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カテゴリ:抗凝固療法:全般( 145 )

製薬企業をスポンサーとするDOAC/NOAC関連イベントと処方数,もしくは医師の生涯学習のあり方


目的:製薬企業をスポンサーとするNOAC関連イベントの質,数,内容を明らかにする(オーストラリア)。それらとNOACの消費量とを比較する。

デザイン&セッティング;
・Australian pharmaceutical industry transparency reportsのデータからのcross-sectional study
・2011年10月から2015年9月までのNOAC関連イベント,および2011年4月から2016年6月までのNOAC消費量(Australia’s Pharmaceutical Benefits Scheme (PBS)による)を調査

主要アウトカム:
NOAC関連教育イベントの特性,内容,コスト,頻度,参加者の情報,NOACの消費率

結果;
1)イベント数:2797イベント(月平均45件)

2)コスト:$A10 578 745(約7億5700万円:1豪ドル=71.6円として)。うち飲食代:$A4 23
8 962(約1億7千万円)

3)対象:GP(42%),循環器専門医(35%),血液専門医(23%)

4)場所:48%が診療外:レストラン,バー,カフェ

5)形式:55%がカンファランス,ミーティング,セミナー

6)2つのイベントにおいては,認可されていない適応や(NOACに)好ましい利益/害のプロフィールが提示され,スピーカーは製企業と親密な関係であった。

7)NOAC関連イベント数とNOAC処方数は経時的に増加した
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リバーロキサバン

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アピキサバン

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ダビガトラン

結論:4製薬企業によるNOAC関連イベントの莫大な資金は,販売促進目的であることが示された。医療従事者は,新しく提供された薬剤については例えば官庁などからの,(製薬企業から)独立した情報を探索すべきである。

### 著者はシドニー大学の薬学センター/薬学部の先生です。
NOAC関連イベントが月平均45件とのことですが,日本では例えば今年9月の仙台だけでも私の知る限り5-6件くらいあります(最近少なくなったとはいえ)。発売当初2−3年はそれは大変な数でした。日本全国でみるとオーストラリアをかなり凌駕する(数倍?)くらい開催されているのではないでしょうか。また費用もこれよりかなり多いかと思われます。
場所はレストランなどが多いとのことですが,日本はホテルが圧倒的に多いですね。最近はWebカンファランスも増えています。

しかしこの論文では相当手厳しく実例が挙げられています。2014年のEuropean Haematology Association’sのあるセミナーでは5人の講演者全員が製薬企業から講演料,研究グラント,相談業務を受けていて,一人の講演者は「NOACは禁忌は完全にない」,他の講演者は「小児にも ‘last resort therapy’として使える」と言った,などと生々しいレポートが記載されています。イベント数と薬剤消費量は直接関連があるかどうか不明ですし,結論最後の政府関連情報を,というのも違うかもしれないとしても,考えさせられます。

私自身,NOAC発売は医療従事者の生涯学習のあり方について深く考えさせられる契機となりました。新薬に関してはやむを得ない面はあるにせよ,とくに開業医では生涯学習(特に薬剤について)において製薬企業ベースの講演会が大きな位置を占めているのは否めません。自分でエビデンスを探すよりもいろんな意味においてconvinientです。

しかし著者も指摘しているように,そうした情報は数々のバイアスが入り込みやすいということは十分知るべきでしょう。日本ではオピニオンリーダーと呼ばれる医師が上記のような講演会のスピーカーとなっており,バイアスを見分けるのは非専門家にはかなり困難な状況と考えます。

新たな勉強法としては,日々の診療で発生する疑問を解決するために1)ネット(UpToDateなど)やSNSを参考にしていわゆるパーソナルナレッジベースをつくる 2)近所の開業医仲間で小さい勉強会を開いて問題解決を図る,などが考えられます。

コンプライアンスの関係や時代の流れから見て,おそらく製薬企業関連教育イベントは希少になっていくものと思われます。自ら主体的に学ぶ姿勢の探索が求められます。

開業医の生涯学習については,後日まとめて書くつもりです。

$$$ 今日のニャンコ
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by dobashinaika | 2019-08-30 08:29 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)

フレイルと心房細動,抗凝固療法の関係に関するシステマティックレビュー:Age and Ageing誌


目的;フレイルと心房細動,臨床アウトカムの関係に関するエビデンスの統合

方法:フレイルと心房細動,臨床アウトカムの関係,フレイルと抗凝固療法との関係についてのシステマティックレビュー

結果:
1)20試験,30,883例対象,全て観察研究,病院での研究18,コミュニティー対象4,ナースングケア1

2)リスクバイアスは低〜中等度

3)心房細動有病率:3-38%

4)フレイルは,脳卒中増加,全死亡,入院期間,重症度と相関あり

5)フレイルは入院時の抗凝固薬処方率減少と関連あり (pooled adjusted OR 0.45 95%CI 0.22–0.93,3試験)。退院時処方率とは関連なし(pooled adjusted OR 0.40 95%CI 0.13–1.23,3試験)

6)コミュニティ対象の試験ではフレイル症例ほど抗凝固薬処方が多い(OR 2.33 95%CI 1.03–5.23)
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結論:心房細動患者においてフレイルはコモンかつ負の臨床アウトカムに関連した。フレイルと抗凝固薬処方とは関連があったが,入院患者とコミュニティ対象とでは結果の方向性が異なった。一般住民において高齢者は多数を占めるが,フレイルと心房細動,抗凝固療法,アウトカムとの関連に関するエビデンスは欠如している。

### フレイルと心房細動,抗凝固療法に関するメタ解析です。トピックな話題でのメタ解析なので興味を引きました。
フレイルの定義は各試験で異なりますが,Clinical Frailty Scale (CFS)などが使用されているようです。CFSですと5点(買い物,外出,家事に支援が必要)以上とする論文が多いですが,対象の多くは7点(生活全般への介助)以上であり,概ね要介護3以上が対象と思われます。

コミュニティベースではフレイルの人ほど抗凝固薬が処方されていた点が興味深いですが,考察によれば1論文のみで,比較的j若年で低リスクの心房細動が対象の試験だからだろうとのでした。一方別のメタ解析ではフレイルへの抗凝固療法はフレイルでない人に比べて約半分との報告もあります(J Atr Fibrillation. 2018 Apr; 10(6): 1870.)。

フレイルの人ほどアウトカムが良くないし,抗凝固薬処方が少ない,ー納得ですが,抗凝固薬の有無でネットクリニカルベネフィットが変わるのかまでのアウトカムはないようでした。そこが一番知りたいところではあります。

$$$ 今日のニャンコ
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by dobashinaika | 2019-08-21 07:00 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)

日経メディカルオンライン更新いたしました。:第10回 高齢者の抗凝固療法で気になる「腎機能低下・高血圧・多剤併用」 意外と要注意な「NOACの併⽤薬の減らし⽅」

日経メディカルオンライン連載中の「プライマリ・ケア医のための心房細動入門リターン」更新いたしました。
今回は,第10回 高齢者の抗凝固療法で気になる「腎機能低下・高血圧・多剤併用」 意外と要注意な「NOACの併⽤薬の減らし⽅」です。

NOAC/DOACでも併用薬は,腎機能や血圧とともに意外と重要だということを述べています。
ご参考になれば幸いです。

(要無料登録)
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by dobashinaika | 2019-08-06 07:30 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)

がん合併心房細動例では,脳卒中予防の点でNOACは少なくともワルファリンより劣ることはない:JAHA誌


背景:がん合併心房細動に対するNOACの効果は一定しない。このポピュレーションにおけるNOAC vs. ワルファリンのメタ解析を行う

方法;
・5試験。NOAC8908例,ワルファリン12440例,ランダム効果モデル

結果:
1)心房細動患者では,がんの状態と脳卒中/全身性塞栓症,大出血,死亡とに有意な関連なし

2)ワルファリンに比較してNOACは以下を減らした。
脳卒中/全身性塞栓症(RR, 0.52; 95% CI, 0.28-0.99),
静脈塞栓血栓症(RR, 0.37, 95% CI, 0.22-0.63),
頭蓋内出血または消化管出血(RR, 0.65; 95% CI, 0.42-0.98) ,
虚血性脳卒中(ボーダーライン) (RR, 0.63; 95% CI, 0.40-1.00) ,
大出血 (RR, 0.73; 95% CI, 0.53-1.00)

3)NOAC vs. ワルファリンの上記のアウトカムは,がんのあるなしに関係なく同様
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結論:がん合併心房細動においては,NOACはワルファリンに比べて血栓塞栓症と出血は同等もしくは少なかった。静脈血栓塞栓症リスクは減らした。

Disclosures:なし

### 一緒にまとまっているClinical Perspectiveが親切です。
What Is New?
・がんの状態と脳卒中/全身性塞栓症,大出血,死亡は関係ない
・NOACは,ワルファリンにくらべ,脳卒中/全身性塞栓症,大出血は同等もしくは減少,静脈血栓塞栓症は減少させた
・がんのあるなしにかかわらず,上記の関係は同じ

What Are the Clinical Implications?
・がん合併心房細動例では,脳卒中予防の点でNOACは少なくともワルファリンより劣ることはない。

がんのステータスとイベント発症率は関係ないのですね。メタ解析ならではの結果なのでしょうか。NOACのほうが概ねワルファリンより良好ですが,予想された結果ではあります。

とはいえ,用量設定や併用薬剤については不明で手探りな点が多く,慎重に使うことには変わりありません。

$$$ すわん君。不整脈心電学会で頑張ってました。
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by dobashinaika | 2019-07-30 07:32 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)

今,抗凝固療法で何がわかっていないのかー不整脈におけるknowledge gapsを明らかにする:EP誌


欧州不整脈学会(EHRA)から,不整脈分野で未だに不明な事項,いわゆるknowledge gaps に関する詳細な検討が発表されています。

膨大ですが,私たちの診療基盤に多くの示唆を与える内容と思われます。

本日は「脳塞栓予防,抗凝固療法:戦略とリスク層別化」

【リスク層別化】
・広く認められ,シンプルなものとしてCHADS2スコア,CHA2DS2-VAScスコアあり
・低,中,高リスクに分類
・どのスコアも予測能は中等度(ハイリスク群のc-統計量は0.63)
・スコアの組み合わせをしても0.65
・バイオマーカー(血液,尿,画像)を加えても0.7未満
・多くのバイオマーカーに関する試験が行われているが高リスク群および低リスク群への適応が妥当かは不明
・既存のスコアは新リスク因子(肥満,睡眠時無呼吸,境界型高血圧,腎障害)は考慮されていない
・心エコーの各種因子の評価については限定的で一致を見ていない
・リウマチ製弁膜症,機械弁をのぞいた弁膜症の評価は一定しない
・知識の空白には,CHA2DS2-VAScスコア0点のリスク,1点の人の多様性,追加リスクの評価や数値化の困難さなども含まれる

【抗凝固戦略】
・脳卒中予防はNOACの登場で変化した。
・NOACはVKAよりも有効,安全で簡便
・観察研究からは,よく管理されたワルファリン治療(TTR>75%)はNOACとほぼ同等の有効性だが,重篤な出血はNOAC のほうが低い
・著明な弁膜症,腎障害(腎移植含む)におけるNOAC使用については不明
・薬理学的指標による小規模試験は進行中だがRCTなし
・RCTは皆CrCL<30(アピキサバンは<25)
・脳卒中後早期,あるいは頭蓋内出血進行中の患者に対するNOAC使用は証明されていない
・NOACのRCTからは頭蓋内出血既往例は除外されている
・特殊なタイプの心房粗動,心房頻拍については不明
・新しい治療オプションとしてXI因子阻害薬,テカファリンに関するRCTが進行中

【左心耳閉鎖術(LAAO)】
・LAAO vs, NOACのデータはなし
・LAAO後アスピリン投与が行われているが十分確立されていない
・現在表にあるトライアルの他に以下のトライアルが進行中
1) LAAO vs. NOAC
2) WATCHMAN)vs. リバーロキサバン
3) LAAO vs. エドキサバン(パイロット試験)
4) LAAO後の最適な抗血小板薬治療(SAFE-LAAC)
5) 複雑冠動脈病変へのDES挿入後患者におけるLAAO vs. 抗血栓薬
6) 頭蓋内出血後抗凝固薬回避(A3ICH)
7) AMPLATZER™ Amulet™による左心耳閉鎖(Amulet IDE)
・以上にもかかわらず,左心耳と脳卒中の関係性は依然として評価されていない
・左心耳の解剖,血栓形成,LAAO後の内皮リモデリング,血栓マーカーのインパクトについては不明

### よりシンプルにまとめます。
<リスク評価>
・CHADS2スコア,CHA2DS2-VAScスコアの予測能はそれほど高くない
・各種バイオマーカー,新リスク因子,心エコーの指標の評価一定しない
・各スコアの低リスク例への適応は不確か

<抗凝固戦略>
・著明な弁膜症,腎障害,脳卒中後早期,頭蓋内出血後,心房頻拍などへのNOAC使用については不明

<LAAO>
・LAAOがNOACより有効か,安全かのデータなし
・LAAO後のアスピリンは十分確立されていない
・左心耳と脳卒中の(厳密な)関係性は解明されていない
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### はっきり言ってこの記事はかなり素晴らしいです。

今何が「わかっている」のか,ビジネスにも絡むことでありさんざん喧伝されていますが,一方「何がわかっていないのか」をあきらかにすることは疎かになりがちです。というか,しかしながらというか,わからないことをか明らかにしてそこを解明していくことこそ科学の基本姿勢でもあります(そしてそれも資本主義の精神に実はマッチしているわけですが)。

しかしこうしてみると,現在はっきりと分かっていることは実は驚くほど少ないということがわかります。今知りたいことの多くは「限定的知識」でしかない感じですねえ。

でも極論すればどんな知識も「限定的」であり相対的であり,しかしその中で少しでもその限定の範囲を広げ深めていくことが医学であると思われますので,だからこそこうしたまとめが重要と言えます。

他の不整脈については後日紹介します。

$$$ 往診後立ち寄った近所の公園。満開です。
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by dobashinaika | 2019-04-10 06:44 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)

心臓病学2018〜この1年〜心房細動の抗凝固療法:EHJ誌より


EHJの不整脈この1年,今回は抗凝固療法のトピックです。以下に箇条書します。表題等は私によるものです。

<ガイドライン関係>
・EHRA実践ガイドがアップデートされた。

<除細動時の抗凝固療法>
・EMANATE 試験
 ・脳卒中/全身性塞栓症:非常に低リスク:除細動時アピキサバンvs, ビタミンK阻害薬(VKA)+ヘパリン=0/753, vs. 6/747
・大出血:同等で低リスク
・ X-Vert 試験(リバーロキサバン),Ensure-AF試験(エドキサバン),RE-LY試験(ダビガトラン)も同様の結果

これらの所見をまとめると,除除細を安全に行うにはNOACを(VKA同様)必要条件とすることが示されたと言える。

<アブレーション時の抗凝固療法>
・AXAFA試験
・アピキサバン,ワルファリンともアブレーション時中止しない場合の虚血/出血出血イベントは低率(6.9% vs. 7.3%)
・MRIによる無症候性脳梗塞も両群で同等
・TIAの2例はアピキサバン群

・BRUISE CONTROL-2試験
・NOAC非中止群(最終服用から12時間以内の手術),中止群とも出血/虚血イベントは低率

<認知症と抗凝固薬>
・スウェーデン国内大規模登録研究
・444,106例の心房細動,認知症なし
・抗凝固薬内服例は非内服例に比べ29%認知症発症が減少(150万人年)
・厳密な試験ではないが,抗凝固療法が認知証を減らすという仮説を支持する

<抗凝固薬展望>
・NOACは,RCTとリアルワールドデータに基づき,心房細動における脳卒中予防管理に革命をもたらした
・こうしたデータを読み解くときは,どういったタイプのデータソースがどのタイプのリサーチクエスチョンに答えられるのか,どこに価値を置くべきかに注意すべき
・NOACの登場は,明白な効果をもたらしたのだろうか?
英国の国内データでは心房細動有病率は1.29%→1.71%(2006年→2016年)に増加
・心房細動関連脳卒中は100,000人あたり80/週(2006年)→98/週(2011年)→86/週(2016年)と減少:
・CHA2DS2-VAScスコア2点以上の人への抗凝固薬は48.0%→78.6%に増加
・抗血小板薬は42.9%→16.1%に減少
・これらのデータはガイドライン,大量の啓蒙活動を含むNOACの紹介が,ハードクリニカルエンドポイントの減少とパラレルであることを示している
・一方でこの論文の筆者は,もし抗凝固薬処方が2009年レベルで留まっていたとしたら,2015/2016年には4068例多く脳卒中が起きていただろうと推測する
・「心疾患の負担を減らす」という,ESCのミッションの大きな成功例である
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<アドヒアランス>
・抗凝固薬のアドヒアランスを増加させるにはどうすればよいか?
・テレメトリーによるフィードバック(ベルギーの48人対象のパイロット試験による)が答えになるかもしれない
・大規模試験で対費用効果も含む有効性はこれからである

### 除細動のときも,アブレーション時も,認知症予防にもNOACがよい,ここ10年でNOACが脳卒中アウトカムの改善に関連したはあきらかだ,,,
そんなところでしょうか。

そうかもしれませんが,であればなおさら抗凝固薬のリスクについてもしっかり語られるべきだと思います。処方が増えた,脳卒中も減った,でもやはり抗凝固薬はNOACであっても怖い薬であることは間違いがない。そこはしっかり抑えておきたいです。

実地臨床では,出血リスクを少しでも減らすような知恵に関するエビデンスや知見が今後,ますますほしい,そういう感じです。



by dobashinaika | 2019-01-16 08:51 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)

複数共存疾患を持つ心房細動患者では,いずれの抗凝固薬も脳卒中予防の有効性は同等。しかしダビガトランとリバーロキサバンは死亡率減少と関連:JACCNW誌


疑問:複数共存疾患(multiple chronic conditions :MCC)を持つ心房細動患者におけるNOACのアウトカムは,ワルファリンに比べてどうか?

デザイン,セッティング,対象:
・米国メディケアデータベース
・心房細動新規発症90日以内に抗凝固薬開始
・CHA2DS2-VAScスコア;低リスク(1-3点),中リスク(4-5点),高リスク(6点以上)
・HAS-BLEDスコア:低リスク(0-1点),中リスク(2点),高リスク(3点以上)
・Gagne comorbidity スコア:低リスク(0-2点),中リスク(3-4点),高リスク(5点以上)
・ダビガトラン群(150mgx2),リバーロキサバン群(20mgx1),ワルファリン群でプロペンシティーマッチング
・アウトカム:脳卒中,大出血,死亡

結果:
1)ダビガトラン群:21979例,平均75.8歳,女性51.1%
リバーロキサバン群:23117例,平均75.8歳,女性49.9%
ワルファリン群;10175例,平均78.5歳,女性57.3%

2)脳卒中(マッチング後):3群で有意差なし

3)ダビガトラン(対ワルファリン):
・低MCCリスクにおいて大出血を有意に減少(HR0.62; 95% CI, 0.47-0.83; P < .001; )
・中,高リスクでも同様

4)リバーロキサバン(対ワルファリン):
・大出血;ワルファリンと同等。ダビガトラン群より中,高リスクで有意に増加 (HR, 1.24; 95% CI, 1.04-1.48; P = .02 and HR, 1.28; 95% CI, 1.05-1.56; P = .01, respectively)

5)ダビガトラン群とリバーロキサバン群は,全MCCリスクを通じてワルファリン群より全死亡は有意に減少(HR0.52-0.84)
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結論:複数共存疾患を持つ心房細動患者では,いずれの抗凝固薬も脳卒中予防の有効性は同等。しかしダビガトランとリバーロキサバンは死亡率減少と関連

### 最近,抗凝固薬投与で最も大切なことは,本論文で取り上げているような「多疾患共存(あるいは併存)状態」の人が非常に多くなっている,という認識だと思われます。抗凝固薬はますます高齢者に投与され,そうした方は高血圧,糖尿病,心不全をはじめ,CKD,フレイル,認知症等々,数多くの共存疾患を抱えています。そうした中での抗凝固薬がどのようなインパクトなのかを知ることこそ,求められるものではないかと痛感します。

細かく見ると,リバーロキサバンは,中,高リスク例で大出血のうち特に消化管リスクがダビガトランやワルファリンに比べ増加し,とくに開始30日以内で増加しているようです。特に投与開始時に注意が必要かもしれません,

共存疾患のリスクの程度を表すGagne comorbidity scoreは私も初めて知りましたが,以下のサイトをご参照ください。

$$$ 今日のニャンコ
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by dobashinaika | 2018-10-23 06:16 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)

DOAC(抗凝固薬)をやめないといけない瞬間,それは生活世界の安定性が保てないとき

先週末,大阪の第66回日本心臓病学会出席のため,日帰り弾丸ツアーを敢行しました。

今回は,JAPAN CARDIOLOGY CLINIC SESSION というシンポジウムで,全国各地域でいわゆる”イケてる”循環器診療に携わる診療所あるいは病院の医師によるセッションでした。わたしは単にブログやったり好き勝手にしているものの代表といった感じでしたが,他の先生方のご発表は臨床テータに裏打ちされた非常に実証的かつ実践的なもので,大いにインスパイヤされました。こうした会に出向くと,世の中にはまだまだすげー人がいるなあと痛感するわけです。学会参加の意味とは,こうしたすげーものに出会った翌日に味わう現前の日常のがっかり感と,このすげーもの感とのギャップをどう埋めるかにあるとも言えます。

さて,このセッションに先だって,本業(というか趣味というか)の抗凝固のセッションで「DOAC中止を考えないといけない瞬間」という大会会長指定のケースカンファを聞きました(その前の「DOAC中止を考える瞬間」は間に合わず。タイトルの意味がどう違うかわわからず)。

2症例提示され,1例目は50代 CHADS2スコア1点でカテアブ後3ヶ月でDOAC低用量処方中に頭蓋内出血(メジャー後遺症なし)。2例目は80代,CHADS2スコア3点,認知症,村落在住の方に処方するか,という問題提示です。

1例目,頭蓋内出血のDOACについては,一応ESCのガイドラインでは急性期は当然中止した上で4〜8週後(長い?)に再開というのが推奨度IIb,エビデンスレベルBとなっていますが,その前提として「出血の原因となったリスク因子の管理し,再開を支持,あるいは保留する因子を吟味した上で「多種職種チーム」の助言をもとに患者,近親者が選択する」となっています。

ディスカッションではなぜ50代で低用量なのにICHを起こしたのかその原因を明らかにすべきである,できればこうしたケースの場合Xa活性などのバイオマーカーがほしいといったコメントが有り,この2点は大変重要と思われました。

2例目は,高齢者心房細動患者で多いイベントは死亡であり脳梗塞ではない,抗凝固薬下の高齢者イベントは出血>梗塞であり,腎機能ほかバイオマーカーをできるだけこまめにチェックする,服薬アドヒアランスが大変重要である,といった議論の流れだったかと思います。

このディスカッションを聞きながら,この後自分が発表する「複雑性を軸にした心房細動診療の困難性と醍醐味 」について改めて考えてみました。

今回の発表では,当院で過去5年間に抗凝固薬投与下に死亡,脳梗塞,大出血などの大イベントをきたしたケースの検討を行いました。そのうちの多くの症例にみられる臨床的特徴は「高血圧,アルコール。INR不安定,腎機能低下,高齢」が挙げられました。

しかしながら,こうした生物医学的とも言える背景のそのまた背景に「認知症,アドヒアランス低下,独居,低収入,家族の支援なし,食事が不規則」といったキーワードが浮かび上がってきました。

独居あるいは家族のつながりが希薄,あるいは生活自体が不規則。そうしたことがアドヒアランス低下をもたらしたり,血圧の上昇,アルコール多飲,栄養不良などをきたし抗凝固作用に何らかの影響が及んで大イベントが起こる。そうした図式が想定されます。

日経メディカルでも強調させていただいているように,最近患者さんを「複雑性」のカテゴリーで考えるようにしておりますが,より実践的に「複雑性」と何かをほぐして考えますと,複雑性とは「生活世界の不安定性」と読み替えることが可能です。

生活世界の安定には,医師一人だけの診察室での手当では到底太刀打ちできません。相手はアドヒアランス,食事栄養,認知症ケアなどなどです。多職種による多角的視点から見た手当が必要なのです。先のESCガイドラインでもICH後の再開でさえ「多種職種チーム」の助言をもとに患者,近親者が選択する」ことが明記されています。

診療所で見る心房細動患者さん,特に在宅診療を受けている方においては,今回専門病院から提示されたケースよりかなり複雑です。
「在宅で要介護3でベッド上生活。抗凝固薬は服用中」「老老介護で夫婦ともに認知症。食事が不規則」そうした症例のDOACをやめるかいなか,そのへんが切実なのです。

DOAC(抗凝固薬)をやめないといけない瞬間。私,自分の講演では
1)腎機能極度の低下時 2)血圧管理不良 3)アドヒアランス不良 4)大出血時(再開を視野に入れながら),5)ベッド上生活で寝返りが打てない状態になったとき,
などを挙げ,年齢だけで決めてはいけないということをこれまで述べてまいりました。

今回発表のために自験例をまとめた中で,あらためて感じた「やめないといけない瞬間」,それをもうすこし包括的な視点から言うと「患者さんの生活世界が安定せず打開策が見えないとき」となります。

これに対する打開策を得るためには多職種の連携が必要。それには各職種のメンバーが
1)抗凝固療法では出血と梗塞の両方の管理が必要である。
という臨床的な統合(ゴールの共有)の他に

2)イベントを減らすためには「生活世界を安定させる」ことが必須である。
つまり「生活世界ファースト」の価値観・文化・視点を共有する(規範的統合)
ことが根本であると思われます。

観念的な話ですみません。もう少し実臨床に即した形でまた書きます。

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by dobashinaika | 2018-09-11 01:02 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)

リバーロキサバンは塞栓源不明脳塞栓(ESUS)の再発予防においてアスピリンと同等。出血は増やす :NAVIGATE ESUS


ESUS(Embolic Stroke of Undetermined Source)に対しNOACが有効かどうかを検証する研究です。

目的:虚血性脳卒中の20%はESUSで,高再発率。リバーロキサバンが再発を抑制するか?

方法:
P:最近の虚血性脳卒中。動脈硬化性,ラクナ梗塞,塞栓源の解っている塞栓症を除く
E:リバーロキサバン15mg1m日1回
C:アスピリン100mg1日1回
O:主要有効性評価項目:虚血性及び出血性脳卒中/全身性塞栓症の再発
主要安全性評価項目:大出血

結果:
1)7213例,459施設,リバーロキサバン群3609例,アスピリン群3604例

2)平均11ヶ月追跡で中止:リバーロキサバンに脳卒中予防効果なく,出血リスク大

3)主要評価項目:
リバーロキサバン群 172例;5.1%/年
アスピリン群 160例;4.8%/年
ハザード比 1.07 (95%CI:0.87-1.33; P=0.52)

4)虚血性脳卒中再発:
リバーロキサバン群 158例;4.7%/年
アスピリン群 156例;4.7%/年

5)大出血
リバーロキサバン群0 62例;1.8%/年
アスピリン群 23例;0.7%/年
ハザード比 2.72(95%CI:1.68-4.39; P<0.001)
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結論:リバーロキサバンはESUS後の脳卒中再発予防において,アスピリンよりも優位性を示せず,大出血リスクはより高かった。

### ESUSというのは塞栓源が特定できない脳塞栓症のことで,従来は”Cryptogenic stroke (潜因性脳卒中)”と呼ばれていましたが,画像診断の進歩その他でラクナ梗塞などではない”Undetermined”な塞栓症を新たに定義しようというコンセンサスから生まれた疾患概念(呼称)と思われます。

従来からこうした脳卒中は,無症候性心房細動が大きく関与されていると考えられており,実際以下のWARSS試験というものでは,ワルファリンと明日ポリンを比較していて,有意差はないもののワルファリンに有効性の傾向が見られたと報告されていて,今回の試験の根拠にもなっています。

ところが今回の試験では,NOACの優位性が示されずかえって大出血だけ増やしたという結果でした。おそらく今回の試験のESUS患者の中には,無症候性心房細動以外の大動脈プラーク由来や卵円孔開存などが関与しているものと推察されます。
今回の試験には比較的軽度の脳梗塞例が含まれていることも関係しているかもしれません。

脳血管専門施設ではこれまでもESUSUに対しては抗凝固薬を処方するところもあって,実臨床でも心房細動が記録されていない症例にもNOACなどが処方されているケースはかなり多いと思われます。今後現場で再考を迫られそうです。他の知見の集積を待ちたいと思います。

$$$ 今日のニャンコ
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by dobashinaika | 2018-05-29 06:54 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)

抗凝固療法に対する患者と医療者の認知/行動についての質的研究システマティックレビュー:BMCFP誌


目的:ビタミンK阻害薬(VKA)のアンダーユーズに関連する因子を探求するために医療者と患者のVKAのリスクベネフィットに対する認知と行動について評価したシステマティックレビュ

方法:
・医療者と患者の抗凝固療法に対する認知と行動に焦点を当てた質的あるいは質的量的混合の研究を対象
・2013年までの各種論文検索エンジンを使用

結果:
1)9研究。研究の質:4研究はexcellent,5研究はmoderate

2)医療者,患者共通に関心あるテーマは3つ:
・抗凝固薬使用の強化
・利益と不利益のバランス
・意思決定と治療管理の役割

3)患者の関心テーマ3つ
・知識と理解
・日常生活への影響
・治療の満足度

4)医療者の抱く困難感
・未来の不確かさ
・個人に特化した意思決定
・主要な問題を任されているという責任感

5)患者の抱く困難感
・情報と理解の不足
a0119856_00003179.png

結論:医療者と患者の認知と行動はVKAアンダーユーズの潜在的要因であろう。診療ガイドラインの質と使い勝手の向上,意思決定のための支援ツールの開発,プライマリケア医と専門医感の連携強化,患者への情報提供の改善といったことが抗凝固薬のアンダーユーズを改善する。

### 家庭医療分野から昨年出た論文ですが未紹介だったのが悔やまれる非常に興味深いレビューです。
循環器専門医は抗凝固薬のリスクベネフィット(ときにNOAC別の)やCHADS2スコアなどに目が向きがちですが,「なぜ抗凝固薬が出せないのか」を認知と行動の面から考えるのが家庭医です。そしてそこに質的に焦点を当てることこそ,量的研究だけでは計り知れない現場の悩み,葛藤が垣間見えるわけです。

共通の関心事としてリスクベネフィットは当然として,意思決定や治療上の管理について患者医療者双方が関心を持っている点はこうした研究に参加者する人の意識の高さを伺わせます。

困難感として,医療者は「未来の不確定」がある点はすごいと思いました。やはり抗凝固薬を使っている医者にとって,「未来は誰にもわからない」ことを骨みにしみて感じているのだと思います。

一方,患者さんは日常生活へのインパクトや満足度,情報の不足を気にするわけです。薬を飲むこと,飲まないことで具体的に生活自体にどんな影響が出てくるのか,単に脳梗塞が予防できる。消化管出血の可能性がある,というだけでなく,脳梗塞,脳出血になったときの生活の質の変化を具体的に示すことが,患者さんのニーズであり,イメージが明確化されるのかと思います。しかしながらここを突いてしまうと,不安感の増大に通じることがあり,この分野で患者さんのニーズをそのまま意思決定に取り入れることの難しさも感じます。

抗凝固療法における意思決定。もうこのネタ何回取り上げたかわかりませんが,最近は行動経済学にもとづくナッジとい概念が有効ではないかと考えています(以下参照)。
その辺に関しては後日まとめて書きたいと思います。

$$$ 待望のおのくん,ゲットしました。とても柔らかいです。
a0119856_00005379.jpg

by dobashinaika | 2018-03-29 00:03 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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