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カテゴリ:循環器疾患その他( 55 )

CHA2DS-VAScスコアは心房細動の有無に関わらず心不全のリスク予測に有用:JAMA

Score in Predicting Ischemic Stroke, Thromboembolism, and Death in Patients With Heart Failure With and Without Atrial Fibrillation
Line Melgaard et al
JAMA. Published online August 30, 2015.

目的:CHA2DS-VAScスコアは心不全でも有効か

方法:
・デンマークの前向きコホート登録研究
・2000−2012年に新たに診断された心不全42987例,抗凝固療法なし,心房細動合併21.9%
・CHA2DS-VAScスコア別,心房細動の有無別に層別化
・アウトカム:虚血性脳卒中,血栓塞栓症,心不全診断1年以内の死亡

結果:
1)非心房細動例:虚血性脳卒中3.1%,血栓塞栓症9.9%,死亡21.8%

2)いずれのアウトカムもCHA2DS-VAScスコア増加に連れて,心房細動の有無にかかわらずリスク増加

3)血栓塞栓症リスク;CHA2DS-VAScスコア4点以上では心房細動にかかわらず高リスク
非心房細動例:9.7%,心房細動例8.2%;P<.001 for interaction

4)C統計量:心房細動にかかわらず同様の有用性
非心房細動例:0.64,心房細動例0.67

5)陰性的中率
非心房細動例:91%,心房細動例92%%

結論:心房細動の有無にかかわらず,心不全患者において,CHA2DS-VAScスコアは虚血性脳卒中,血栓塞栓症,死亡リスクと関連あり。CHA2DS-VAScスコア高点例では,血栓塞栓症の絶対リスクは非心房細動例で心房細動例より高い。しかし予測精度は中程度であり,臨床上の使用には考慮が必要。

### まあまあ納得のいくアウトカムですが,やはり登録研究なので,心不全及び心房細動診断の根拠が気になります,おそらくカルテベースですので,どの程度の心不全重症度か,発作性心房細動が見逃されていないかは,常に考えねばなりません。

ただ,高CHA2DS-VAScスコア点数では心房細動など関係なく血栓塞栓症が危ないというのは納得です。4点以上だと結構合併症が多いので心房細動なしでも血栓塞栓症が来るというのはそうかもと思われます。ただ筆者は,心房細動がなくてもCHA2DS-VAScスコア2点以上だとNOACの効果が見込めるといったニュアンスのことを書いていますが,それはどうかと思われます。Lip先生のグループらしい推論かもしれません。

高リスク(CHA2DS-VAScスコア)の心不全では,心房細動にかかわらず血栓塞栓症には注意をということですね。

$$$ 先日名古屋に行ってきました。駅前ですぐ目についたので早速カメラ。むかしは「ビルヂング」が一般的だったんですね。ググってみたら,ここは有名な「 ビルヂング」だとのことです。
http://d.hatena.ne.jp/keyword/%A5%D3%A5%EB%A5%C2%A5%F3%A5%B0
CHA2DS-VAScスコアは心房細動の有無に関わらず心不全のリスク予測に有用:JAMA_a0119856_183441.jpg

by dobashinaika | 2015-09-08 18:35 | 循環器疾患その他 | Comments(0)

大きな血栓が卵円孔開存をくぐりぬける初の画像:EHJ誌

First direct evidence of a Patent Foramen Ovale (PFO): a large thrombus straddling the foramen ovale
Xiaoke Shang et al
European Heart Journal First published online: 19 August 2015


40歳男性、2年前からの動機と胸痛があり20時間前に意識消失を起こし入院した患者さんの症例報告です。
入院1ヶ月前に左踵の骨を事故で骨折しています。
心エコーで、39x18mmの大きな血栓が心房中隔をまたいで右房から左房に行こうとしているのが見えます(A)。
胸部CTでは左房と右房、肺動脈分岐部に欠損像があります(B)。
脳CTではみ右頭頂葉に低吸収域が認められます(C)。
下肢静脈エコーでは左膝窩静脈遠位部に血栓塞栓陰影が認められます(D)。
肺動脈血栓除去術を施行され肺の血栓を除去されております(E)。
大きな血栓が卵円孔開存をくぐりぬける初の画像:EHJ誌_a0119856_2119083.gif


### 筆者によれば卵円孔開存をまたぐ形で血栓が記録されたのは初めてとのことです。
サイトにはビデオもアップされていますのでご参照ください(アクセスフリー)。

原因不明の脳卒中の何%かはいわゆるこうした奇異性脳塞栓と言われていますが、こんなに大きな血栓ができるんですね。
卵円孔開存をくぐり抜けるて症状を引き起こすのにマッチした大きさなのかもしれません、大きすぎても越せないし、小さいと症状には現れないので。

踵の骨折など、だれでも起こすわけで、そのうちどのようなひとがこんな血栓を作ってしまうのかが知りたいところです。
骨折のたびに抗凝固薬を飲むわけにも行きませんし。
卵円孔開存は一説には一般住民の20%にも存在するとも言われていますので、少々怖くなりました。

$$$ ブログは、こういう興味深い論文を忘れないための自分にとっては備忘録の面が強いですね。選ぶ論文もだいたいが毎日の臨床で疑問に思っていたことに関連するものです。ただ、公開してコメントをつけることで、よりしっかり読もうという気になるし、批判的に読む訓練になると思い長年やっています。批判的吟味というにはほど遠いですが。まあこれは誰がなんと言ったってやめられません。

毎日日の出が遅くなっていきますね。これは数日前
大きな血栓が卵円孔開存をくぐりぬける初の画像:EHJ誌_a0119856_2119382.jpg

by dobashinaika | 2015-08-23 21:22 | 循環器疾患その他 | Comments(0)

白内障手術前の心電図、胸部写真は必要か?

「74歳女性。高血圧、糖尿病で通院中、アムロジピン、メトホルミン内服中。目のかすみを訴え近医A眼科を受診したところ、白内障と診断された。白内障手術のため、当院での経過及び心電図と胸部写真の結果について照会があった。」

日頃の疑問シリーズです。白内障手術にかぎらず、抜歯から大腸ポリペクトミー、消化器系手術に至るまで術前のリスク評価について問い合わせを受けることは我々開業医でも多いわけです。特に当院のような高齢者の多いクリニックでは白内障手術前の照会を受けることがよくあります。このとき心電図、胸部写真の所見を知らせてほしいとのお願いを受けますが、果たして本当にこれらの検査は必要なのか?以前から疑問でした。

【疑問の定式化】
P:白内障手術を受けるひと
E:術前心電図、胸部写真施行
C:上記検査非施行
O:周術期の心血管イベント

【情報の検索】
<1.Google>
つかみはなんでもいいのですが、最近グーグルをよく使います。
「cataract electrocardiorgraphy」
で検索したところ、
”Preoperative Testing Before Noncardiac Surgery: Guidelines and ...”というAmerican Family Physicianのガイドラインがいち早く目につきました。AFPは家庭医向けの雑誌ですが、我々開業医向けのガイドラインが豊富で非常に信頼がおけます。

まず以下のガイドラインを参照しました。
Preoperative Testing Before Noncardiac Surgery: Guidelines and Recommendations
MOLLY A. FEELY et al
Am Fam Physician. 2013 Mar 15;87(6):414-418.


この中の"KEY RECOMMENDATIONS FOR PRACTICE"では
「白内障手術を受ける通常状態の患者に術前検査は必要ない(エビデンスレベルA)」とあり、参考文献として以下の2つが挙げられています。
1)Schein OD, Katz J, Bass EB, et al.; Study of Medical Testing for Cataract Surgery. The value of routine preoperative medical testing before cataract surgery. N Engl J Med. 2000;342(3):168–175.

2)Keay L, Lindsley K, Tielsch J, Katz J, Schein O. Routine preoperative medical testing for cataract surgery Cochrane Database Syst Rev. 2012(3):CD007293.

そこで2)のコクランレビューを読むことにしました。
なおAFPのアルゴリズムはこちら
白内障手術前の心電図、胸部写真は必要か?_a0119856_22433566.jpg

手術リスクの定義は:
高リスク手術(周術期イベント5%以上):大動脈もしくは弁膜症手術、末梢血管手術
中リスク(1〜5%):腹腔内、胸腔内手術、頸動脈剥離術、頭頸部手術、整形外科手術、前立腺手術
低リスク(1%未満):日帰り手術、乳腺、内視鏡的手技、体表面手技、白内障手術

2.コクランレビュー
<論文のPECO>
P:白内障手術を受けた人
E :術前検査を受けた
C:術前検査を受けない
O:医学的な有害事象
T:白内障手術前に術前検査施行群と非施行群のランダム化比較試験のメタ解析

<結果>
1)3つのRCT
2)白内障手術施行21,531人。有害事象707人:61入院、3死亡。
3)707人中、術前検査あり353人、検査なし354人
4)主な有害事象は心血管イベントで術中に発生
5)術前検査は有害事象を減らさず:
術中有害事象オッズ比1.02 (0.85-1.22)
術後有害事象オッズ比0.96 (0,74-1.24)
6)コストは施行群が非施行群の2.55倍
7)手術中止に両群間有意差なし

レビュアー2人によるRCTのみのメタ解析であり信頼度は高いと思われます。

3.ガイドライン
DynaMedの"Perioperative cardiac management for noncardiac surgery"の"Overview""risk assessment may also include preoperative cardiac evaluation tests"”electrocardiography"の章で
・ESC/ESA2014:「中~高リスク手術においてリスク因子を持つ患者に推奨(クラスI、レベルC)。低リスク手術でリスク因子のない人には推奨されない (III, B)」

・ACC/AHA2014:「中~高リスク手術において既知の冠動脈疾患または明らかな心疾患持つ患者は勧められる (IIa, B)。低リスク手術の無症候患者では勧められない (III, B)
こちら参照)

・日本循環器学会の新しいガイドラインでは、はっきりした記載はないのですが、2007年のACC/AHAガイドラインのアルゴリズムが掲載されていて、これによれば低リスク手術の場合、上記のように「術前検査は不要」ですので、これに準じているものと思われます。

4.Choosing wisely
アメリカ内科医学委員会のChoosing wiselyサイトでは、患者さん向け情報に「眼科手術前の医学的検査」が記載されていて、やはり「低リスク手術時の検査は有益でない」「術前に狭心症や胸痛などがある人は検査が勧められる」としています。
http://www.choosingwisely.org/patient-resources/medical-tests-before-eye-surgery/

<Aさんへの適応>

以上より、「白内障手術前の心電図、胸部写真は冠動脈疾患他の心疾患、胸痛を有する患者には施行する。そうでない患者には施行しない」という意思決定が導かれるかと思われます。

さて、以上はほとんど欧米のエビデンスに基づくものであり、日本の今の実情に外挿できるかも考える必要があろうかと思います。白内障手術の成績に人種差が介在する可能性は少なく、術中術後管理等は日本は高レベルだろうと考えます。

しかしながら、今までほとんどの医療機関では白内障手術前に検査は施行してきたという歴史があると思われます。当院通院中の患者さんの多くは高血圧、糖尿病、脂質異常症のいずれかを持っておられ、これらの方は何らかの形で年1回心電図や胸部写真を施行しておりますので、1年以内のデータであればそれを紹介状に記載する。数年以上施行していないひとについては、術前のリスクに応じて上記のガイドライン等の推奨等から、無症候で低リスクのひとは検査の必要性の乏しいことを眼科の先生にお伝えして理解を得る。心疾患既往例などは検査を行う、というスタンスを取るようにしております。

アルゴリズム的には低リスク=施行しないですが、意思決定はアルゴリズムでなく「規範の共同作成」ですので、患者さんはもちろん、眼科医師とスムーズな合意形成に努めることが大切だと思います。

$$$ 昔通っていた学校まで最近良く散歩します。キャンパス内はかなり建物が林立してしまったのですが、こういう緑がまだ少し残っていてホッとします。
白内障手術前の心電図、胸部写真は必要か?_a0119856_2243084.jpg

by dobashinaika | 2015-05-02 22:47 | 循環器疾患その他 | Comments(0)

ケアネット連載:「腹部大動脈瘤のスクリーニングに関するガイドライン」更新いたしました

ケアネット連載 〜Dr. 小田倉の心房細動な日々~ダイジェスト版~更新いたしました。

今回は「腹部大動脈瘤のスクリーニングに関するガイドライン」です。

今回は心房細動を離れて、日頃よく遭遇する腹部大動脈瘤疑いの患者さんに対するスクリーングについてUSPSTFのガイドラインを掲載させていただきました。

ご参照いただければ幸いです。
http://www.carenet.com/series/afjournal/cg001089_0026.html
(要無料登録)
ケアネット連載:「腹部大動脈瘤のスクリーニングに関するガイドライン」更新いたしました_a0119856_21171037.png

by dobashinaika | 2015-04-16 21:17 | 循環器疾患その他 | Comments(0)

無症候性頸動脈狭窄患者にアスピリンを投与すべきか:最近の症例から

70代男性。永続性心房細動、高血圧、糖尿病、肥満。NOAC,降圧薬、メトホルミン内服中。
他院での頸動脈エコーで狭窄を指摘されたが、軽度なので経過を見ると言われた。
アスピリンは必要ないのか、インターベンションは必要ないのか疑問に思った。

【疑問の定式化】:無症候性の頸動脈狭窄に治療は必要か?
P:70台男性。永続性心房細動、高血圧、糖尿病、肥満。NOAC,降圧薬、メトホルミン内服中。頸動脈エコーで軽度狭窄
E :アスピリンなどの薬物療法、あるいはインターベンション治療
C:なにもしない
O:脳心血管イベント

【情報検索】
リソース1:DynaMed
<無症候性頸動脈狭窄>
・適切なライフスタイルと薬物療法を伴う他の脳卒中リスク因子のスクリーニング(ASA/ACCF/AHAガイドラインクラスI,エビデンスレベルC)
・アスピリン75−325mg/日の虚血性心疾患予防のための投与は確立されている(I,2B)。脳卒中予防のベネフィットは確立されていない
・降圧薬(目標140/70mmHg未満)は推奨(I, A)
・スタチン(LDL100未満)は推奨(I, B)
・ダイエット、運動、血糖降下薬による治療(目標HbA1c7未満)は推奨(IIA, B)
・集中的薬物治療は心血管イベントと微小塞栓の減少のために推奨)(2)

<頸動脈狭窄再建>
・合併症、余命、他の個別因子、手技のリスクベネフィットに関する患者の理解をアセスメントする(I, C)
・頸動脈内膜剥離術(合併症リスク3%未満)は高リスク患者(アンジオで60%以上、エコーで70%以上狭窄)に有用 (IIA, A)
・頸動脈ステント術は高リスク患者(エコーで50-69%狭窄の場合アンジオで60%以上、ドプラーエコーで70%以上、CTアンジオおよびMRAで80%以上狭窄)に有用 (IIb, B)
・頸動脈形成術およびステント術(内膜剥離術に代用)は、外科的手技高リスク者に対しての効果は不明(レベル2)
・50%未満狭窄に対する血行再建術は勧められない(III, A)

<心房細動合併例>
・ビタミンK阻害経口抗凝固薬は有用 (IIa, C)

リソース2:DynaMedからの総説孫引き
Management of Asymptomatic Internal Carotid Artery Stenosis
Joshua A. Beckman
JAMA. 2013;310(15):1612-1618


<無症候性頸動脈狭窄に対するアスピリン関連試験>
・Asymptomatic Cervical Bruit Study,
・頸動脈50%以上の患者
・アスピリン325mg vs. プラセボ
・脳梗塞発症率に有意差なし
・Ann Intern Med. 1995;123(9):649-655.
・抗血小板薬+適切な降圧療法の有効性を示すエビデンスは多数あり

【批判的吟味】
・無症候性軽症頸動脈狭窄を対象とした抗血小板療法の有効性を支持するエビデンスは検索できず
・DynaMedにおいても、ガイドラインの紹介のみで多数対象の論文は見当たらず
・上記ガイドラインは、コンセンサスによるところが大きい

【患者さんへの適応】
・頸動脈狭窄50%以上の患者さんはCT,MRAなどの検査を考える。その後の評価によってインターベンションも考慮
・軽症(50%未満)頸動脈狭窄に対するアスピリンの有用性は示されていない
・他のリスク軽減の有効性は示されている
・心房細動でNOACを服用していることもあり、この上抗血小板薬を追加することは出血リスクを高める
・現時点では、血圧、血糖管理を厳格に行い、頸動脈エコーを引き続きフォローする
・エビデンス行動変容寄与度:2/5(ピッタリのエビがなかった)

### もっと検索すればあるのかもしれませんが、普段は基本DynaMedかUpToDateを一覧し、そこからめぼしい論文を見つけるというお手軽EBMですので、このくらいが限界です。日本の脳卒中治療ガイドラインが参考になりそうでしたが、近々改定なのでそれを待ちます。

$$$ お向かいの桜、実にもう散り始めました。今日は寒かったにもかかわらず。。。ほんとにはかないです。「はかない」「儚い」。。英語辞書ではfleeting, transient, short-lived, momentary...どれもしっくり来ないのです。
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by dobashinaika | 2015-04-08 23:25 | 循環器疾患その他 | Comments(0)

慢性心不全を再入院させないための多職種包括的疾病管理は有効か?

今回辺りから、ブログのスタイルを症例に基づいたエビデンス検索とその適応について書くという感じにしようと思います。

心房細動に関する論文のブラウジング(ネットサーフィン)は、やはり楽しいので、今までどおり趣味としてやりますが、NOACフィーバーが落ち着きを見せ、最近心房細動関連の論文自体やや少なくなっています。

私が毎朝やっています、前の日の診療中に疑問に感じてメモしたことを、ネット媒体で調べてEvernoteに放り込むという作業をブログ上で行うことにします。

今日は、70台男性、陳旧性心筋梗塞に慢性心不全を合併し、すでに3回、急性増悪のため総合病院に入退院を繰り返している患者さんです(プラバシー保護のため、実際とは改変しています)

β遮断薬、ACE阻害薬など型通りの薬物療法を行っても入退院を繰り返す心不全にたいし、最近クローズアップされている多職種による包括的な心不全疾病管理なら良いのか、具体的にプライマリ・ケア医としてどんな管理をすればよいのかという疑問がわき、調べました。

疑問:入退院を繰り返す慢性心不全患者に対し、多職種による包括的疾病管理は有効か、有効だとしたら何が特に有効か

リソース:
1)DynaMed:"Heart failure structured management and education(心不全の構造的管理と教育)"

オーバービュー
・心不全退院後の疾病特異的な教育とフォローアップは再入院率を減らすが死亡率は減らさない(レベル1)
・包括的退院プランは再入院率を減らし、QOLを改善する(レベル2)
・自己管理:再入院率を減らす(2)。軽症〜中等症心不全は教育単独より自己管理+再入院のほうが再入院を減らす(2)
・ナースべーストの患者管理はエビデンスが一定しない
・多角的(多職種)疾病管理プログラムは死亡率、入院率を減らすかもしれない(2)
・NT-pro BNPガイドの管理+多職種ケアは死亡率、入院率を減らすかもしれない(2)
・薬剤師を交えての多職種ケア(薬剤師の直接ケアなし)は全死亡と入院を減らすかもしれない(2)
・電話による管理は死亡率、入院率を減らすかもしれない(2)
・ナースの訪問看護は再入院を減らすかもしれない(2)

患者教育
・以下の教育は有効(クラスI,エビレベルA:ACCF/AHAガイドライン)
・症状と体重のモニター
・塩分制限
・服薬アドヒアランス
・身体活動の維持
Circulation 2013 Oct 15;128(16):e240 PDF

自己管理
・システマティックレビューでは3〜12ヶ月のフォローで死亡オッズ比0.59(0.44〜0.8)、再入院オッズ比0.44(0.27〜0.710:NNT5-15
BMC Cardiovasc Disord 2006 Nov 2;6:43 full-text


多職種疾病管理プログラム
・再入院高リスク患者に対して勸められる(クラスI,エビレベルB:ACCF/AHAガイドライン)
・ガイドラインに基づく治療の推進
・行動変容を妨げる因子への気遣い
・再入院リスクの除去
Circulation 2013 Oct 15;128(16):e240 PDF

2)循環器病の診断と治療に関するガイドライン:慢性心不全治療ガイドライン(2010 年改訂版)(2015年4月閲覧)

<多職種による包括的疾病管理プログ ラム>

クラスI:多職種による自己管理能力を高めるための教育,相談支援:患者および家族,介護者に対して
・体重測定と増悪症状のモニタリング
・薬物治療の継続および副作用のモニタリング
・禁煙
・症状安定時の適度な運動

クラスII
・ 1 日 7 g 程度のナトリウム制限食
・節酒
・ 感染症予防のためのワクチン接種
・精神症状のモニタリングと専門的治療:抑うつ,不安等に対して
・ 心不全増悪のハイリスク患者への支援と社会資源の活用:独居者,高齢者,認知症合併者等に対して

クラスIII
・大量の飲酒
・ED治療としてのPDE5阻害薬と亜硝酸薬の併用: 重症心不全患者に対して

3)Primary Results of the Patient-Centered Disease Management (PCDM) for Heart Failure Study:A Randomized Clinical Trial
David B. Bekelman et al
JAMA Intern Med. Published online March 30, 2015.


・米国の退役軍人関連4医療施設の392人を対象としたRCT
・患者中心の疾病管理(=ナースコーディネーター、循環器医、薬剤師、プライマリ・ケア医の多職種介入、家庭での遠隔モニタリング、患者自己管理、うつ病のスクリーニングと治療)と通常治療との比較
・アウトカム:患者アンケートスコア、死亡率、入院率、うつ症状スコア
・結果:
・アンケートスコア=有意差なし。
・死亡率、入院率は介入群で少ない4.3%vs.9.6%。
・うつ病患者の改善は介入群で有意に大きい
・1年間の再入院率に差はない
・結論:多面的な心不全疾病管理は、通常管理に比べて患者の健康状態を改善しなかった

### 多職種が介入する患者管理は、心不全では概ね効果があるが、ないとする報告もあります。この違いは介入内容によるものおよびアウトカムの設定にあると思われます。

当院としては、まず今までやっている、毎日の体重、血圧測定とその記録、減塩、禁煙、運動の推奨(パンフ作成)に加え、もう少し多職種で関われないか、例えば、ナースによる待ち時間での教育、薬剤師のアドヒアランスへの介入などを、今後スタッフと検討してみようと思います。

さらに、やはり今後は基幹病院の主治医や看護チームとの連携、退院時カンファ、在宅診療が必要な場合の引き継ぎなどを進めていければと思います。まさに病診巻き込んでの包括的ケアが必要だと、改めて思います。

今回のEBM、行動変容への寄与度としては5段階のうち3くらいです。具体的にどんな介入をしたら良いかが、今ひとつわからなかったから。そういうのは、先進的な施設などの経験知のほうが良いのかも。

$$$ 医院向かいの桜。ほぼ満開となりました。
慢性心不全を再入院させないための多職種包括的疾病管理は有効か?_a0119856_22365984.jpg

by dobashinaika | 2015-04-07 22:41 | 循環器疾患その他 | Comments(0)

無症候低リスク者への心電図、心エコーなどのスクリーニングはすべきでない:ACPのHigh-Value Care Advice

Cardiac Screening With Electrocardiography, Stress Echocardiography, or Myocardial Perfusion Imaging: Advice for High-Value Care From the American College of Physicians
Roger Chou, MD, for the High Value Care Task Force of the American College of Physicians*
Ann Intern Med. 2015;162(6):438-447


American College of Physicians(ACP)のHigh Value Care Task Forceから低リスク患者に対する心臓スクリーニングに関するHigh-Value Care Adviceがでています。

方法:システマティックレビューやガイドライン、この分野(低リスク患者の心臓スクリーニング)の論文に基づくナラティブレビュー

結果:
・心臓スクリーニングが患者アウトカムを改善することは示されなかった。スクリーニング後、偽陽性患者への不必要な検査や手技による潜在的な害がある
・冠動脈疾患の有病率の低く陽性検査陽性率の低い成人においては効果は特に少ない
・低い陽性率は意思決定に影響する
・このような患者では治癒しうる危険因子(喫煙、糖尿病、高血圧、脂質異常症、肥満)の是正と運動の増加に焦点を絞るべき

High-Value Care Advice:
臨床医は無症候性の低リスク患者に、安静時心電図、負荷心電図、負荷心エコー、負荷心筋イメージングのスクリーニングをすべきでない


### 当院の所在する自治体では国民健康保険の健診項目に安静時心電図が必須となっていて、全例に行っています。こうしたことはすべきでないとの推奨です。

ナラティブレビューですので、ご意見番のご高説として聴くという感じでしょうか。

しかしたしかに、たとえば女性における非特異的ST-T低下、右脚ブロックなど、当院にも二次検査目的でご紹介いただくケースは少なくありません。こうしたケースに対するより侵襲的な検査が「潜在的害」とコスト上昇に寄与してしているのかもしれません。

$$$ 用事で東京日帰りでしたが、空き時間にフェルメールに会いに行きました。若冲と蕪村もはしごしましたが、さすがに時間がなく駆け足になってしまいました。若冲はまた別にゆっくり見たいですね。この二人、一見世界を忠実に描写していると思わせて、その実世界とか写実といったことを大胆にやすやすと超越しているところが似ているような気もします。フェルメールのほうがだいぶ真面目ですが
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by dobashinaika | 2015-03-22 23:32 | 循環器疾患その他 | Comments(0)

腹部大動脈瘤のスクリーニングに関するガイドライン:JAMA誌

Screening for Abdominal Aortic Aneurysm
Amber-Nicole Bird et al
JAMA. 2015;313(11):1156-1157


USPTFから腹部大動脈瘤のスクリーニングに関するガイドラインがでています。
日々の診療に直結する事柄ですので、まとめました。

<対象>
喫煙歴のある無症候性男性、65〜75歳

<主要な推奨>
・喫煙歴のある65〜75歳男性に対する1回のエコー(グレードB)
・喫煙歴のない65〜75歳男性に対する選択的スクリーニング(グレードC)
・喫煙歴のある65〜75歳女性のスクリーンングに関するエビデンスは希少(グレードI)
・喫煙歴のない女性のスクリーングはすべきでない(グレードD)


<臨床上の問題サマリー>
・腹部大動脈瘤の定義:前後径3cm以上
・50歳以上の一般住民対象のエコーと剖検によるスクリーニングでの有病率:男4〜8%、女1〜1.3%
・リスク因子:年齢、男性、喫煙歴、家族歴
・しばしば破裂するまで無症候性のことあり
・合併症発症率:75〜90%
・破裂のリスクは大動脈瘤の直径による:3〜3.9cm=年間破裂確率0%、4〜4.9cm=1%、5~5.99cm=11%
・緊急手術のアウトカムはpoor:入院及び30日死亡率は40%
・エコーは安全かつ費用対効果の良いツール:感度94~100%、特異度98〜100%

### なるほど、喫煙歴と性別で考えるわけですね。5cm以上だと破裂率は格段に上がりますね。あしたからカルテに65〜74歳喫煙歴ありの男性は一応チェック。

$$$ 散歩道沿いのお香専門店。先日発見。思わず入りたくなるいい感じのお店です。
腹部大動脈瘤のスクリーニングに関するガイドライン:JAMA誌_a0119856_2139551.jpg

by dobashinaika | 2015-03-20 21:41 | 循環器疾患その他 | Comments(0)

複数の合併疾患を考慮に入れたガイドラインの必要性:Circulation誌

AHA/ACC/HHS Strategies to Enhance Application of Clinical Practice Guidelines in Patients With Cardiovascular Disease and Comorbid ConditionsFrom the American Heart Association, American College of Cardiology, and US Department of Health and Human ServicesDonna
K. Arnett et al
Circulation. 2014;130:1662-1667


Circulation今週号の「心血管疾患と合併疾患を持つ患者の臨床的ガイドラインの適応戦略」に関する論説です。

<背景>
・2つ以上の合併疾患をもつ患者が1/4以上
・メディケアでは2つ以上が68%、6つ以上が14%

<合併疾患と臨床ガイドライン>
・虚血性心疾患、心不全、心房細動において合併疾患の問題が取り上げられている
・例:心房細動ガイドライン2014(ACC/AHA)における、心筋梗塞、妊娠、甲状腺機能亢進症他の合併疾患の扱い
・心不全と心房細動ガイドラインを除くと、その推奨は系統的ではない

・高齢者の増加で、合併疾患込みの複雑な状況への対処が求められる
・US Department of Health and Human Servicesがイニシアチブを取ったアクションが展開されている
・the Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS)が情報提供あり

<主要心血管疾患における合併疾患の頻度(65歳以上)>
・4つの主要疾患において10の最も頻度の高い合併疾患
複数の合併疾患を考慮に入れたガイドラインの必要性:Circulation誌_a0119856_095886.png

・高血圧、脂質異常症が2大合併症
・高血圧、脂質異常症、虚血性心疾患が心不全、心房細動、脳卒中の3大合併疾患
・高血圧、脂質異常症、糖尿病が虚血性疾患の3大合併疾患
・関節炎、貧血、COPD、アルツハイマーも挙げれれる

・2つの及び3つの合併しやすい疾患
複数の合併疾患を考慮に入れたガイドラインの必要性:Circulation誌_a0119856_01154.png

・高血圧、脂質異常症と虚血性疾患の3つが最も合併しやすい
・糖尿病と関節炎も重要

<今後の方向>
・上記データは1)合併症のない心血管疾患患者はまれ 2)高血圧、脂質異常症のような一般的な危険因子が重大な心血管疾患に関連している、ことを占める
・しかるにガイドラインは、合併疾患に配慮したものが少ない
・合併疾患は、患者管理をより複雑にし、身体的、認知的、社会的、精神的、そして経済的問題への考慮も必要だが、ガイドラインの言及は限定的

・近年これへの打開策がある
・合併症の多い患者は、臨床試験から除外されやすいが、FDAのサポートを受けて、そうした多数の合併症を持った症例の取り込みを図っている
電子カルテと臨床登録の使用を増加させることで、多数の患者の縦断的研究が許されるであろう
・もう1点は、肥満、うつ、認知症、虚弱者を考慮にいれることである
・こうしたこれまで不足していたエビデンスが蓄積されれば、ガイドラインが個別的で患者中心の意思決定に役割を果たすだろう

・心不全と心房細動ガイドラインはその重要なステップである

### これまでのガイドラインは、心房細動なら、それひとつの疾患の推奨しか述べていなかったが、様々な合併背景が主要疾患を形作っているので、それらを考慮したガイドラインが必要。そのために電子カルテや登録研究によるデータベース構築が必要との論説。

FDAは最近、心房細動の分野でも大きな登録研究を主導していますね。電子カルテベースの大規模コホート研究が、毎週毎週どんどん出てきますが、ESCなどではガイドラインの根底を揺り動かすテータとなっています。

後ろ向きコホートの限界はありますが、日本ではこうした取り組みはものすごく遅れていますので、ほんとに学会に頑張ってもらわないと、5周も10周も周回遅れになりそうで怖いです。

Comorbid Conditionsは「合併疾患」ととりあえず訳しました。臨床背景といったニュアンスですね。

今日は、早朝の大崎八幡神社。パワースポット?というただ住まいは感じられず、自然と調和したさりげない景色でした。”パワースポット”って恣意的ですね。
複数の合併疾患を考慮に入れたガイドラインの必要性:Circulation誌_a0119856_0145520.jpg

by dobashinaika | 2014-10-29 00:18 | 循環器疾患その他 | Comments(0)

今の若手循環器内科医はインターベンションのボリュームが満足感と関係し、不整脈や先天性疾患は苦手

このところ、雑用に紛れてあまり論文を読み込めておりません。ダビガトランの血中濃度に関してもじっくり考えたいところですが、後回しになっております。

ちょっと骨休みに、ツイッター上でこの論文が目に止まったのでご紹介

AmJ Cardiol オンライン版 doi:10.1016/j.amjcard.2014.05.046
Kohno T et al


慶応の香坂先生のグループからの興味深いデータです。

卒後10年以内の若手循環器内科医師272人にweb上でデータ収集し、
研修、臨床技能の自信、期待感について0〜10点で点数化してもらったとのことです。

平均研修期間は6年(内科2年、心血管疾患4年)で79.5%は大学病院でトレーニングを受けています。

サブスプペシャリティーとしての興味は、インターベンション:38.6%、電気生理15.1%、重症心不全10.3%で、
ジェネラルカルディオロジーは9.6%にすぎませんでした。

満足度の高いのは、冠動脈疾患のようなコモンな心血管疾患(平均点6.3点)で、末梢動脈疾患(3.8点)、不整脈(3.7点)、先天性心疾患(2.9点)は低めでした。

トレーニングの満足度は臨床的な熟達度と相関し、また冠動脈造影やPCI、心エコーの経験数とも相関しました。

結論として、今の若手カルディオロジストは手技的なものに重きをおいたサブスペシャリティーに興味があり、手技のボリュームが満足度と関係している。もっと、過小評価されている分野のトレーニングにも力を入れる必要がある、と結んでいます。

### この傾向は昔から変わらない気もします。やはり循環器などを目指す若い医師は、多くがそのアウトカムの華々しさ、クリアカットさに心惹かれるのは、よくわかります。

でも私はそうじゃなかったんですねー(笑)。不整脈とか電気生理とか、当時(も今も)もっと晦渋なというか、マニアックなところを突くのが好きだったんです。

若いころインターベンションに心惹かれるのは、言ってみればヒューリスティックかもしれませんが、多くの人にとって、それがヒューリスティックだと知るときは、目が見えにくくなっったり、腰が痛くなったりする頃なのかもしれません。

ジェネラルースペシャルと二項対立的に分けて考えたくはありませんが、インターベンションをするにしてもコアにはジェネラルを常に保ち続けることが何より大切であることは間違いないと思います。

どうすればそのマインドが得られるのか。
マニアックな専門性を突き詰めていった時、はたと自分がやっている小さな世界が、鳥の目から見るとどんな風に見えるのかに気づくことがあります。結構なキャリアを重ねても気づけなかった医者は不幸です。気づいたひとは名医になる可能性が大きいです。

”鳥の目というのは、そう見ようと思っても獲得できるわけでなくて、虫の目で地道に這いつくばっていて、あるとき急に鳥の目でものが見えてくるようになるということではないだろうか。”って数日前自分でツイートしたのが思い出されます。
by dobashinaika | 2014-07-30 00:38 | 循環器疾患その他 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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