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カテゴリ:心房細動:診断( 51 )

スクリーニングとリスクコミュニケーションは車の両輪:隠れ心房細動スクリーニングのレビュー

Thrombosis and Haemostasis 8月号より

Screening to identify unknown atrial fibrillation :A systematic review
Thromb Haemost 2013 110 2: 213-222


診断されていないいわゆる”隠れ”心房細動のスクリーニングについてのシステマティックレビューです。4月にオンライン版を取り上げましたが、ある企画でsubclinical AFについての原稿を書いているため再読してみました。

【疑問】ワンポイントの心房細動スクリーニングは未知の心房細動を十分数診断し、脳卒中予防につながるのか?

【方法】
・心電図または脈触知によるスクリーニングを扱った試験を検索
・30試験、122,571人、平均64歳、男54%、9カ国
・総合医外来12試験。一般住民健診18試験。

【結果】
1)65歳以上心房細動有病率2.3%(2.2−2.4)から4.4% (4.1-4.6)に増加
2)65歳以上の未知の心房細動の罹患率は1.0%(0.89−1.04)から1.4%(1.2−1.6)に増加
3)試験セッティングは罹患率に影響与えず
4)見つかった心房細動の67%は脳卒中高リスク。多くが抗凝固療法の適応

【結論】高齢者におけるコミュニティーベースの心房細動スクリーニングは心房細動が持つ健康負担を抑制する可能性あり

### 最近、こうしたsubclinical AF、いわゆる”隠れ”心房細動のスクリーニングに関する論文をよく目にします。本ブログでも再三述べているように、これからNOACの嵐が落ち着いたあとは、こうしたunmet needsの発掘のヘルスプロモーションが台頭してくることが確実と思われます。この予兆を先取りするレビューです。

単純に脈を取る、または心電図を取ることで、65歳の人の心房細動罹患率が0.4ポイント上昇とのことです。その多くが高リスクです。

今後例えばメタボやロコモといったアドバタイズ活動同様、”エーフィブ”とか”サイド−”とかのニックネームでスクリーニングの運動が展開されるかもしれません。「腹囲を測るのと同じように脈を取ろう」とか”エーフィブ体操”(どんなんだろう(笑))などが出てくるかもしれません。

冗談はさておき、メタボと違う点は、このレビューでも示されているようにスクリーニングにより脳卒中のハイリスク症例が確実に同定されるということです。つまりこうして見つかった隠れ心房細動に抗凝固療法の介入をすることにより、対象者全体の予後が良くなることが十分見込まれるということです。メタボなんかより大変有望です。心房細動も、それまで高リスク者の抗凝固療法という「ハイリスクストラテジー」から「ポピュレーションストラテジー」へとシフトしていく展開が広がりそうです。
 
ただしもしそうしたヘルスプロモーションが展開されるとして、エーフィブスクリーニングが広く行われるようになった場合、次に大きな課題がやってきます。それはズバリ、リスクコミュニケーションです(これまた今までも述べていますが)。たとえばメタボ検診をやっていて実感しますが、メタボと診断された方を積極的支援に参加するように説得することは大変困難です。事実積極的支援参加者は非常に少ないのが各自治体の実情でしょう。同じように、これまで無症候の人が突然心房細動ですよと言われて、はい、抗凝固薬を飲みましょうと言われてたらどうでしょうか?メタボの場合おなかが出てきているのが自分でわかるので多少の危機感がありますが、心房細動の場合症状がないわけです。抗凝固薬開始まで行き着く道のりは人によってかなり遠い場合も予想されます。

スクリーニングはリスクコミュニケーションとセットで普及しなければうまくいかないだろうと思います。

これまでも指摘してきたように、ポストNOAC時代の心房細動業界の2大イシュー、「隠れ心房細動を探せ」「超高齢者への抗凝固薬」。この心房細動の入口と出口ともいうべき2つの問題が、心房細動の残されたアポリアといえるかもしれません。

追記:スクリーニング+リスクコミュニケーション=ヘルスプロモーション と思いますので。題名と途中の文章を書き換えました。
by dobashinaika | 2013-08-13 13:41 | 心房細動:診断 | Comments(0)

心房細動中の血圧は家庭血圧計で正しく測れるのか?

Hypertension 7月29日付けオンライン版より

Impact of Atrial Fibrillation on the Accuracy of Oscillometric Blood Pressure Monitoring
doi: 10.1161/ HYPERTENSIONAHA.113.0142


【疑問】心房細動中の血圧は真の血圧なのか?

【方法】
・102人の患者対象の横断研究
・洞調律患者102人、心房細動患者50人
・上腕式自動血圧計(オムロンM5)、手首血圧計(オムロンR5)の血圧を、動脈血圧と比較
・連続3回血圧測定

【結果】
1)測定法に関わらず、洞調律群も心房細動群も、収縮期拡張期とも血圧は相違なし

2)同一対象内での内的妥当性は、洞調律群に比べて心房細動群の方が高い。

3)心房細動の有無で収縮期拡張期とも血圧の変動に違いはない

【結論】
3回連続測定を行った場合、心房細動は自動血圧計の正確さに明らかな影響は与えない

### 時々心房細動の方の血圧を自動血圧計で測定するとエラーが出ることがあります。おそらく徐脈傾向などがあり、圧波が不連続となる場合ではないかと思います。エラーが出る以外は、家庭血圧計でも3回測定することで、心房細動中の血圧を概ね正しく測定できるということかと思います。
これがはっきりしていないと、永続性心房細動ではCHADS2スコアが正しく評価できなくなってしまいますので、貴重な情報です。
by dobashinaika | 2013-08-08 23:10 | 心房細動:診断 | Comments(0)

左心耳容積と心房細動脳塞栓発症は関連あり:AJC誌より

American Journal of Cardiology 7月8日付オンライン版より

Usefulness of Left Atrial Appendage Volume as a Predictor of Embolic Stroke in Patients With Atrial Fibrillation
doi:10.1016/j.amjcard.2013.05.062

【疑問】左房容積と心房細動発症とは関連があるか?

E:心房細動と脳卒中の既往のある48人

C:心房細動あり、脳卒中なし48人

O:MRIによる左心耳容積

【結果】
1)左心耳容積:既往群>対照群:28.8 ± 13.5 cm3 vs 21.7 ± 8.27 cm3, p = 0.002

2)左心耳容積34cm2を超える例は脳卒中リスクが最高:OR 7.11, p = 0.003

【結論】心房細動患者では、左心耳容積は脳卒中と関連あり。この測定値が脳卒中のリスク層別化に役立つ可能性あり

### エコーで左心耳のもやエコーや流速などが有用であるとの報告は見かけます。
http://dobashin.exblog.jp/13511523/
http://dobashin.exblog.jp/10359132/

MRIを使って容積のみから血栓リスクを論じた研究はあまり見かけないように思いました。
小規模のケースコントロール研究ですので、バイアスは大きいです。理屈としては理解できる結果と思われます。

以前アップした、左心耳の形態についての検討も参考のこと。
http://dobashin.exblog.jp/15898221/
by dobashinaika | 2013-07-10 18:49 | 心房細動:診断 | Comments(0)

携帯心電計による心房細動スクリーニング:「リスク化されるひと」

BMC Cardiovascular Disorders 6月付オンライン版より

Screening for atrial fibrillation with baseline and intermittent ECG recording in an out-of-hospital population
BMC Cardiovascular Disorders 2013, 13:41 doi:10.1186/1471-2261-13-41


【疑問】携帯型心電計で心房細動はどの程度スクリーニングできるか?

P:8つの家庭医療施設と2つの病院外来(スウェーデン)における心房細動が認められていないCHADS2スコア1点以上の患者989名

E:一日2回10秒間、または動悸時に携帯心電計を記録。28日間。

O:10秒以上の心房細動の記録

【結果】
1)928名完全登録。心房細動記録:35例3.8%(2.7-5.2)

2)35例の平均年齢70.7歳。平均CHADS2スコア2(1〜4)点

【結論】1日2回4週間の携帯心電計記録での心房細動同定率は3.8%。携帯心電計は抗凝固薬の適応になるようなリスク症例の同定に有効


### ツイッターでいつも参考にさせていただいている、宇津貴史さん@Office_iからの情報です。

1ヶ月で3.8%も新規の心房細動が見つかるというのは高率な感じです。ただし10秒間の発作を含みます。数秒間だけの発作がどの程度混じっているかは不明のようですし2日以上14日以内記録される例が50%とのことで、頻回に出現する例が多いようです。こうして無症候性で携帯で捕まった心房細動のうち、どの程度のひとが脳塞栓を発症するのでしょうか?このような人にも抗凝固療法が必ず必要なのでしょうか?

RE-LYを始めとする抗凝固薬のRCTは、試験開始前の一定期間に心電図で心房細動が確認された例です。10秒という短時間ではなく、まとまった時間発作が続いていたと思われるケースです。携帯による短時間心房細動を抗凝固療法の視野にいれると、オーバーインディケーションが増える気もします。

我々は目に見えるもの、数値化されうるリスクだけを「リスク因子」という1つのモノとして捉え、スコア化してその人の将来を予測しています。デバイスを使うことで、そのリスク化される対象を増やす作業をしているとも言えます。それはもしかしたら、管理強化とか、囲い込みとか、営利とかといった営みと本質的に結びつきやすい作業とも言えます。
どんな人が真のリスクがあるのか。無症候性心房細動で時に脳塞栓リスクのある人はどんな人なのか。非常に大切な問題だと思います。

それにしてもツイッターやフェイスブックで論文情報得ることが最近大変多くなりました。SNS上での情報は玉石混交ですが、そんな中でも長くやっているとこの人は信頼出来るという情報源がでいてくるものです。そういうリソースの貯金は”強み”になりますね。

関連ブログ
http://dobashin.exblog.jp/17049937/
by dobashinaika | 2013-06-13 23:15 | 心房細動:診断 | Comments(0)

65歳以上の人に一度脈をとるか心電図をとるだけで新たに1.4%で心房細動が見つかる

Thromb Haemost 4月18日付けオンライン版より

Screening to identify unknown atrial fibrillation A systematic review
doi:10.1160/TH13-02-0165


【疑問】一般外来でのスクリーニングにより心房細動はどの程度診断されるのか?

【方法】
・ MEDLINEなどのデータベースから一般外来の患者において、一機会だけの脈拍触知または心電図により心房細動のスクリーニングを行い、有病率や罹患率を報告してある研究を検索
・ 主要アウトカム:心房細動有病率、罹患率(以前診断されていなかった例)
・ 二次性アウトカム:脳卒中リスクスコアとその妥当性

【結果】
1)30研究を同定。対象122,571人(平均64歳、男54%)

2)総合医外来:12研究。住民健診:18研究

3)有病率:2.3%(2.2−2.4)、65歳位以上では4.4%(4.3−4.5)

4)罹患率:1.0%(0.89−1.04%)、65歳以上では1.4% (1.2-1.6)

5)以前診断されていなかった例のうち67%は高リスク脳卒中例

6)以前診断されていなかった例で65歳以上の対象の1.4%がスクリーニング可能であった

7)これらの例の多くは抗凝固薬に適応のある症例

【結論】高齢者における心房細動スクリーニングは心房細動に起因する全般的な健康負担を軽減する可能性あり

### この研究の一番のインパクトは、健診や一般の外来で65歳以上の人において、一回だけ脈を取るか心電図を取るかだけで1.4%に心房細動が新たに見つかるというデータです。しかもこうして見つかった心房細動の67%が高リスクであると。

ESCのガイドライン限定アップグレード版の最初に出てくる推奨を裏付けるデータです。

結構できないですよ.毎回脈をとるというのは。やっていない開業医の先生多いと思いますよ.特に若い世代。臨床医皆に読んでもらいたい論文です.
by dobashinaika | 2013-04-24 23:02 | 心房細動:診断 | Comments(0)

睡眠中発症の脳梗塞例で新たな心房細動が見つかる確率が高い

Neurology 4月17日付けオンライン版より

Newly diagnosed atrial fibrillation linked to wake-up stroke and TIA
doi: 10.1212/WNL.0b013e318292a330


【疑問】睡眠中に発症する”wake-up stroke and TIA”は心房細動の新規診断に関与しているか?

【方法】
・ 対象:チリの1医療施設に2008年〜2011年に入院した急性脳卒中およびTIA患者連続356人
・ 新たに診断された心房細動と、wake-up stroke and TIAの関係を解析

【結果】
1)脳卒中77%、TIA23%

2)夜間睡眠中発症:41例11.5%

3)発症前、心房細動が診断されていなかった272人中27人(9.9%) で新たに心房細動が発見された

4)新たに診断された心房細動とwake-up stroke and TIAは相関あり(オッズ比 3.6, 95% CI 1.2–7.7, p = 0.019).

【結論】新たな心房細動が診断されるオッズは、waku-up 脳梗塞が非wake-up脳梗塞の3倍。更なる検討必要

### 寝ているときに起こる心房細動→寝ているときだから自覚されない→寝ているときに起こる脳梗塞には寝ているときに起こる“隠れ”心房細動が多い。というロジックかと思います.

ただ、脳塞栓は発作性心房細動が停止して心房のスタンニングが解除され心房が元気になってきてから起こるようなイメージなので、寝ているときに起きた心房細動が、そのまま寝ているときの脳塞栓につながるかどうか、時間的なタイムラグがどのくらいなのか、不明であり知りたいところです。

寝ているときに心房細動→寝ている間に脳梗塞。。。。何とも怖い図式です.CHADS2スコア1点以上になったら、しょっちゅうホルター心電図をするしかありませんかね。。。
by dobashinaika | 2013-04-23 23:05 | 心房細動:診断 | Comments(0)

iPhoneによる心房細動の診断に関する論文がつい出現

International Journal of Cardiology 2月27日オンライン版より

iPhone ECG application for community screening to detect silent atrial fibrillation: A novel technology to prevent stroke
http://dx.doi.org/10.1016/j.ijcard.2013.01.220, How to Cite or Link Using DOI

iPhoneを、携帯心電計のように使って心房細動かどうかの診断をしてくれるアプリに関する論文がついに出ました。

私、実は2011年の時点でツイッターにこのアイデアをつぶやきましたし、ブログにも書いたのですが。その時は画期的なアイデアだと思ったのですが。。。(笑)
http://dobashin.exblog.jp/13849905/


最も普及しているiPhoneで心房細動がわかれば、どれだけ心患者さんを同定できるかなんて、考えてみれば誰でも思いつくことですね。自分が画期的だと思うアイデアを思いついたときは、すでに世界中で300人は思いついていると考えたほうが良いでしょう。要はどれだけrealizeできるスキルを持っているかということです。

これをみますと、特殊ケースの後ろに+と−の2電極がある1チャネル記録であり、アルゴリズムも良好のようです。
iPhoneによる心房細動の診断に関する論文がつい出現_a0119856_1984315.jpg

CHADS2スコア2点以上の人は、iPhone買っていただき、1日2回以上測定。なんてことをすれば抗凝固療法の適応者がかなり増えるかもですね。

問題はそこからですが。
by dobashinaika | 2013-03-13 19:10 | 心房細動:診断 | Comments(0)

高齢者無症候性心房細動の2段階スクリーニンク法:スクリーングはいいがその後が大変?

Circulation 1月23日付オンライン版より

Stepwise Screening of Atrial Fibrillation in a 75-Year Old Population: Implications for Stroke Prevention
CIRCULATIONAHA.112.126656


【疑問】高齢者の無症候性心房細動をスクリーニンクする方法は何か?

【方法】
・対象:スウェーデンのHalmstad市に住む75−76歳の全住民
・ステップワイズスクリーングプログラムを施行
➢第一ステップ:12誘導心電図とそれに見合う症状
➢第二ステップ:心房細動の既往がなく、CHADS2スコア2点以上の場合=2週間の携帯心電計を1日2回あるいは動悸時に20−30秒記録

【結果】
1)1330人招待、848人64%登録

2)12誘導心電図で10人1%に心房細動発見

3)心房細動既往ある81人中;抗凝固薬なし35人43%

4)CHADS2スコア2点以上403人中:携帯心電計で30人7.4%に発作性心房細動が記録された

5)848人中75人9%は、抗凝固薬の新しい適応であり、57人は実際に服薬開始となった

【結論】75歳の人における心房細動のステップワイズリスク層別化は、抗凝固療法の候補者の大きなシェアを生み出す

### まず全員心電図をとる。それからCHADS2スコア2点以上で携帯心電計を2週間使うという2段構えの方法です。75歳でCHADS2スコア2点以上だと、高血圧、糖尿病、心不全のどれか1つだけあれば良いわけですが、ほとんどの方は高血圧がありますので、実際当院などでやるとするととにかく75歳以上の方のほとんどに携帯心電計を貸し出すことになるかと思われます。

それも大変ですが、そこで9%(12誘導も含めて)に無症候性心房細動が見つかってしまいますが、そのとき、はいではワーファリンを出しまよ、プラザキサ、イグザレルトを出しますよ、というふうに気軽には持ちかけられないと思われます。

無症候の方ですので、スクリーングの段階から、もし見つかった場合の抗凝固薬の重要性について話しておく必要もあります。

私は、今後の心房細動診療の新展開として、携帯心電計をはじめとする簡易デバイスによる無症候性心房細動のスクリーングがトピックになると、以前から言い続けておりますが、実際するとなると、このように無症状の人へのリスクコミュニケーションという大変な難問に突き当たることになります。

この論文を読んで、スクリーング法の研究は進むだろうが、そこから先が大変だ、という思いが強くなりました。

関連ブログこちら
http://dobashin.exblog.jp/17049937/

by dobashinaika | 2013-01-30 19:01 | 心房細動:診断 | Comments(0)

高リスク患者の”隠れ”心房細動の診断には携帯型心電計が有用

Europace 12月20日オンライン版より

Prevalence of unknown atrial fibrillation in patients with risk factors.
Europace (2012)doi: 10.1093/europace/eus366


携帯型心電計を使っての心房細動リスクの高い患者層での心房細動罹患率の同定

対象:これまで心房細動が検出されていない高リスク患者132人(平均64歳)
糖尿病、高血圧脂質異常症外来通院76人
大学病院脳卒中病棟56人

方法:1チャンネル心電計(オムロン社製)による自覚症状出現時の心電図を患者に記録してらう

結果:
1)罹患率:7/132,5.3%
脳卒中サバイバー4、糖尿病2、高血圧1、
CHADS2スコア平均2(25%−75%四分位は1〜3)
2)複数リスクを有する人ほど罹患率高い
高血圧のみあるいはリスクなしの人は1/32、3%
2因子以上の人では5/71、7%
脳卒中既往、高血圧、糖尿病3つを持つ人は1/9、11%
3)標準12誘導では更なる発見なし

結論:1チャンネル心電計スクリーニング多くの危険因子を有する例での“隠れ(サイレント)“心房細動の同定に有用。

### 日本のオムロン社製携帯心電計hcg-801を使っての研究です.Hcg-801は当院でも5台稼働しており、大変役に立っています。

どの程度の期間の貸し出しか不明ですが、症候性の心房細動を診断する価値は大と思われます。もうちょっと症例数を多くしてCHADS2スコア別の診断率の差を出してほしかったです.

問題は全くの「無症候性」の場合ですが.
高リスク患者の”隠れ”心房細動の診断には携帯型心電計が有用_a0119856_2226467.jpg

by dobashinaika | 2012-12-26 22:28 | 心房細動:診断 | Comments(0)

心房細動再発の診断には植込み型持続的モニターが有効:Circulation誌より

Circulation 7月23日オンライン版より

A Comprehensive Evaluation of Rhythm Monitoring Strategies for the Detection of Atrial Fibrillation Recurrence: Insights from 647 Continuously Monitored Patients and Implications for Monitoring After Therapeutic Interventions
doi: 10.1161/​CIRCULATIONAHA.112.098079


カテーテルアブレーション後の再発診断に、継続的モニタリングが有用かどうかの検討

【目的】心房細動発作の再発を同定するに際し、間欠的モニターの感度を、持続的モニターと比較する

【方法】
・ 植込み型持続的心電図モニターにより不整脈履歴(平均心房細動時間0.12±0.22/687人年)を記録した647例
・ 持続記録をあとからコンピューター解析し、頻度や解析時間を様々に変えて間欠的モニターとしてシミュレーションした

【結果】
1)長時間の間欠的モニターは短時間より診断能において優れる(p<0.0001)

2)侵襲的な(長時間)間欠的モニターでさえも、大部分の患者の再発は同定し得なかった

3)一時的に心房細動出現頻度(心房細動密度)が高いことが、直接間欠的モニターの感度に関係していた(P<0.0001)

4)同じ心房細動累積時間(AF burden)であっても、心房細動密度が高い患者では、低い患者と同等の感度を得るためにはより頻繁で、長時間の間欠的モニターが必要だった。

5)高密度、低累積時間の患者は、再発の同定には持続的モニターが適していた

【結論】間欠的モニターは持続的モニターに明らかに劣っていた。間欠的モニターはリスクのある多くの患者の心房細動再発を同定し得ない。心房細動発作の再発様式が、間欠的モニターによる再発の同定に大きく影響した。科学的なエビデンスに基づく心房細動診療の評価のためには、持続性モニターが強く推奨される。前向き研究が望まれる。

###持続的モニターは、失神の診断で使われる、以下のサイトにあるような小型のスティックタイプのデバイスと思われます。
http://www.asahi-kasei.co.jp/icm/general/recoder.html

心房細動密度が高く累積時間が多い例というのは、言い換えればあるときは発作が頻発し、ある時は全く出ないというような、出現に偏りのかる患者さんですので、そのような人に出現しない時期にホルターをつけても利益が少ないということです。

アブレーション後再発の多い当初6ヶ月だけこのデバイスを植えこむという戦略も考えられます。そうなると、無症候性心房細動に対するアブレーションの再発同定が用意となり、無症候性でもアブレーションを行う時代も来るかもしれません。それには予後改善のエビデンスが必要でしょう。
あと、なによりコスト、植えこむことへの抵抗感など、障壁は多いですが。

心房細動モニターについては以下のブログも参照
http://dobashin.exblog.jp/13872622/
by dobashinaika | 2012-07-25 23:11 | 心房細動:診断 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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