カテゴリ:抗凝固療法:比較、使い分け( 63 )

東京のコホート研究では脳卒中/全身性塞栓症と全死亡はDOACーワルファリン間で有意差なし。大出血はDOACで有意に少ない:SAKURA AF レジストリー


P:登録時心房細動が確認され,抗凝固療法を施行されている日本のNVAF患者3268例

E:DOAC1690例

C:ワルファリン1578例

O:主要評価項目:脳卒中/全身性塞栓症。心血管死,全死亡,大出血,および以上全てについても解析

試験デザイン:東京地域の医療機関(2心臓血管センター,13病院,48診療所)からの前向き登録研究。2013年9月〜2015年12月に登録。平均追跡期間39.3ヶ月

結果:
1)追跡率:1年=97.5%,2年=91.2%

2)以下のアウトカムでDOAC-ワルファリンで有意差なし
脳卒中/全身性塞栓症:DOAC vs. ワルファリン=(1.2 vs. 1.8%/年)
大出血:DOAC vs. ワルファリン=(0.5 vs. 1.2%/年)
全死亡:DOAC vs. ワルファリン=(2.1 vs. 1.7%/年)

3)プロペンシティスコアマッチ後は
脳卒中/全身性塞栓症(P=0,.679),全死亡(P=0.894)は同じ
大出血はDOACで少ない(P=0.014)
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結論:日本における心房細動患者の抗凝固薬使用の現状とアウトカムに関する,高追跡率で信頼すべきデータである。3年追跡で,脳卒中/全身性塞栓症と全死亡はDOACーワルファリン間で有意差はなかったが,大出血はDOACで有意に少なかった。

### 日本大学板橋病院が中心となって行われている心房細動登録研究におけるアウトカム論文です。
患者背景等に関する論文はすでに出ています(これまで紹介しないですみません^^)

有名な伏見AFとの比較ですが,平均年齢はSAKURA 72.0歳,FUSHIMI 73.6歳。平均CHADS2スコアはSAKURA 1.80点,FUSHIMI 2.0点です。

SAKURAは抗凝固薬投与例のみが対象なのと,ワルファリンのTTRが算出されているところも違う点です。

まず2年間での抗凝固薬使用率の推移を見ると,ワルファリン,ダビガトラン,リバーロキサバンは減少し,アピキサバン,エドキサバンが徐々に増えているのがわかります。
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アウトカムでFUSHIMIと違う点は,スコアマッチ後は大出血がDOACで有意に少なかった点です。考察では,スコアマッチ後も1600例強と多くの例で比較している点を指摘していました。

それにしてもこの試験での大出血率は大変低いですね。ワルファリンでも年間1.2%,DOACでは0.5%です(頭蓋内出血でなく大出血です)。TTRも大変いいし,またCHADS2スコアも比較的低い例が多いのも一因と思われます。

ただし,高齢者でのサブ解析では今年の日循で発表されているものによれば,大出血でも差がなかったようです。

今後とも注目したい研究と思います。

$$$ 高い空,乾いた風,薄い雲,季節の移ろいが愛おしいですね。
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by dobashinaika | 2018-08-19 22:23 | 抗凝固療法:比較、使い分け | Comments(0)

アジアの大規模リアルワールドデータにおけるNOACの有効性と安全性は?:Stroke誌


疑問:アジア人のリアルワールドデータでは,NOAC (対ワルファリン)の有効性安全性はどうなのか?

方法:
・韓国の国民健康保険データベース
・アウトカム:虚血性脳卒中,頭蓋内出血,全死亡
・NOAC(ダビガトラン,リバーロキサバン,アピキサバン)11611例,ワルファリン23222例(プロペンシティースコアマッチ),NVAF,CHA2DS2-VAScスコア2点以上

結果:
1)虚血性脳卒中:NOAC=ワルファリン,頭蓋内出血:NOAC<ワルファリン,全死亡:NOAC<ワルファリン

2)虚血性脳卒中,頭蓋内出血の対ワルファリン相対危険:3つのNOACで同じ

3)全死亡及びネットクリニカルベネフィット(上記3アウトカム合計):ダビガトランとアピキサバンでワルファリンより良い。リバーロキサバンとワルファリンは同等

結論:アジアにおける高リスクの心房細動患者において,3つのNOACはワルファリンに比べ虚血性脳卒中じは同等で,頭蓋内出血は少なかった。全死亡は,ダビガトラン,アピキサバンがワルファリンとより少なかった。

### アジア人のRWDでは,かなり大規模なデータです。概ねこれまでのRWDやNOACと同様の結果かと思われます。高齢者などではどうだったのかも知りたいところです。

$$$ 前回のブログで見えていた黒猫チャン
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by dobashinaika | 2017-10-23 22:01 | 抗凝固療法:比較、使い分け | Comments(0)

低リスク症例では,NOACは虚血性脳卒中/全身性塞栓症でワルファリンと同等。出血はダビガトラン,アピキサバンで低率


重要性:NOACのRCTの対象はリスク2つ以上の患者が多く,ダビガトラン,アピキサバンの場合も(組入基準はCHADS2スコア1点以上だが)1点の患者は少ない。しかるに保険適応は1点以上を基本にしている。

目的:リスクが1つのみの患者におけるNOACのアウトカムをワルファリンと比較

デザイン,セッティング,対象:
・デンマークの全国登録研究
・ダビガトラン150mg,リバーロキサバン20mg,アピキサバン5mg標準量とワルファリンの有効性,安全性比較
・CHA2DS2-VAScスコア1点(性別無関係)の心房細動患者14020例

主要評価項目:虚血性脳卒中/全身性塞栓症,死亡,出血

結果:
1)全14,020例,女性36.7%,66.5歳

2)虚血性脳卒中/全身性塞栓症:NOAC vs ワルファリンで有意差なし

3)あらゆる出血:NOAC(ダビガトラン,アピキサバン)はワルファリンより有意に低率
ダビガトラン:HR,0.35; 95%CI, 0.17-0.72
アピキサバン:HR, 0.48; 95%CI, 0.30-0.77
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4)感度分析において,多くのサブグループで同様の結果,1年と2.5年追跡でも同様

5)残存する交絡因子があるので,虚偽の結果である可能性はある

結論:このコホート研究では,虚血性脳卒中/全身性塞栓症はNOACとワルファリンで同等だった。「あらゆる出血」はダビガトランとアピキサバンでワルファリンより低率だった。未知の交絡因子はあるのでこのデータはNOACの優位性を断定するものではない。

### RCTでも「虚血性脳卒中」に限ると,ワルファリンに勝つのはダビガトラン150mgだけでしたので,全身性塞栓症を抱き合わせでの実臨床データになると,ワルファリンと同等となってしまうようです。その分出血は低率で,ワルファリンが年間1.53%のところ,ダビガトラン0.73%,アピキサバン0,57%と半分以下でしたが,リバーロキサバンでみ1.33%でワルファリンと同等でした。頭蓋内出血/消化管出血という重症出血で見てもアピキサバン0.06%,ダビガトラン0.16%,ワルファリン0.54%とのことです。

この結果からは,(リバーロキサバンを除いて)RCTに準じた結果であり,NOACが良いように思えます。

ところでDiscussionのところでLip先生が興味深い試算をしているのでメモしておきます。
OACを処方する時に脳卒中発症率の閾値(これより高い集団では出血リスクを上回るため処方)はワルファリン1.7%,NOACは0.9%1)。ワルファリンではTTR70%以上であれば年間1.7%をより低率にさせる2)。

となると,日本人は,各登録研究でこの閾値より低いことが示唆されているので,ほんとうのところは同様のコホート研究をしないかぎり,まだNOACの(ワルファリンに比べての)安全性を確定することはできないとの思いを,むしろ強くします。

### 念願のブリューゲル展に行ってきました。
超絶な精緻さが,バベルの塔=人間の欲望をよりクールに際立たせているように思います。
大友克洋版「INSIDE BABEL」も童夢の団地群が想起されて胸熱でした。
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by dobashinaika | 2017-06-18 23:08 | 抗凝固療法:比較、使い分け | Comments(0)

ワルファリンの管理状況が良ければ脳卒中/全身性塞栓症はNOACとほぼ同じ:RCTのメタ解析より


疑問:ワルファリンの管理状況 (その施設のTTR=cTTR)がどの程度であればNOACに負けないか?

方法:第3相比較試験のメタ解析。一次エンドポイントが脳卒中/全身性塞栓症と大出血あるいは小出血かつ臨床的に意義ある出血 (NMCR)

結果:
1)TTRについてのサブ解析対象:71,222例

2)cTTR<60%:脳卒中/全身性塞栓症でNOAC優位 (HR 0.79, 95% CI 0.68–0.90)

3)cTTR60~70%:脳卒中/全身性塞栓症でNOAC優位 (HR 0.82, 0.71–0.95)

4)cTTR≧70%:70%未満と比べて交互作用あり (1.00, 0.82–1.23)(p = 0.042)

5)大出血:すべてのサブグループでNOACが優位。ただしcTTR≧70%では優位性ないが交互作用はなし

結論:TTR70%以上ではNOACのワルファリンに比べた有効性は低い。しかし相対的に安全性(の優位性)についてはcTTRの影響は少ない。

### ちょっとややこしいですが,TTR70%以上なら有効性はNOAC=ワルファリンは確実。安全性も同等の傾向だが統計的には断言できない。ということかと思います。

注意すべき点としてはTTRはその施設のデータなので,ひとりひとりの患者さんのデータからの結論ではないことです。
ただ,Lip先生のTTR70%ではワルファリン変えなくて良い説をある意味,裏付ける結果とは思われます。

$$$ 散歩でいつも通るご近所のバラの花がここぞと咲き誇っています。
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by dobashinaika | 2017-06-06 21:11 | 抗凝固療法:比較、使い分け | Comments(0)

低用量NOACとワルファリンとで有効性,安全性はあまり変わらない:デンマーク登録研究:BMJ


疑問;低用量NOACとワルファリンはどちらが良いのか?

P:抗凝固薬新規投与のNVAF,デンマークの国民登録55644例

E:NOAC低用量:アピキサバン2.5mgx2,ダビガトラン110mgx2,リバーロキサバン15gx1

C:ワルファリン(プロペンティースコアマッチ)

O:有効性「虚血性脳卒中/全身性塞栓症」,安全性「受診を要する出血」

結果;
1)リバーロキサバン群3,476例(平均年齢77.9歳),アピキサバン群低4,400例(平均年齢83.9歳),ダビガトラン群8,875例(平均年齢79.9歳),ワルファリン群38,893例(71.0歳)

2)平均CHA2DS2-VAScスコア:各3.6,4.3,3.8,3.0点

3)虚血性脳卒中/全身性塞栓症発症率/年:アピキサバン群4.7%,ワルファリン群3.7%,リバーロキサバン群3.5%,ダビガトラン量群3.3%
ハザード比:アピキサバン群1.18, 95%CI 0.95-1.47,リバーロキサバン群:HR 0.89,95%CI 0.68-1.15,ダビガトラン群::HR 0.89,95%CI 0.77-1.02

4)出血;アピキサバン群とワルファリン群5.4%,リバーロキサバン群が5.8%,ダビガトラン群が4.3%
ハザード比:ダビガトラン群HR 0.80,95%CI 0.70-0.91,アピキサバン低群:HR 0.96,95%CI0.73-1.27,リバーロキサバン群:HR 1.06,95%CI 0.87-1.28)
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結論:アピキサバン2.5mgx2はワルファリンに比べ虚血性脳卒中/全身性塞栓症を増加させる傾向にあった。リバーロキサバンとダビガトランは減少傾向であった。出血はダビガトランで有意に低値だったが,アピキサバンとリバーロキサバンではワルファリンと同等であった。

### 対象はデンマークのNVAFで新規に抗凝固薬を処方された方,平均年齢がかなり違い,ワルファリン71歳に対し,ほかは77歳以上,アピキサバンに至っては83.9歳です。低用量だからと思われます。補正はされています。

低用量処方の場合,アピキサバンはやや脳卒中/全身性塞栓症が増える。出血はダビガトランでのみ減るということで,やや意外なデータでした。補正できていない因子があるのかもしれません。

以下のブログで取り上げた同じデンマークの大規模コホートの標準用量とで単純に発症率を比較すると,脳卒中/全身性塞栓症は2.8〜4.9%(標準量),3.5〜4.7%(低用量)と両者であまり発症率は変わりなしでしたが,出血は2.4〜5.3%(標準量),4.3〜5.4%(低用量)とむしろ低用量のほうが多い傾向でした。もちろん一概には比べられません。

筆者も触れていますが,アピキサバンはARISTOTLEのサブ解析で2.5mgx2処方群でもワルファリンより少ない傾向という結果でした。対象が違いますが,リアるワールドでは減量基準が守られていたのか気になるのと同時に,筆者は80歳以上の高齢者でも血中濃度50%(健常者データ)のドーズダウンが良いことなのかとに疑念を訴えています。

リバーロキサバンの日本人での低用量は10mgですので,日本人への一般化は難しいですが低用量にした場合,標準量とは多少違った結果が出ることは注意したいと思われます。

by dobashinaika | 2017-02-14 18:57 | 抗凝固療法:比較、使い分け | Comments(0)

ダビガトラン,リバーロキサバン,アピキサバン3剤のリアルワールド直接比較:Chest誌


Direct Comparison of Dabigatran, Rivaroxaban, and Apixaban for Effectiveness and Safety in Nonvalvular Atrial Fibrillation.
Chest. 2016 Dec;150(6):1302-1312

疑問:ダビガトラン,リバーロキサバン,アピキサバンを直接比較した場合の結果は?

方法:
・米国南部〜中西部の医療保険またはメディケアからのデータベース使用
・上記3剤を使用した非弁膜症性心房細動:2010年10月〜2015年2月
・リバーロvs.ダビ31574例,アピvs.ダビ13084例,アピvs,リバーロ13130例
・主要評価項目:脳卒中/全身性塞栓症(有効性),大出血(安全性)

結果:
1)脳卒中/全身性塞栓症:3剤間で有意差なし
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2)アピキサバンは他の2剤よりも大出血リスクは低い:
対ダビガトラン:HR, 0.50; 95% CI, 0.36-0.70; P < .001 ,対リバーロキサバン HR, 0.39; 95% CI, 0.28-0.54; P < .001

3)リバーロキサバンはダビガトランに比べて大出血リスク(HR, 1.30; 95% CI, 1.10-1.53; P < .01),頭蓋内出血リスクが高い(HR, 1.79; 95% CI, 1.12-2.86; P < .05)
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結論;NOAC3剤は,有効性の点では同等だった。アピキサバンは出血リスクが低く,リバーロキサバンは出血リスクが高い可能性がある。

### こうした後ろ向きコホートによるリアルワールドデータを見るときは,1)患者特性(NOACの場合は特に薬剤用量に注意)2)データ補正の有無と補正項目 を主に注意するようにしています。その観点から行くと,患者特性は,3薬剤とも年齢は平均70〜73歳(62〜81歳),CHA2DS-VAScスコア平均4点,HAS-BLEDスコア平均2点,ワーファリン既使用29〜39%でほぼ同等でした。

ただし低用量使用例はリバーロvsダビで各23%,10%,アピvsダビで18%,13%,アピvsリバーロで18%,29%で,概してリバーロキサバンは低用量使用が多く,ダビガトランは認可の関係か(米国は150mgx2のみ)低用量使用は少ないようでした。

propensityスコアマッチはされておりました(項目は不明)。

RCT間でワルファリンを介して間接比較をした研究はありましたが,リアルワールドデータを3剤で一応補正後直接比較した検討は初めてかと思われます。
RCTと違ってリバーロキサバンは低リスクスコアの人にも出されています。他の間接比較では出血も3剤で同等でしたが,この比較ではリバーロキサバンで高リスクでした。また間接比較では,ダビガトラン150x2はリバーロキサバンより虚血性脳卒中が低リスクとのデータもありましたが,この比較では有効性は3剤とも同等でした。

リバーロキサバンが本当に出血が多く,アピキサバンが低リスクなのかは,この1研究だけからはいえませんが,スコアマッチや感度分析などがなされており,また高齢者も対象となっていて比較的良質な研究方法と思われます。

これにエドキサバンが入ったらどうなるか更に興味深いところです。

なお,この研究ではFinancial/nonfinancial disclosuresやスポンサー提供なしとのことです。

$$$ 地元から逸品の贈り物。これはおいしいですよ。FBでもたくさん「いいね!」がつきました。
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by dobashinaika | 2016-12-19 18:56 | 抗凝固療法:比較、使い分け | Comments(0)

ダビガトランとリバーロキサバンの比較研究(米国12万例コホート):リアルワールドデータとは何か?


Stroke, Bleeding, and Mortality Risks in Elderly Medicare Beneficiaries Treated With Dabigatran or Rivaroxaban for Nonvalvular Atrial Fibrillation
JAMA Intern Med. Published online October 03, 2016. doi:10.1001/jamainternmed.2016.5954

疑問:ダビガトランとリバーロキサバンは有効性安全性に違いはあるのか?

デザイン,設定,対象:
・後ろ向き,新規投薬,118,891例,
・NVAF,65歳以上,メディケア患者
・2011年11月〜2014年6月までにダビガトランまたはリバーロキサバンを投与開始した患者
・プロペンシティースコアマッチ

介入:ダビガトラン150mgx2 vs. リバーロキサバン20mgx1

主要評価項目:血栓塞栓性脳卒中,頭蓋内出血,消化管出血を含む大出血,死亡率

結果:
1)ダビガトラン52240例,リバーロキサバン66651例,女性47%

2)血栓塞栓性脳卒中:リバーロキサバン群はダビガトランに比べ明らかな増加なし:HR0.81 (0.65-1.01;P=0.07)

3)頭蓋内出血:リバーロキサバン群はダビガトランに比べ増加:HR1.65 (1.20-2.26;P=0.002)

4)頭蓋外出血:リバーロキサバン群はダビガトランに比べ増加:HR1.48 (1.32-1.67;P<0.001)

5)消化管出血;リバーロキサバン群はダビガトランに比べ増加:HR1.40 (1.23-1.59;P<0.001)

6)死亡:リバーロキサバン群はダビガトラン群に比べ明らかな増加なし:HR1.15(1.00-1.32;P=0.051)

7)75歳以上またはCHADS2スコア3点以上では,リバーロキサバン群はダビガトラン群より死亡率大

8)リバーロキサバンの頭蓋内出血超過は血栓塞栓性脳卒中減少を上回る
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結論:リバーロキサバン20mg/日はダビガトラン150mgx2/日に比べ,頭蓋内出血,大出血,消化管出血を統計学的に明らかに増加させた

### リバーロキサバン分が悪いようですね。米国ですので,ダビガトランは150mgだけです。それでも出血はリバーロキサバンの多いのでしょうか。

後ろ向きコホートなので,各種交絡因子(PSマッチ済みとは言え)とくに,医師の裁量などがバイアスになります。スポンサーもわかりません。

ただ,同様にリバーロキサバンに分が悪いRWDもでています。
http://dobashin.exblog.jp/23151722/

こちら台湾の大規模コホートでもリバーロキサバンはやや出血が多いそうです。
http://dobashin.exblog.jp/23230162/

日本のデータはないでの結論出すのは早いですが,一応チェック。

#### コホート研究,PMSなどRCT以外のエビデンスはRWD (Real world data) と言われている,と山下先生から教わりました。「リアルワールド」とは何か,を考えたくなります。このデータも「米国のメディケアを受けている65歳以上の患者群」というリアルワールドであり,一方台湾には台湾,日本には日本のリアルワールドがある。

そしてなにより医師にとっては自分の担当する患者群というリアルワールドがある。もとい「患者を塊として考えるな,ひとりひとりが思いを持っている(by 草刈正雄板真田昌幸)」というわけで,目の前の患者というシンのリアルワールドに見かけのリアルワールド(RWD),さらにはバーチャルワールド(RCT?)をどう適用させられるか,が悩ましいところです。

なるべく眼の前の患者さん世界に近いRWDを読んでいきたいものです。でもそれがなかなかないのですね,今の日本には。

$$$ というわけで真田丸から,超名言を
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by dobashinaika | 2016-10-05 19:07 | 抗凝固療法:比較、使い分け | Comments(0)

DOAC(直接経口抗凝固薬)の使い方,シンプルな使い分け10のポイント:Heart誌より

例によってACCのメルマガからです。
Heart誌の「DOACに関する実戦的マネジメントアプローチ」を10のポイントにまとめてくれています。
非常に簡潔ですので,プライマリ・ケアの場ですぐ使えると思います。

(原文)
Direct oral anticoagulants: unique properties and practical approaches to managementHeart doi:10.1136/heartjnl-2015-309075

(まとめ)
Direct Oral Anticoagulants: Practical Management Approaches
Debabrata Mukherjee, MD, FACC


1)2009年以来DOACは静脈血栓塞栓症と非弁膜症性心房細動の治療薬として紹介されてきた

2)Xa阻害薬(アピキサバン,エドキサバン,リバーロキサバン),直接トロンビン阻害薬(ダビガトラン)はワルファリン
の代替薬として登場し,いまや静脈血栓塞栓症と心房細動の第一選択薬

3)ある状況下での抗凝固薬の選択は,薬物動態とRCT及びリアルワールドデータを元になされる

4)ワルファリンが良い場合:機械弁(DOACは禁忌),高度腎機能低下(CrCL15未満)
5)あるDOACが良い場合;
中等度腎機能低下:Xa阻害薬(アピキサバン,エドキサバン,リバーロキサバン)
脳塞栓症リスクが高い場合(CHA2DS2-VAScスコア5,6点):ダビガトラン150(RCTで唯一虚血性脳卒中を減らした)

6)高出血リスク:アピキサバン,エドキサバン,ダビガトラン110(いずれもRCTでワルファリンより出血が少ない)

7)1日1回を好む患者;エドキサバン,リバーロキサバン

8)静脈血栓塞栓症(外来,単一薬剤):アピキサバン。リバーロキサバン(ダビガトラン,リバーロキサバンのように低分子ヘパリンによる5〜10日の前投薬いらない)

9)多くの患者では,定期的,継続的な腎機能モニターが必要。各DOACは多かれ少なかれ腎排泄あり。用量設定にも腎機能測定は必須

10)最適な抗凝固薬選択及び安全な長期的管理を目指すためには,患者と医師とで共有された意思決定が不可欠であり,それこそが高品質で患者中心の抗凝固ケアに繋がる

### EHJなどヨーロッパ系の雑誌のまとめよりはだいぶシンプルでわかりやすいです。

・ワルファリンは機械弁か高度腎機能低下例
・ある程度の腎機能低下例はXa阻害薬
・脳塞栓症高リスク例はダビガトラン150
・高出血リスク例はアピキサバン,エドキサバン,ダビガトラン110
・1日1回がいい場合はエドキサバン,リバーロキサバン
・外来での静脈血栓塞栓症にはアピキサバン,リバーロキサバン


で,異論はあるかもしれませんが,シンプルで現実的な選択基準に感じられます。

私は最近はもっと単純で1日1回がいいか2回でもいいかを聞いて,1回を強く希望するときはエド,かリバーロ。そうでなければ腎機能良好ならダビ110,低下または消化器症状,消化器疾患ありならアピにしています。そんなに薬品を置けないという場合は,1日1回のもの,2回のもので好きなものをそれぞれ1個ずつ。1つくらいしか在庫できない場合はもうお好みで良い,という感じで良いと思っています。

腎機能だけには必ず注意していればです。

$$$
遅ればせながら,ことしの仙台七夕。ジョジョ七夕が個人的なお気にでした。七夕すぎればこちらはもう朝晩涼しげです。
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by dobashinaika | 2016-08-11 22:52 | 抗凝固療法:比較、使い分け | Comments(2)

抗凝固薬服用経験のない人ではNOACとワルファリンはどちらが有効で安全か:BMJ誌

Comparative effectiveness and safety of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants and warfarin in patients with atrial fibrillation: propensity weighted nationwide cohort study
BMJ 2016;353:i3189

疑問:ワルファリン未使用の非弁膜症性心房細動においては,NOACとワルファリンはどちらが有効で安全か?

方法:
・デンマークの国内コホート研究。2011年〜2015年
・登録前1年間抗凝固なしのNVAF61,678例
・有効性アウトカム:虚血性脳卒中または全身性塞栓症,複合アウトカムとして虚血性脳卒中+全身性塞栓症+死亡
・安全性アウトカム:あらゆる出血,頭蓋内出血,大出血
・プロペンシティースコアマッチ
・2.5年追跡

結果:
1)投与薬剤:ワルファリン57%,ダビガトラン(150)21%,リバーロキサバン(20)12%,アピキサバン(5)10%

2)虚血性脳卒中(年間発症率):ワルファリン2.33%,ダビガトラン2.32%,リバーロキサバン2.21%,アピキサバン3.32%

3)リバーロキサバンだけがワルファリンに比べ有意に虚血性脳卒中が少ない:ハザード比0.83(0.69〜0.99)

4)複合アウトカムは3つのNOACともワルファリンより良い:ダビガトラン0.78,リバーロキサバン0.87,アピキサバン0.79

5)大出血:ワルファリン2.98%,ダビガトラン2.02%,リバーロキサバン3.27%,アピキサバン2.15%

6)大出血はダビガトランとアピキサバンがワルファリンより良い:ダビガトラン0.58,アピキサバン0.61
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結論:NOACはワルファリンの代替薬として有効かつ安全。虚血性脳卒中は,NOACとワルファリンで差はない。死亡,何らかの出血,大出血はアピキサバンとダビガトランで有意に少ない。

### NOACのRCTはどれもワルファリン投与歴のある人が50〜60%の集団です。抗凝固薬服用経験のある人はどうしても出血に対して慎重になりがちで,ライフスタイルや食事,アドヒアランスその他もいわゆるナイーブのひととは違うはずです。この研究は,全く抗凝固使用のない人によーいどんでNOACとワルファリンを選んで処方したときアウトカムがどうなのかという,きわめて実臨床に即した研究と思います。

これまでのメタ解析とは違い,NOACはワルファリンに比べ,死亡率は同等で脳卒中を加えると有益であるとの結果です。大出血はリバーロでやや多めでしたが,ほか2者はワルファリンに勝っていました。

あくまでデンマークの各NOAC高用量のみの結果です。日本だとNOACの低用量も使えるので,NOAC群の出血はより減りますが,ワルファリン群も目標INRが低いので出血率も少ないと思われます。なのでなかなか日本にこのデータを外挿するのは難しいかもしれません。

日本では,各メーカー主導でNOACごと別々のコホート研究が走っていますが,ぜひこのような全NOACとワルファリンを比べたリアルワールドのメガデータがほしいように思います。

この論文の”Funding"すなわち資金を見ると”The study was entirely free from industry sponsorships.”とあります。日本でもこんなふうに全くメーカーからしがらみがなく,COIがなく,メガデータを扱えるシステムができないものでしょうか?毎週のように押し寄せるメーカー主導の研究会,Web講演会の案内を見るにつけ。この資金をそっちの方に持っていけないものかと思ってしまいます。

$$$ 今朝のうちの庭での収穫!採ったばかりのナスを焼いて生姜醤油に浸し間髪入れず頬張る朝のなんと幸せなことよ(笑)!
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by dobashinaika | 2016-08-02 22:18 | 抗凝固療法:比較、使い分け | Comments(0)

68歳心房細動,腎機能中等度低下例の抗凝固薬は何が良いか?:Circulation誌の症例検討

Circulation誌の症例検討です。

68歳女性。高血圧,糖尿病,心不全。動悸を主訴に救急外来受診。心拍数130,血圧120/70,体重60kg
心電図;心房細動。血清クレアチニン1.3mg/dL, 症状はレートコントロールで消失
この人の抗凝固療法は?


<解答>
・中等度の慢性腎臓病合併心房細動におけるNOACの有効性,安全性はワルファリンと同等かそれより上
・このような人でNOACを選ぶ場合は,腎機能の頻回モニタリングと用量調節が不可欠
・クレアチニン・クリアランス30未満の重症腎機能低下例や透析例でのNOACに関する大規模比較試験が望まれる
・こうした例では,現段階では大きな禁忌がない場合,INRを注意深くモニターしながらのワルファリンが一般的には投与されるべきだが,アピキサバンもオプションとして許される

・本例は中等度CKD合併心房細動。
・クレアチニンはやや上昇のみだが,クレアチニン・クリアランスは39.2mL/minなのでクレアチニンのみで判断してはいけないことが大切
・本例のCHA2DS2-VAScスコアは5点で,年間脳卒中発症率は6.7%
われわれは,脳卒中/全身性塞栓症予防に,腎機能の頻回モニタリング下でのアピキサバン5mg1日2回を推奨する
・ワルファリンに比べて出血リスクが低いことがアピキサバン選択の理由
・用量調節をしたダビガトラン,エドキサバン,リバーロキサバン,ワルファリンを用いた血栓予防も合理的かもしれない
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### アピキサバンの減量基準は1)80kg以下 2)体重60kg以下 3)クレアチニン1.5以上のうち2項目以上ですので,この例では5mg1日2回となります。でも2.5を選ぶ医師は多いかもしれませんね。それならばワルファリンを注意深く使うほうがいいかもしれません。当院だとワルファリンとアピキサバンの両方を検討し,コストなどを加えて患者さんと相談でしょうか。

$$$ 内科学会参加してきました。大風で大変でした。
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by dobashinaika | 2016-04-17 21:44 | 抗凝固療法:比較、使い分け | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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