する必要があります。

大切なことは、こうした研究会などを通じて情報共有、情報交換の場を循環器内科医、消化器内視鏡医、そしてプライマリケア医で共有し、ガイドラインの妥当性を十分検討し、認識し、浸透させていくことだと思われます。

その意味でも今日の研究会は非常に意義あるものでした。とにかく新規抗凝固薬の使い方なんていうものは、今、現場のプライマリケア医の誰もが知りたがっていることなのであり、特に休薬なしで生検して良いという情報は、すごく大切なことなのですので、今回のようにブリーフィングスタイルでわかりやすく、しかも迅速に現場に情報を発信していくことがこの分野では特に求められると思います。

実はFacebookでもディスカッションになったのですが、こうしたupdateで重要な医学的知見は、製薬会社主催でなく学会主導で、それこそSNSを駆使してリアルタイム、全国津々浦々の配信が今後、普及して欲しいし、すべきであると思います。

学会主導で年次学術集会あるいはその期間外でもエクストラで、今日のようなホットな話題を録画あるいは研究会のリアルタイム動画配信とかでどんどん隅々にまで発信していくべきだと思います。

もはや大人数が一箇所に集まっての研修会みたいなものはコストがかかりすぎ(学問的な発表とディスカッションの場は必要ですが)。専門知の一般普及はSNSも含んだ、新しいメディアによるイノベーションが待たれる、と痛切に思いました。
新しい「消化器内視鏡診療ガイドライン」ではワーファリン休薬せずに生検して良いとなる見込み_a0119856_0584144.jpg

by dobashinaika | 2012-06-03 01:14 | 抗凝固療法:抜歯、内視鏡、手術 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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