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カテゴリ:抗凝固療法:全般( 147 )

脳塞栓にならないためにはいくらまで支払えるか:患者と医師との価値観の違い:V/H誌

Physician and Patient Preferences for Nonvalvular Atrial Fibrillation Therapies
Value Health. 2016 Jun; 19(4):451-9.


目的:非弁膜症性心房細動の抗凝固両方に関する患者と医師との価値観の違いを明らかにする

方法:
・非弁膜症性心房細動と診断された患者及びその主治医に12の質問
・脳塞栓リスク,大出血リスク,便利さ(採血/食事),服薬回数,コストの5カテゴリーを比較
・willingness-to-pay (WTP):支払い意志額=そのアウトカムを得るのに支払っても良いと考える金額を各カテゴリーにつき評価

結果:

1)1%脳塞栓症を減らすためのWTP(医師200人):$38(95%CI:$22〜$54)

2)1%大出血を減らすためのWTP(医師200人):$14(95%CI:$8〜$21)

3)より便利になることに関するWTP(医師):$30($18〜$42)

4)1%脳塞栓症を減らすためのWTP(患者201人):$30(95%CI:$18〜$42)

5)1%大出血を減らすためのWTP(患者201人):$16 (95%CI:$9〜$24)

6)より便利になることに関するWTP(患者):-$52(-$96〜-$6)

7)より便利になることに関するWTP:ワルファリン服用者は$9に対し非服用者は-$90

8)1日の服薬回数に関するWTP:患者,医師ともにほぼゼロ

9)85%の医師はワルファリンよりNOACを好む

10)ワルファリン服用中の患者の73&%はNOACを好む

11)ワルファリン非服用者の78.2%はワルファリンを好む

12)NOACの中では,患者,医師ともにアピキサバンを好む

COI:Bristol-Myers Squibb (BMS) and Pfizer

結論:医師,患者ともワルファリンを使用している場合でも,NOACの方をワルファリンより好んだ。ワルファリンを使用していない患者では,定期的な検査や食事制限ゆえにNOACよりワルファリンを好んだ。

###最後のワルファリンをより好む理由がわかりません。検査があったほうが信頼できるのはわかりましが,食事制限されたほうが良いような書き方でした(本文を読んでみないとわからないかも)。

それにしても興味本位で読んではみましたが,こうした解析はどれだけ意味があるか。確かに医師のほうが,患者さんよりも脳塞栓に関しては高いお金を払っても良く,大出血は安くても良いような傾向かもしれませんが,あまり大差無いように見えます。

そもそも脳塞栓にならないため,にどれだけのコストが支払えるかという発想自体違和感を感じます。お金に変えられない!と思いますよね。

最後にCOIを見たのがいけませんでした。こんな論文もあると思って読んでください。

$$$ 古い神社にネコ一匹
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by dobashinaika | 2016-06-22 18:43 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)

抗凝固薬を中止すると血栓塞栓症リスクは20倍に増加:PLOSone誌

Risk of Thromboembolic Events in Patients with Non-Valvular Atrial Fibrillation After Dabigatran or Rivaroxaban Discontinuation –Data from the Ljubljana Registry
PLOS ONE | DOI:10.1371/journal.pone.0156943 June 9, 2016


疑問:NOACを中止すると血栓塞栓症は増えるのか?

方法:
・非弁膜症性心房細動866例。平均74.3歳。平均CHADS2スコア2.1点
・ダビガトランまたはリバーロキサバン内服開始例
・中断または中止例vs.継続例
・アウトカム:血栓塞栓症イベント,死亡

結果:
1)全866例:継続群705例,一時的中断群84例(待機的侵襲手技69例,出血10例,他5例),中止群77例

2)血栓塞栓症イベント:継続群1.0(0.4〜2。1)/100人年 vs. 中断中止群21.6(10.3〜45.2)/100人年;p<0.001

3)血栓塞栓症イベントは中止後最初の1週間に明らかに多く,平均では中止後14(1〜37)日
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結論:ダビガトラン,リバーロキサバンは継続している間は,血栓塞栓症の良い予防薬だが,中止すると短期の血栓塞栓症イベントは20倍増加する。

### 中止例の平均中止日数は7日とのことです。やはり7日も止めては危険なんですね。さらに中止後1日でイベントを起こすひともいます。血栓塞栓症リスクの高い人では短期の中止でも要注意かと思われます。貴重なデータです。

$$$ 立葵。かなり大きくなります。
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by dobashinaika | 2016-06-18 21:31 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)

左心耳血栓の頻度はNOACとワルファリンで同等:JACCCE誌より

Prevalence of Left Atrial Thrombus Detection by Transesophageal EchocardiographyA Comparison of Continuous Non–Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulant Versus Warfarin Therapy in Patients Undergoing Catheter Ablation for Atrial Fibrillation
JACCCEP. 2016;():. doi:10.1016/j.jacep.2016.01.004

疑問:左心耳血栓の頻度は,ワルファリンより NOAC服用時のほうが少ないのか?

方法:
・後ろ向き:心房細動388人。平均65歳。CHA2DS2-VAScスコア2点以下62%
・アブレーション後3日以内に経食道エコー施行
・NOAC服用群とワルファリン群で左心耳血栓の有無を比較

結果:

1)服用期間:ワルファリン群の方長い

2)CHA2DS2-VAScスコア:ワルファリンのほうが高い

3)左心耳血栓:NOAC4.4% vs.ワルファリン2.9%(p = 0.45)

4)NOAC別左心耳血栓:ダビガトラン5.4%,リバーロキサバン4.8%,アピキサバン0%

5)心不全,持続性心房細動は左心耳血栓と関連あり

6)左心耳血栓を持つ人の抗凝固療法レジメンは変更があった

7)多数例で,経食道エコーにより血栓の消失が確認された。
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結論:左心耳血栓の頻度はNOACとワルファリンで同等。抗凝固薬にかかわらず,経食道エコーによる血栓の確認(除外)は必要

### 対象はアブレーション施行者,比較的低リスクの症例対象です。それでも3〜4%で左心耳血栓は見られるのですね。

左心耳血栓はいつから形成されているのかは定かではありませんが,少なくとも左心耳血栓という「現象」とNOACかワルファリンかの「選択」が関連するとはこの研究からはい言えない。NOACのほうが左心耳血栓の少ないとは,この研究からは言えないということです。

$$$ 今朝の広瀬川
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by dobashinaika | 2016-04-24 10:21 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)

ケアネット連載「服薬アドヒアランスをよくするための実践と考察」アップされました。

ケアネット連載 〜Dr. 小田倉の心房細動な日々~ダイジェスト版~更新いたしました。

今回は「第51回 服薬アドヒアランスをよくするための実践と考察」です。

当院における抗凝固薬の服薬アドヒアランスの現状を紹介し,向上のための対策を考えます。
http://www.carenet.com/series/afjournal/cg001089_0051.html
(要無料登録)

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by dobashinaika | 2016-02-19 21:52 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)

抗凝固薬内服例の多剤併用は有意に出血合併症を増加させる:Circ誌

Polypharmacy and the Efficacy and Safety of Rivaroxaban Versus Warfarin in the Prevention of Stroke in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation
Circulation. 2016;133:352-360,

疑問:合併症や内服薬の数によって,NOACの効果や安全性は違うのか?

方法:
・ROCKET AFサブ解析
・合併症数,チトクロームP450,P糖蛋白関連薬の服用数とリバーロキサバンvs. ワルファリンのアウトカム比較との関係

結果:
1)併用薬剤:0〜4;36%,5〜9;51%,≧10;13%
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2)ポリファーマシーと脳卒中,末梢血栓塞栓リスクは関連なし:併用薬10以上のハザード比(対0〜4剤);1.02(0.76−1.38)
3)ポリファーマシーと複合エンドポイントは関連あり:併用薬10以上のハザード比(対0〜4剤);1.41(1.18−1.68)
4)ポリファーマシーと臨床上問題ある小出血,大出血は関連あり:併用薬10以上のハザード比(対0〜4剤);1.47(1.31−1.65)
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5)薬剤数と一次エンドポイント,安全性とは関連なし
6)リバーロキサバン群では併用薬0−4のグループで大出血リスクが少ない:0.71;(0.52–0.95; interaction P=0.0074)
7)チトクロームP4503A4,P糖蛋白の併用はアウトカムに影響するとのエビデンスなし

結論:心房細動患者の3分の2は5剤以上の併用薬あり。併用薬の増加は高出血リスクと関連あるが,脳卒中とは関連なし。リバーロキサバンは複数薬剤服用教中のコンプレックスな例にも忍容性あり

### 併用薬剤が多い患者群は当然の事ながら,より心血管リスクが多い患者とも言えます。患者特性の表を見ると,年齢,CHADS2スコア,抗凝固薬の併用リスはやはり多いようです。

最も多い併用薬剤数は5剤ですので,アメリカでも心房細動をきたすような症例は,高血圧,糖尿病などが多く,多剤併用になってしまう状況が読み取れます。併用薬で多いのは,RAS阻害薬,利尿薬,β遮断薬で,10剤以上群の70−80%,4剤以下群では50%程度に投与されていました。抗血小板薬は4剤以下群で22%,10剤以上群で42%でした。抗血小板薬だけが悪さをするわけでもなさそうです。

ポリファーマシー。昨今話題のテーマですが,抗凝固薬内服例は,特に出血という最大級の弊害があるので,十分に注意したいところです。私としては,降圧は出血防止に直結するため,降圧薬だけはしっかり使い,抗血小板作用のある他の薬剤で不必要な物はなるべく出さない姿勢が大切かと思います。

あとリバーロキサバンがワルファリンより著明に良いわけではないように思われますが。。
by dobashinaika | 2016-01-26 18:54 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)

脳卒中予防(抗凝固薬)この1年:EHJ誌

European Heart JournalからThe year in cardiology 2015をご紹介いたします,各分野の昨年1年間の概観です。

まず arrhythmias and device therapyの部,
"Stroke prevention"

・大規模臨床試験により,NOACはNVAFの脳卒中予防において好ましい治療とされる
・2015年,4番目のNOAC,エドキサバンは多くの国で,ENGAGE AF-TIMI48試験結果から承認された。
・NOACの大規模試験のサブグループ解析が出来:アピキサバンの出血管理,アブレーション周術期のリバーロキサバンの管理(VENTURE-AF),エドキサバン服用者のアミオダロン併用時のアウトカムなど
・いずれもワルファリンに比べたNOACの効果と安全性,ひいては全体では優越性を示している
・これらは重要なリアル・ワールドデータ(リバーロキサバンのXANTUS研究を含む)でも裏付けられいてる

NOAC領域の最もエキサイティングな新機軸は紛れも無く特異的中和薬の開発である。
・モノクローナル抗体イダルシズマブ(ダビガトラン特異的)は第1相試験で,迅速かつ完全,継続的な効果をしめす
・イダルシズマブは第3相試験でも,重篤な出血において迅速な中和効果を示した
・FDAはイダルシズマブを2015年10月に承認。European Medicines Agencyは肯定的意見を出し,2015年終わりか2016年早々に認可予定
・イダルシズマブはXa阻害薬の中和には効果がなく,直接中和薬(andexanet alfaとPER977)が開発中
・第一報の結果は良好。2016年には大規模試験は組まれる
・これらは私達の臨床に重要な影響を与えるが,多くの問題は残る:患者のタイプ,中和の適応,抗凝固薬の再開など
・これらのことはEHRAのプラクティカルガイドによく書かれている。

・大規模デンマーク登録研究の新データはアブレーション後の患者の脳卒中が非常に低リスクであることを示している
・しかしながら,RCTが必要である。

### このまとめからは医学的な意義という点では,1)NOACの有効性安全性の確立 2)NOACの中和薬の有望性 の2点がトピックと言えます。
それにしても,まだESCはNOACでいいのですね。これを見るとDOACと胸を張って使うのもまだなんとなく気がひける気がします。

$$$ 久々のうちの家族登場
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by dobashinaika | 2016-01-13 23:10 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)

プライマリ・ケア医と専門医とのコラボで抗凝固療法の質が向上:BMJ Ope

Primary Care Atrial Fibrillation Service: outcomes from consultant-led anticoagulation assessment clinics in the primary care setting in the UK
Moloy Das et al
BMJ Open 2015;5:e009267


背景:抗凝固療法適応者で実際服用しているのは半数以下。英国における高リスク心房細動患者の抗凝固薬服用向上のためのプライマリ・ケアAFサービス (PCAF)に関するアウトカムを確立するのが本研究の目的

方法:
・PCAFサービスはジェネラリストの診療の中に専門医のリソースを供給する新しい協同的パスウェイ
・CHA2DS2-VAScスコア1点以上の高リスク例を同定するための4フェイズのプロトコールあり
・地域のGPと共同してのコンサルタント誘導型の抗凝固アセスメントを提供する
・PCAFサービス前後の抗凝固薬処方率と服薬コンプライアンスを評価

結果:
1)PCAFサービスは,56のGP,386624人(AFの2.1%)に施行。2012年6月〜2014年6月

2)1579人のハイリスクAF患者では適切でない治療:抗凝固薬なしまたはTTR低値

3)抗凝固薬適応でありながら抗凝固薬なし(1063例)例の開始時抗凝固薬:ワルファリン43%,NOAC57%

4)抗凝固薬を適切に使用している患者:56%から95%に上昇,p<0.0001

5)ワルファリンで不適切治療の患者の92%はNOAC変更に同意

6)抗凝固薬開始後の継続(平均195日):90%(8つの診療所)

7)以前の研究から外挿した結果,上記の治療不適切例において年間30〜35人の脳卒中を予防した計算

結論:高リスク例の系統的な同定とPCAFコンサルタント誘導型の診療所での紹介は地域の高リスク心房細動例に対する経口抗凝固薬を導入する。

### PACAFサービスの概要は以下のとおり

Phase 1:
・英国のプライマリ・ケアで広く使用されているThe PRIMIS+ AF Query Case Finder Set(自動入力ツール)を使用
・患者がそのセットに既に登録されているかどうかを確認し、されていなければGPが登録
・PCAFプロフェッショナル(専門ナースなど)が,AFなのかどうか,さらに検査が必要かを同定

Phase 2:
・The GRASP-AFツール使用
・PCAFプロフェッショナルがCHA2DS2-VAScスコア,抗凝固薬の禁忌,心房細動なのかどうかをチェック
・ワルファリンの場合TTRをチェック

Phase 3:
・PCAFクリニック受診2週間前に患者に通知し予約をとる
・通知にはクリニックでの診療のレビューや抗凝固薬のリスクベネフィットを同封
・1週間前に電話説明
・前日にさらに確認

Phase 4:
・コンサルタント循環器専門医または脳卒中専門医がGPとともに抗凝固療法を評価
・治療法をレビューし,NICEガイドラインに従い処方
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まあこれだけやればガイドライン通りの投薬ができ,処方継続率も上がらないわけ無いですねえ。パイロット的な取り組みと思われます。電子ツール,コンサルタント医師の配置,GPとのコラボ。どれもすぐには日本で普及するとは思えません。

ただ,将来の地域医療の形として,このコンサルタント医師と地域開業医とのコラボの形はある意味,理想かもしれません。今の日本でデフォルメして導入するとすれば,コンサルタント医師は地域の基幹病院の専門医または開業医で専門医の先生。GPは,心房細動らしき患者が来たらその基幹病院のサーバーに患者を登録し,治療法のアドバイスを受ける。2〜3ヶ月毎に治療状況につきコンサルタント医師から指導を受ける。

患者プライバシーの問題,保険点数の問題など,大改革が必要と思われますが,すべての分野(たとえば高血圧,糖尿病,脂質,認知症,骨粗鬆症など)においてこのようなシステムが構築できれば,地域の医療レベルは大ジャンプするかもしれません。夢のまた夢かもしれないけど

$$$ 仙台市医師会の広報誌「てとてとて」にどばし健康カフェのことが紹介されています。とってもよく書かれています^^
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by dobashinaika | 2015-12-21 22:36 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)

服薬アドヒアランスを良くするための実践と考察

Self-reported adherence to anticoagulation and its determinants using the Morisky medication adherence scale
Lana A. Castellucci et al
Thorombosis Research 2015; 136: 727-731


疑問:DOACの服薬アドヒアランスはどうか?

方法:
・抗凝固薬服用患者に4つの質問からなるMorisky scoreを測定
・4つの質問
1.あなたはこれまで薬を飲み忘れたことがありますか?
2.あなたはうっかり薬を飲む時を忘れることがありますか?
3.あなたは具合が良い時に薬を休んでしまうことがありますか?
4.薬を飲んでいて具合がわるい時,飲むのをやめますか?


結果:
1)500人:VKA74%,DOAC26%(リバーロキサバン79%,ダビガトラン26%,アピキサバン2%)

2)深部静脈血栓症72%,心房細動18%

3)適切なアドヒアランス(Morisky score0点):VKA56.2% ,DOAC57.1%

4)アドヒアランスの予測因子
・年齢(オッズ比1.02)
・女性(1.58)
・追加投薬(2.78)
・退職後(2.31)

結論:自己申告によるアドヒアランスはVKAとDOACで同等。DOACのアドヒアランス評価に検査測定が広く利用できるまでは,医師はアドヒアランスの重要性を患者に遭うたびに強調すべきである。Morisky scoreが抗凝固薬アドヒアランスの簡単な評価法である。

### 上記4質問全部「いいえ」ならば適切なアドヒアランスと評価するわけですが,質問1からして「いいえ」と答える人は実はほとんどいないのではないかという気もします。

当院で今年前半の3ヶ月間,1回でも自己判断で服薬を中断したひとを患者自己申告で調べたところ,13〜24%でした。この数字実は少なすぎると思っています。薬の服薬手帳による申告ですが,医師に直接答える形なのでややバイアスが入ると思います。
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それは置いておいて,飲み忘れる理由を患者さんに聞いてみると以下のようでした。
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1)出血へのおそれ
2)受診の遅れ
3)うっかり忘れる
4)認知症
5)コスト
6)飲みにくさ
7)その他(薬が嫌いなど)

複数回答のひともいました。
服薬アドヒアランスを考えるときのキーワード。それはズバリ,飲まない理由は多種多様であるということです。
しかしそれで片付けては対策が立てられませんので,服薬の意義を理解しているかという点で切ってみます。

上記理由1)「出血のおそれ」が強いひとは「飲む意義理解◯(または△),でも副作用がそれ以上に怖い」と言えます。同様に考えると
2)「受診の遅れ」は「意義理解◯または△または☓,でも1,2回の休薬の危険性理解☓」
3)「うっかり」は「意義理解◯または△または☓」
4)「認知症」は「意義理解☓」

アドヒアランス向上への道は「抗凝固薬には脳塞栓予防という大目的があるのだから,そのゴールを理解してもらうことが一番」と拙著にも書いたのですが,じつはそれは大事なのですが,患者さんことにゴールの理解に至るのには,個別でより多様なアプローチが必要なのだろうと最近思います。出血が怖い人には,塞栓予防というゴールを強調しても目に見える出血という恐怖はなかなか払拭できません。この理由を克服するのは困難で,リスク認知のギャップに対するアプローチが必要です。長く粘り強い道のりです(解決できないかもしれません)。「受診の遅れ」「うっかり」の人の意義理解は様々です。十分理解していても2〜3回のまないくらいは良いと考えている人もいれば,医師のいうまま飲んでいて全く意義は理解していないひともいます。

「うっかり」で意義理解◯の人には薬のセットケースや薬袋の色分け,服薬薬剤の減量などの「ツール利便化」が有効と思われます。「認知症」の人には,意義理解よりもまず認知症の評価,そして一方化するなどのツール利便化,あるいは服薬管理者の明確化が必要です。

心臓血管研究所の山下先生が以前おっしゃっていたように,アドヒアランスと薬の理解度(自分がわかっていると思う度合い),あるいは説明時間とは比例しない,むしろ情報過多で患者さんはアップアップしている。服薬開始時の説明の時,誰にでも一律に心房細動のメカニズムのいろはから話し込んでも,医師が満足するだけで患者さんの理解は得られないものと思われます。

患者さんごとに飲まない理由をよく聞く。飲まない(飲めない)事情を把握する。その理由,事情に応じて意義理解が必要なのか,出血に対する説明が必要なのか,単なるツールの利便化だけでよいのか,の対応をきめ細かく行う。服薬に対する解釈モデルの把握ですね。なかなか難しそうです。

当院では,当初服薬開始時1時間近くの講義のようなことをしていたのですが,最近はすっかりやめました。その代わり最初の説明は最小限にして,毎回,医師が診察する前に看護師に服薬状況や出血,退院からの新処方など6項目を聞いてもらうようにしています。それでも難しいひとには薬剤師からも個別アプローチをするようにしています。このように,いろいろな職種から飲み忘れの重大さをことあるごとに伝えてもらうことで当初より飲み忘れは減ってきています。

まとめます。服薬アドヒアランス向上には
1)患者さんが薬を飲まない(飲めない)理由,事情は多種多様である事を理解する
2)その理由,事情(いわば”ニーズ”)を患者さんごとに把握する
3)一律総括的でなく,その患者さんの”ニーズ”に応じた服薬説明をする
3)医師だけでなく多職種で飲み忘れの重大さを伝える
4)受診ごとに細く長く行う。

最後に,面白い論文を見つけました。
Effect of Financial Incentives to Physicians, Patients, or Both on Lipid Levels
A Randomized Clinical Trial
JAMA. 2015;314(18):1926-1935. doi:10.1001/jama.2015.14850.


脂質異常症の患者さんに薬剤のボトルを開封するとくじ引きができで当たると100ドルもらえる,医師は患者さんのコレステロール値が一定以下に下がれば256ドルもらえる。そうした金銭によるインセンティブを付加したところで,LDLコレステロールは医者患者両者介入群でのみ8.5mg/dl低下したに過ぎなかったとのことです。

やっぱりアドヒアランス向上は,お金でもダメ,地道な努力が必要ということです。

$$$ 午前6時半。そろそろ散歩時朝焼けがまぶしい季節です。
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by dobashinaika | 2015-12-08 22:36 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)

抗凝固薬を飲む意味を理解してもらうには・・

週末は,京都に出かけました。心房細動の登録研究で非常に有名な伏見医師会の循環器研究会での講演です。
同研究を主導される赤尾昌治先生始め日本のリアルワールドデータを常に発信し続ける先生方の前で大変おこがましい限りでしたが,同医師会でこの研究を牽引さてれおられる辻光先生のご司会のもと,抗凝固薬のリスクマネジメントについて以前からネタにしている「ADCAサイクル」についてお話させていただきました。

ADCAサイクルは,いわゆるPDCAサイクルのもじりで,Assessment, Decision making, Check, Actの4所作で抗凝固薬リスクを管理しようというものです。

赤尾先生から,「かなり一生懸命抗凝固薬について説明しても,医師が期待するほど理解がされず,患者教育について根本的にアプローチを変える必要性がある」ことをご指摘頂きました。実は,私にとりましても大変「痛い」ご指摘です。拙著やブログなどでも事あるごとに「脳梗塞予防というゴールの共有が大事」「患者さんの解釈モデルを大事にしたい」と言い続けていて,実際当院では長年初回導入時説明に非常に力を入れてきたつもりです。

しかしながら,当院でも3年くらい前に,抗凝固薬導入の説明した翌月に患者さん52人にアンケートをとったところ,「脳梗塞を予防する」と答えた方は半分にも届かず,「血液をサラサラにする」「不整脈の発作を抑える」,「先生に言われたから」という答えが多数あったのです。一番ショックだったのは「分からない」と答えた方が10人強おられたことでした。

それ以来「抗凝固薬」「血液サラサラ薬」という言い方はできるだけ避けて「脳梗塞予防薬」という言い方を徹底させたり,リスクを絵で表したり,有名人の例を出したりして(怖がらせないように注意しながら,,難しいですが),各種手段を講じて「ゴールを共有する」ようにしてきたのですが,でも確かにこれだけ説明したのだから大丈夫と思っていても,やはり理解されていないひとが一定数おられるのは実感かと思います。

これいいわけですが,予防薬の宿命かもしれません。人間は短期的で直接目に見えるリスクがあれば,直感的にそれに素早く対処する能力(ヒューリスティックやシステム1などに当たる)には長けていますが,いっぽう長期的で想像力を動員する必要のあるリスク認知についての能力(アルゴリズムまたはシステム2)については,非常に個人差があると思われます。人間,「血が出る」という目前の差し迫ったリスクに対しては何としてでも食い止めねばならないため,当然のことながらとっさに止血を行いますが,一方「起こるかもしれないけれど起こらないかもしれない,いつ起こるかわからないような脳梗塞」という差し迫らないリスクについては鈍感になりがちです。多少の医者の説明でその時は分かった感じになりますが,1ヶ月もすれば忘れてしまいます。例えば身内や知人で心原性脳塞栓症のひとを見たことがあれば,かなり身近なリスクに捉えやすいでしょうが,たいていは「自分はならない」という正常性バイアスが盛り返し,薬の意味も忘れてしまいます。ましてや全くサロゲートマーカーのない抗凝固薬です。

遠いリスクを差し迫ったものと感じてもらい,かと言っていたずらに恐怖心を煽ることなく薬の意味をわかってもらうにはどうすればよいのか。妙案はありませんが,やはり地道に,繰り返し目に見えないリスクを感じてもらうようにお話していくしかないように思われます。

当院でこれまで有効だと思うのは,前述したようにさりげなく「脳梗塞予防薬」を連発して,名前から意味を直に理解できるようにしていること。もう一つは当院では看護師が,毎回診察前問診で「手足が動かしにくくなったか,ろれつが回りにくことはあったか」についてチェックようにしており,これによって医師がしつこく言うよりは薬の意義が理解されているのではないかということです。さりげなく,しつこくなく,それでいてあきらめず。。そういう感じがいいかもしれません。

近々もう1回アンケートを取ってみて,また実践にフィードバックしてみたいと思います。

$$$ 効用,もとい紅葉やや早かったですが,堪能しました。あと大好きなリンパ,もとい琳派も
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by dobashinaika | 2015-11-15 23:24 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)

DOACの大出血に関するメタ解析:EBMとは臨床家のパフォーマンスを豊かにさせる装置:ACP Journal Club

Review: In AF or VTE, direct oral anticoagulants reduce fatal bleeding compared with vitamin K antagonists
Alejandro Lazo-Langner et al
Ann Intern Med. 2015;163(8):JC2. doi:10.7326/ACPJC-2015-163-8-002


疑問:心房細動および静脈血栓症患者において,DOACはビタミンK阻害薬(VKA)に比べ大出血の死亡率に違いがあるのか

方法:
・組入基準:DOACとワルファリンの比較試験,低分子ヘパリン使用にかかわらず,心房細動と静脈血栓症。出血イベント1回以上
・除外基準:最近の股関節,膝関節置換術。抗血小板薬併用。
・アウトカム:致死的出血
・RCT11:AF5(平均年齢71),VTE6(平均年齢56)
・リバーロキサバンRCT4, ダビガトラン3,エドキサバン2,アピキサバン2

主要結果:
・DOACは致死的出血をVKAに比べて減らした
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結論:心房細動またはVTE患者では,DOACはVKAに比べて致死的出血を減少させる

コメント:
・筆者らは,現段階で中和薬がないにもかかわらず,VKAよりもDOACのほうが安全であることを示した
・DOACはヘパリンの有無にかかわらず,ワルファリンよりも50%致死的出血を減らした
・基本コンセプトは中和薬があることではなく,合併症が少ないこと
・この試験や他のメタ解析は,臨床家にDOAC使用について安心感を与える
・ただしAFとVTEでは対象患者に違いがあり,本メタ解析でその違いまでは明らかでない
・直接トロンビン阻害薬とXa阻害薬の違いも明らかではない
・臨床家は上記の違いを意識すべきであり,モニタリングが必要な場合があることも除外すべきではない
・アドヒアランス安定化と合併症同定のためのモニターが必要である
・臨床家は腎機能,特にクレアチニンクリアランスの低下に注意し,CCR30以下なら変更を考える

### ACP ジャーナルクラブからのDOACに関するメタ解析レビューです。
この論文読んでいませんでした。すみません。元論文はこちらです。
Caldeira D, Rodrigues FB, Barra M, et al.
Non-vitamin K antagonist oral anticoagulants and major bleeding-related fatality in patients with atrial fibrillation and venous thromboembolism: a systematic review and meta-analysis.
Heart. 2015;101:1204-11.


またここで引用されている同様のメタ解析も読んでいませんが,以下です。後日読みます。
Sardar P, Chatterjee S, Lavie CJ, et al.
Risk of major bleeding in different indications for new oral anticoagulants: Insights from a meta-analysis of approved dosages from 50 randomized trials.
Int J Cardiol. 2015;179:279-87.


もはやRCTからはDOACの安全性がワルファリンよりも優れていることに異論はないと思われます(一部消化管出血などの懸念はありますが)。
本メタ解析でもそのことが明確に示されていますが,そのことと,我々の実臨床における眼の前の患者さんの治療がどう結びつくかはまた別問題です。

エビデンスは「DOAC安全」だけれども,じゃあ全例DOACでいいのか。ACPジャーナルクラブが有益なのは単なるエビデンスの紹介ではなく,エビではこうなっているけれども,その先の実臨床にどう反映させるかまで考えさせてくれるところです。

コメントにあるように,エビデンスは全てを保証しません。実際にはエビ通りにいかないケースにたくさん遭遇します。筆者らは個々の患者さんごとに腎機能などをモニタリングし,DOAC同士の違いに気を使い,アドヒアランスと合併症に注意しながら管理せよとコメントしています。至言ですね。

エビデンスは,治療の大筋を示します。特にメタ解析の結果などは疾患マネジメントの理想形を示すものと言えます。しかし現実はカオスです。理想型からはみ出るケースに我々は思い悩みます。CCr30前後のケースはどうするか,DOACで皮下出血が派手に出る人はどうするか。字義通りのEBMが保証してくれない個別なケースには,我々のそれまで培った経験知や臨床知を駆使せざるを得ません。

こう考えてくるとEBMの役割とはなにかという大上段にまで思いが至ります。EBMとは一義的にはスタンダードの提示であるかもしれませんが,スタンダードが示されることによってそこから逸脱する例や小幅ながら重要なバリエーションみえてくる。そのバリエーションこそがわれわれの臨床の叡智を発揮させる場でもあるのです。エビデンスとは規範である。しかし規範が提示されることで,そこからのバリアンスがまた白日のもとに晒され,臨床的パフォーマンスを発揮できる場がさらに明確になる。

EBMとは,逆説的な意味で臨床家のパフォーマンスを豊かにさせる装置でもある。今更ではありますがこのジャーナルクラブはそんな気にさせてくれます。

追記:ACPはNNTを算出してくれるのもありがたい。DOACのワルファリンに対する大出血でのNNTは419です。419人にDOACを処方するとワルファリンに投与するよりも1人,致死的出血が少なくなるということですね。この数字をどう感じるか。。。

$$$ 今日は暖かでした。ご近所ではまだ朝顔や柿が元気です。
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by dobashinaika | 2015-10-28 22:13 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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