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カテゴリ:心房細動診療:根本原理( 62 )

心房細動におけるShared Decision Making(1):Circulation誌

2月のCirculation, Contemporary Reviews in Cardiovascular Medicineより

Shared Decision Making in Atrial Fibrillation
Where We Are and Where We Should Be Going
*Luke Seaburg et al
Circulation. 129: 704-710


ずっと紹介したいと思っておりました2月のCircukationの「心房細動におけるshared decision making (SMD)」を要約します。GWでもないと読めませんので。

【症例】69歳男性。元社長職。息切れ、動機を主訴に夜間救急外来受診。心電図は140/分の心房細動。実ティアゼム静注ですみやかに洞調律に回復。救急外来を退院し循環器外来を予約。高血圧のみ。サイアザイド系利尿薬内服。2、3年前から動悸を自覚。短時間であり自制可能。心エコー、甲状腺機能、電解質に異常なし。心電図;洞調律時異常なし。CHADS2スコア1点、CHA2DS2-VAScスコア2点。消化管出血関連死の家族歴あり。抗凝固療法はあまり好まない。降圧薬に内服薬追加は好まず。彼のゴール、価値観、選好に見合う治療戦略を保証するベストプラクティスをどう提示しますか

【序論】
・心房細動患者の自身の状態や、治療のリスクベネフィットに関する知識には、明らかなギャップが有るとの報告あり
・2007年のランドマーク研究では、医師、患者双方から多角的検討がなされ、各グループとも患者管理の困難さを認識したものの、他グループのケアが最適とは考えなかった。
Med J Aust. 2007;186:175–180
・2012からのメタ解析では、患者はパターナリスティックな意思決定を経験するのに対し、医師はSDMを使っているとかんじている
Patient Educ Couns. 2012;88:330–337
・他の研究では、患者はもっと治療オプションについて知りたがっており、医師のバイアスや診療スタイル(患者の好みでなく)が、抗凝固療法の開始に影響すると報告している
・こうした研究は、心房細動管理の個別化と患者中心の意思決定におけるギャッップを示している。
・米国医学研究所は患者中心のケア(PCC)を6つの基本的領域のうちのひとつと位置づけている

・患者中心のケアの最も重要な側面のひとつは意思決定過程における患者の積極的関与である
・SDMは患者中心のケアの頂点として以下の観点から記述される:患者ー医師間のパートナーシップ、医師のリサーチエビデンスの交換、臨床的専門性、選択に関する患者の知識と経験とそれらにおける賛否両論(各選択の賛否について思慮を共にする)、そして施行する治療への同意

・初期のSDM研究は、「専門性の出会い」モデルを説いた:医師は病態、リサーチにおいて専門性を持ち、患者は自分自身への専門性を持ち疾患と治療を彼らの人生として付き合うという役割への専門性を持つ
・こうしたミーティングは、医師にとっては患者に医学的問題を伝える機会であり、患者にとっては医師に、彼らの信念や価値、選好を伝える機会である
・話し合いの間、お互いに彼らの好みを考え、表現し、合意への道筋を確認することができる
・多くの医師の共通の見解は、患者は意思決定に関与したいのではなく、意志に従いたいと考えているということである
・意思決定支援についてのエビデンスは、一旦患者がSDMに参画すると、彼らは意思決定のやり方を変えたがるようになり(年齢、性別に関係なく)、将来的にSDMについて関心をもつようになる、ことを示している

・SDMは特殊なスキル、工程、ツールが必要:臨床的な出会いを根本的に変化させ、PCCを促進させ、この質を改善させる可能性を持つ
・2011年のシステマティックレビューでは、SDMは患者の治療選択の知識や患者満足度のマーカーを改善させることが示されている
health treatment or screening decisions. Cochrane
・今のところ、治療アドヒアランス、ヘルスケア、コストなどとの相関についてのエビデンスは、上記結果とは合致していない

【心房細動治療概観】
・第1ステップ;二次性心房細動かどうか
・第2ステップ:AFが患者のQOLにどう影響し、緩和するにはどうすればよいか
・第3ステップ:抗凝固療法

・第2,3ステップはSDMの良い適応
・抗凝固療法のSDM研究は多いが、QOL研究は未開
・こうした意思決定は反復され進行していくが、心房細動の症状や性質に影響され、合併症や患者の生活環境とも関係する

・循環器病学はしばしば、大規模臨床試験やガイドラインとともに進化する。アウトカムは何千もの患者から導かれる
・SDMはそれらエビデンスを患者中心のやり方に変換するツールであり、「ひとつのサイズを全てに当てはめる」ことを拒否する。これはEBMの今日的コンセプトとは異なり、患者の文脈や価値、PCCの質を統合する


【表1】SDM会話の主要コンポーネント
・医師患者両者の関与(好みの範囲で)
→医師”脳卒中リスクを減らすいくつかの治療法があります。これらの治療法についてお話し合いをし、あなたにとってどれが一番よい選択かを一緒に見て行きたいです”

・情報は双方向性に共有される
→医師”施行できる治療法とその副作用、それぞれ利点とリスクについて話をさせてください。これらの治療から、あなたが一番気になることをお話ください”

・両者がそれぞれの好みを表明し、その選択について熟慮する
→医師”まずβ遮断薬を選びます。比較的安全でしばしば効果的です”
患者”でも、疲れやすくなるとか、性的な副作用があるとおっしゃいましたね。考えてしまいます。カルシウム拮抗薬のほうが試したいかもしれません。安全で価格も手頃だから、”
医師”それも心拍数を遅くするように働き、安全ですね。ただコレステロールの薬に影響するかもしれませんので脂質の薬を変える必要があるかもしれません。それでもいいですか?”
患者”構いません。私の医療保険は良いプランですので、大抵のコレステロールの薬はカバーしています”

・計画的な意思決定(治療しないという可能性も含む)
→医師”カルシウム拮抗薬をはじめに服用するということに同意します。もしこの薬でうまく行かなければ、もう一度意見を再検討して別な心拍数調節薬や抗不整脈薬、アブレーションを考えましょう。”
患者”わかりました”

### 結局全訳になりました。メイヨクリニックからのレビューです。

心房細動の、特に抗凝固療法はSDMが最も求められる領域と思われます。
4月に発刊されました拙著では、このことを第一コンセプトとして書かせていただきました。

SDMで一番難しいのは、表の3番目の「お互いの選好を考える」ということです。医師の選好は病態生理とエビデンスで固まりやすいですが(これが間違っていることも多々ある)、患者の選好を捉えることはこんなんです。

昨日、せんだいメディアテークで鷲田清一先生と野家啓一先生のコラボセッションがありましたが、自己とは物語であり、物語とは編集である。ということが繰り返し説かれていました。そうなんですよね。「自己が物語を語っているるのではなく、話が自己を作る」んですね。とこれまた昨日読了した戸田山和久先生の「哲学入門」でもデネットの言葉として述べられてました。

物語はまた他者によっても規定される(野家先生)ですので、それを引き出すのが医者の役割だと思います。

患者さんがなんで抗凝固療法を嫌がるのか。アブレーションを躊躇するのか。そこを紡ぎだす役目が医師にはあるというわけです。

この時、疑問として湧いてくるのは当然「言い方によってどうにでもなるんじゃないの?」ということです。その辺を本レビューではエビデンスやツールについての考察を交えながら論議を展開しています。

ということで続きはまた後日。。

拙著もこのへんに力を入れて書いておりますので、ご参照を
 心房細動におけるShared Decision Making(1):Circulation誌 _a0119856_072989.jpg

by dobashinaika | 2014-05-05 00:01 | 心房細動診療:根本原理 | Comments(0)

心房細動診療の究極の目標とは?:日経メディカルオンライン連載更新いたしました

連載させていただいております、日経メディカルオンライン「プライマリ・ケア医のための心房細動入門」
いよいよ今回で、あと2回の連載を残すのみとなりました。

今回は第19回ー高齢者の心房細動診療(後編)ーで「心房細動診療の究極の目標とは」です。
連載第2回のときに、心房細動診療のゴールは、1) 症 状改善 2)合併症(主に脳梗塞)予防 3)生命予後改善と一応提示したものの、「本当のゴールはもっと別のところにある」としてある意味伏線を張っていた部分の回収の回になっています。

まあ、読んでいただければわかりますが、「究極の目標」と称するには今更の感もあるし、めざすべきものとして意識すべきものでもないものかもしれません。患者さんー医療者の間で自然にそなわっていくもの(場合によってはあるいは永久に立ち現れないもの) かもしれません。

まずはご一読いただければ幸いです。
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/series/odakura/201404/535786.html
by dobashinaika | 2014-04-27 22:10 | 心房細動診療:根本原理 | Comments(0)

「症状で悩んでいるかどうか」が心房細動アブレーション等の介入の目安か:EP誌

Europace 2月16日付オンライン版より

The European Heart Rhythm Association symptom classification for atrial fibrillation: validation and improvement through a simple modification
doi: 10.1093/europace/eut395


【疑問】EHRA(欧州不整脈学会)の症状スコアの妥当性はどうか?

【方法】
・EHRAスコアを3つのQOL評価
・AFEQTおよびEQ-5Dの2つのコンポーネント(費用対効果算定に使用される健康関連効用値、患者人の健康状態を評価するVAS)
・上記を評価した上で、EHRAスコアのシンプルな改定を提案
・心房細動患者362名のデータを解析

【結果】
1)EHARクラスとAFEQT、VASスコアとは負の相関あり

2)健康関連効用値とEHRAクラスはクラス2と3の間で有意な相違あり:P<0.001

3)クラス2(症状あり、日常生活に影響なし)を2b(症状が気になる)と2b(気になる)に二分する(mEHRA)と
・AFEQTとVASスコアのより低い群を同定できる
・健康関連効用値のより低い群を同定できる

【結論】患者さん自身の健康評価と疾患特異的QOL評価を元にした場合、EHRAスコアは半定量的な分類と考えられる。mEHRAはアブレーションなどの介入の費用対効果のための効用値を明確に線引できる。すなわちクラス2bがその閾値である。

### 一見難しそうなことを言っていますが、よく考えると簡単かもしれません。
すなわち、症状が気になる(troubled:悩んでいると訳した方がいいかもしれません)かどうかが、それがQOLがいいかどうか、症状が強いかどうか、さらにはQALYなどの効用値がいいかどうかのメルクマールであるという、なんかコロンブスの卵みたいな話だと思います。

症状が気になるひとにはそれを改善することがQOLの改善につながり、ひいては費用対効果も認められる、ということです。
ただ、この「悩んでいるかどうか」はあとからアンケート等で聞いたものですので、やや信頼性に欠けるかもしれません。

アブレーションの意思決定のとき「症状に悩んでいるかどうか」で決めましょうということで、じつはこれ、わたし以前に書きました日経メディカルオンライン連載で述べたことそのものでしたー、ということでちょっと嬉しいです。
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/series/odakura/201309/532451.html
by dobashinaika | 2014-02-25 23:13 | 心房細動診療:根本原理 | Comments(0)

欧州心臓病学会の”不整脈この1年(2013年)”

Eur Heart J 1月2日付オンライン版より

The Year in Cardiology 2013: arrhythmias
Eur Heart J (2014)doi:10.1093/eurheartj/eht552


遅ればせながらヨーロッパ心臓病学会による「循環器病学ことしの1年,2013年」の不整脈編
その“心房細動”の章のみ要約します。

【心房細動管理の進歩】
・2013年は、2012年のガイドライン改訂に続いて、特に3つのNOACの二次解析が出された
・入院、QOL。死亡率、コストなどが解析された
・アピキサバンの有効性も示された
・ワルファリンがNOACよりも適する例を予測するSAMe-TT2R2という新しいスコアも提唱されたがその評価は更に検討が必要
http://dobashin.exblog.jp/17817055/

・COMPARE試験はワルファリンを中断せずアブレーションを受けることで脳卒中や塞栓症が減ることを示した
・NOACでも非中断下でのアブレーションの有効性安全性が示されておりスタンダードになりつつある
・NOACの普及に伴い、EHRAはNOACの管理についての実践的ガイドを出した
http://dobashin.exblog.jp/17727424/

・「線維化心房心筋症」の概念が紹介された
・急速に慢性化がする心房細動もあれば、ずっと発作性のままのものもあるので、そうした「進行の促進」という観点からの評価が打大切である
→その観点からの新しい心房細動分類も提唱された
http://dobashin.exblog.jp/18974659/

・SARA試験(無作為化試験)により持続性心房細動において、薬物療法より良いことが示された

・第4回コンセンサスカンファランスにおいて異なるタイプの心房細動の病態生理について理解が深まった

・多職種共同、ナースのコーディネートによる心房細動専門プログラムがヨーロッパ中で取り組まれている
・心房細動患者へのメディカルケアの組織化であり、特殊な教育、ケアの調整、そしてアウトカムの向上を目指すもの
A proposal for interdisciplinary, nurse-coordinated atrial fibrillation expert programmes as a way to structure daily practice. Eur Heart J2013;34:2725-2730

・AFの死因と死亡予測因子がRELY試験のデータから示された
・ダビガトラン群の予後は血管系の死亡率(塞栓または出血)改善により、改善されたが、心臓死については両群間で差はなかった
http://dobashin.exblog.jp/18603453/

###おもにESCからの視点でまとめられた感もありますが、よくまとまったレビューで、昨年1年を概観することが出きます。
New and upcoming technologiesについては明日アップします。
by dobashinaika | 2014-01-20 23:54 | 心房細動診療:根本原理 | Comments(0)

米国心臓協会と脳卒中協会 が選ぶ「2013年脳心疾患の進歩ベスト10」第7位に心房細動

新年あけましておめでとうございます。
何かしらブログを更新していないと安心できないブログholicになりつつありますが,今年も心房細動論文関係を中心に情報発信していきたいと思います。

今年最初は,米国の心臓協会 [AHA]と脳卒中協会 [ASA] が選ぶ「’13年脳心疾患の進歩ベスト10」です。
http://newsroom.heart.org/news/2013-top-10-advances-in-heart-disease-and-stroke-science

1位:予防ガイドライン,
2位:高血圧管理,
3位:幼児や若年者の心臓疾患とその後遺症との戦い,
4位:心リハの大きな成果,
5位:先天性心疾患遺伝学のブレイクスルー,
6位:腸内細菌が赤肉からの心血管病リスクをどう増やすか,
7位:心房細動,
8位:心停止患者の低体温療法の簡略化と生命維持の拡大,
9位:脳卒中で血管内治療,
10位:ナイアシンは心臓リスクを減らさずむしろ増やす

でした。

7位に心房細動が堂々のランクインです,

内容を訳します。

心臓細動は,不規則心拍が血栓,脳卒中,心不全,他の心疾患を招き,280万のアメリカ人が罹患している。
ある研究では認知症にも影響している。

ワルファリンは最も一般的な治療であり,適正な用量が大切である。
近年の解析から新規抗凝固薬が,ワルファリンと同様の脳卒中予防効果があり,出血合併症は減らす可能性が示された。

2つの試験はワルファリンの最適用量を決める遺伝子検査がさして有用でなくコストがかかることを示した。

他の研究からワルファリンと新規抗凝固薬が比較された。メタ解析では4つのNOACが比較され,脳卒中,脳出血,死亡を減らしたが,消化管出血は増強させた。

### 認知症関連http://dobashin.exblog.jp/17915041/

遺伝子関連
http://dobashin.exblog.jp/19032100/
http://dobashin.exblog.jp/19048188/

4NOACのメタ解析
http://dobashin.exblog.jp/19121121/

を参照ください。

まだまだほとんどが抗凝固薬関連でしたね。
今年も前半はやはりこの話題が中心でしょうか。
そろそろ日本循環器学会ガイドラインの発表もあるかもしれません。
NOACの中和薬も待たれるところです。

皆様,本年も宜しくお願い申し上げます。
by dobashinaika | 2014-01-05 22:42 | 心房細動診療:根本原理 | Comments(0)

今年2013年の心房細動関連論文ベスト5+α

今年も暮れようとしています。
恒例の今年の論文ベスト5をアップすることに致します。

今年は長期的に見て臨床医への影響が大きい論文と,私自身の診療において行動変容を起こさせた論文に分けてみました。

まず「影響力」の観点から

第5位:ENGAGE AF-TIMI48
http://dobashin.exblog.jp/i36
これは入れざるをえないでしょう。エドキサバンの大規模試験。
用量設定,薬価,ガイドラインに入るのかなど,業界的には注目度大きいようです。

第4位:RE-ALIGN
http://dobashin.exblog.jp/18503148/
ダビガトランは弁膜症性心房細動には害はあれども利益なしという論文。
ワルファリンの偉大さを改めて認識します。

第3位:J-RYTHM Registry INR管理別
http://dobashin.exblog.jp/17866349/
70歳以上はINR1.6〜2.6で有効かつ安全であることの検証です。70歳以下ではINR管理が適切ならイベントが大変少ないことも読み取れます。

第2位;FUSHIMI AF Registry
http://www.journal-of-cardiology.com/article/S0914-5087(13)00005-1/abstract
日本の,しかもプライマリ・ケア医主体の医師集団が,最近どのような抗凝固療法を行っているのかをある程度正確に把握し得た素晴らしい研究です。やはり,かなりアンダーユーズであることが明らかになりました。今後アウトカム論文が続々と出ると思うと楽しみです。
なおじっくり全文読んでアップしようと思いながらブログで取り上げずじまいでした。すみませんです。

第1位:Xa阻害薬の中和薬に関するNature Medicineの論文
http://dobashin.exblog.jp/17716782/
中和薬が出てはじめて一人前の抗凝固薬ということもできます。FDAのブレークスルー治療薬にも指定されました。
http://dobashin.exblog.jp/19057938/

次点
・COAG試験およびEU-PACT試験
http://dobashin.exblog.jp/19032100/
http://dobashin.exblog.jp/19048188/
いずれもゲノム薬理がワルファリンの用量設定に役立つのかとの問題設定でしたが,正反対の結果が出ております。もっともエディトーリアルの言うとおり,有意差があるとしたEU-PACT試験のワルファリンに関する論文も,大きな差があるわけでなく。ゲノム薬理でのアルゴリズム設定の難しさを認識させられました。

・EHRAの抗凝固療法実践ガイド
http://dobashin.exblog.jp/17727424/
非常によくまとまっていて脱帽ですが,これを全部やれとなるとしんどい気もします。

次に”私の”「行動変容」に関するもの

第5位:Lip先生の高齢者抗凝固療法の総説
http://dobashin.exblog.jp/18344715/
高齢者対象のエビデンスが意外に良いことに気が付きました。もちろん選択バイアスがありますが。

第4位:心房期外収縮多発例の心房細動発症リスク
http://dobashin.exblog.jp/17497124/
こういう方は少なからずおられるのですが,これまであまり重視していませんでした。1日102発以上でCHADS2スコア2点以上では,注意深く見ていくべきというメッセージは参考になります。

第3位:Cam先生のNOAC使い分けけ
http://dobashin.exblog.jp/19064861/
今年のブロクでも1.2のアクせス数でした。エビデンスにこだわるとこう考えられるというひとつのモデルかと思われます。
参考論文としてNOACについてのメタ解析が多く出ましたが,エドキサバンまで扱った最新のものとしてこの論文も一応挙げております。
http://dobashin.exblog.jp/19121121/

第2位:外来での脈拍測定の心房細動検出率に関する研究
http://dobashin.exblog.jp/17677394/
65歳以上の人の脈を必ず取ることによって,1.4%の人に心房細動が見つかるという研究。あらためて脈をしっかり取るようになりました。

第1位:心房細動の死亡への寄与度に関する研究
http://dobashin.exblog.jp/17196337/
リアルワールドでは脳卒中より,がん,COPD,CKDなどがより影響するとの研究です。
同率首位でこのEHRAからのコンセンサスがあります。
http://dobashin.exblog.jp/18974659/

他にも
心房細動の抗凝固療法下での死因は脳卒中より心臓死が多い。
http://dobashin.exblog.jp/18603453/
イベントも脳卒中より心不全が多い
http://dobashin.exblog.jp/19085009/
なども関連論文として抑えたいです。

近年心房細動において脳梗塞を守ることの重要性が強調されますが,抗凝固療法を全うすると次はやはり心臓をよく見なければダメ,さらに全身を見なければダメという着地点に落ち着くことが改めて示されています。

次点としては
・消化管出血後7日には抗凝固薬を再開すべきとの検討
http://dobashin.exblog.jp/19226962/
・心筋梗塞が心房細動の重要なリスク因子であることを示した研究
http://dobashin.exblog.jp/18923105/
も印象に残りました。

いかがでしょうか?例年よりインパクトに欠ける気もしますが,やはりガイドラインの改定などがなかったためかもしれません。

ということで,おまけに極私的に今年”お気に入り”の論文を挙げてみます。
医師の抗凝固療法に関するリスク認識を浮き彫りにした点では,医者は患者さんのQOLについて,患者さん自身が思うよりも良いと考えてしまうというもの
http://dobashin.exblog.jp/18671627/

もう一つは有名なGarfield研究で,医者が抗凝固薬を出さない理由の1位は出血へのおそれであるというもの
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3660389/
いずれも抗凝固療法に対する医者の心象風景を知る興味深い研究です。

また,出血予測の各スコアが,なんと研修3年目の臨床医の予測に勝てないとする研究。これは非常に面白かったです。
http://dobashin.exblog.jp/17588136/
まあスコアリングなんてそんなものという感じです。

個人的に気に入っているの,患者さんが抗凝固薬内服を許容する閾値としてNNT125だったというもの。それがどうしたという気もしますが,リスクをあくまで定量化する姿勢が好きです。
http://dobashin.exblog.jp/19137805/

更に,心房細動は,脊椎動物がエラ呼吸から肺呼吸へと進化した過程で約束されたものだったとする壮大な論文も,進化生物学の面白さを教えてくれました。
http://dobashin.exblog.jp/18723912/

その他,印象的な論文はまだまだたくさんありますし,異論もたくさんあるかと思いますが,このへんで切り上げます。

来年は日本の心房細動ガイドラインがようやく改定となる予定ですし,第4の新規抗凝固薬も発売されるなど,また何かと話題の多い年になる予感がありますが,あくまで「自分の目と耳と口と足と,そして脳と心とで」情報を選択,評価,吟味して,患者さんと共有するというコンセプトで論文をまた読んでいきたいと思います。

皆様良いお年をお迎えください。
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by dobashinaika | 2013-12-31 00:39 | 心房細動診療:根本原理 | Comments(2)

「その医者ごと」から「そのひとごと」の管理・治療へ:EHRAの心房細動治療 に関するコンセンサス

Europace 11月号より

Personalized management of atrial fibrillation: Proceedings from the fourth Atrial Fibrillation competence NETwork/European Heart Rhythm Association consensus conference
Europace (2013) 15 (11): 1540-1556.



ヨーロッパ不整脈学会(EHRA)から心房細動に関するコンセンサスカンファランスの議事録がでています。

これがすごくまとまっていて、近年の心房細動診療をどう捉えたらよいかという基本コンセプトが一網打尽でわかるような素晴らしい内容になっています。

基本思想は”Personalized management"。つまり「そのひとごとの管理」「個別的管理」ということです。
パーソナライズというのは、ネット世界では、アマゾンのように、その人の属性や履歴に応じてサービスを提供することを指すようです(以下参照)が、
http://e-words.jp/w/E38391E383BCE382BDE3838AE383A9E382A4E382BA.html

こと医療の世界では、そんなこと当たり前といえば当たり前なわけで、「そのひとごと」にしか医療というのはできないに決まっているわけです。

そこをあえて”Personalized”と掲げるのは、例えば20年前に比べて心房細動患者さんの評価法が格段に進歩して、より詳細で個別的な情報収集と対応ができるようになったためと思われます。何と言っても、少し前まではどんな人にワーファリンを処方したらよいか、どこまでリズム治療を引っ張ればよいか、手探り状態だったと行っても良い状況でしたから。で、結局は「その医者ごと」に治療が決まっていたように思います。

まずイントロで、こうした「個別化」に役立つ5つのドメインとし
1)臨床症状とリスク因子
2)道具としての心電図 
3)脳イメージング 
4)心臓イメージング 
5)バイオマーカ 

が挙げられています。
「その医者ごと」から「そのひとごと」の管理・治療へ:EHRAの心房細動治療 に関するコンセンサス_a0119856_23155047.gif

で、「臨床症状とリスク因子」における現代的アプローチ法として以下の様な心房細動患者のステップワイズ意思決定の概念が提唱されています。すなわち
1)緊急性を要する状態か?:緊急除細動Yes/No
2)初期評価:治療を規定するような背景因子
3)脳卒中リスク、抗凝固療法:抗凝固療法の決定、禁忌の評価、薬剤選択(患者の好み、治療計画、腎機能など)
4)レートコントロール:レートコントロール必要性の評価、適切な薬剤選択
5)リズムコントロール:リズムコントロールの決定、戦略(症状)、初期治療の選択(心臓専門医)
「その医者ごと」から「そのひとごと」の管理・治療へ:EHRAの心房細動治療 に関するコンセンサス_a0119856_23183067.gif

心房細動診療のコンセプトとしてスッキリしてわかりやすいストリームですね。

各論はまた別にアップするとして、最後のサマリーに各種モダリティーを用いての「そのひとごとの」心房細動管理モデルがシェーマ化されています。ゲノムから症状、合併心疾患、全身性因子、に至るまでを多角的に評価し管理せよということですねー。
「その医者ごと」から「そのひとごと」の管理・治療へ:EHRAの心房細動治療 に関するコンセンサス_a0119856_23163821.gif

この考え方は納得なのですが、私としましては、この矢印の中に"Patient preference"とか”Patient narative”なども入れて欲しいし、引いては”Patient's family""Patient's work environment"なども考慮したいところですが。。。

まあ今回のコンセンサス(というかこうした専門家集団のコンセンサスというの)は、あくまで病態生理&エビデンスからみた「そのひとごと」というコンセプトだと思われますので、そこは場違いかもしれませんが。

最後に、心房細動の臨床分類が以下のように提示されています。

特徴的心房細動
・単一遺伝子心房細動:チャネル異常を含む遺伝的心筋症に合併したもの
・巣状誘発性心房細動:反復性のショートランや頻発制で短時間の発作性心房細動。症状強く若年者に多い
・術後心房細動:

複雑型心房細動
・弁膜症性心房細動
・高齢者の心房細動:80歳以上
・多源性心房細動:早期から発症する遺伝子変異によるもの
・分類不能心房細動

主に病態生理に基づいたものですが、新しい分類法ですね。

これから各論も読み込みたいと思います。
by dobashinaika | 2013-11-15 23:19 | 心房細動診療:根本原理 | Comments(0)

抗凝固薬をいつやめるべきか?:宮城プライマリ・ケア研究会第1回学習企画で講演しました

昨日(5日)は宮城プライマリ・ケア研究会第1回学習企画の学習講演をさせていただきました。
この研究会は宮城県のプライマリ・ケアの発展を目指して,県内各地で活躍する医療機関が協働して設立されたものですが、震災以後、プライマリ・ケア医、家庭医に対するニーズが高まる中、宮城県内の家庭医療マインドを持つ医療者が集まって、情報共有、情報発信をしていこうという趣旨のもとに同志が集まった形がこの会であると理解しております。
http://miyagi-min.com/general/info/archives/434?utm_source=dlvr.it&utm_medium=twitter


本日の河北新報にも取り上げられていました
http://www.kahoku.co.jp/news/2013/10/20131006t15029.htm

今回非常に光栄なことですが、第1回の学習企画に講演者と参加させていただきました。

演題名は「プライマリ・ケア医のための心房細動入門」で、内容は日経メディカルオンラインに連載しているものプラスアルファです。

心房細動関係で最近ときどき講演させていただいていますが、内容の骨子としては

・心房細動という病は患者と医療者双方にとっての「旅モデル(飯島克己先生より)」にも例えられる長い道のりである
・診療においてはリスクマネジメントの視点を持つことが大切である。
・心房細動のリスクマネジメントは「評価]「コミュニケーション」「意思決定」「リスクヘッジ」の4工程からなる
・意思決定においてはエビデンスのみならず、患者プリファランス、医療者エクスパタイズの3要素を常に考える
・最終目的はにはモイラスチュアート先生のPCCM(=患者中心の医療)にあるように、患者ー医療者間での共通基盤の確立である。

というようなものです。病態生理やエビデンスより患者=医療者の関係性を重視した内容と思われ、循環器クラスターの先生がたの講演とはだいぶ様相が違うと思います。
そのためときどき、循環器専門医の先生を対象にした講演会では「?」って感じになることもあります。

しかしながら、今回の聴衆は上記のようなPCCMの真髄を知り尽くした医師医療者ばかりでしたので、説明がしやすい反面、釈迦に説法もいいところで、非常に恐縮しながらの講演でした。

講演後多くの質問をいただきましたが、案の定その内容はどれも非常に日々の診療に根ざしたもので、答えがいのあるものばかりでした。

・初発心房細動に対しては、レートコントロールだけで1日診るとしても患者さんは大変不安であると思うがどうしたら良いか?
・マクロライド系抗菌薬との併用の場合のモニタリングはどうしたら良いか?
・どうしても抗凝固薬を飲みたくない患者さんに対してはどのようなアプローチを取るのか?
・高齢になって抗凝固薬をやめることはあるのか?あるとしたらどんなときか?

などで、患者さんとしっかり向き合っている医療者にしかできない質問ばかりだったと思います。

特に最後の抗凝固薬をやめるとき、という視点は循環器専門医にはないものです。循環器専門医は原則、一回処方し始めた抗凝固薬はやめません。たとえ認知症が進行しても、一人暮らしになったとしても、転倒して臀部に大きな内出血を作ったとしても、かまわずずっと続けると思います。

でもプライマリ・ケア医の場では、90歳、95歳になっても娘さんに連れられて降圧薬とワルファリンをもらいに、毎月杖をつきながら受診される、そういった方が非常に多いのです。また今まで何とか元気だったものの、脳梗塞ではなくいわゆる生活不活発病で移動困難となり、短期の老健施設入所や特養への入所を余儀なくされる方も少なくありません。そうした方は、そろそろワルファリンは危ないのでは?もう必要ないのでは?という思いをだれしも一度は抱くのではないでしょうか?

私の答えとしては、「超高齢者のエビデンスは乏しいが、EPICA研究などではやはりワルファリンを良好にコントロールすれば、出血は意外と少ないので、原則投与し続けるべきだが、アドヒアランスに問題が生じたり、INRや血圧管理が不良となったり、脱水や転倒といったトラブルが有る場合はやめるという選択も十分”あり”である。その場合家族との間に脳塞栓症になった場合の症状や転帰について十分な情報共有を行っておく必要が有る」といったところでしょうか。

でもこの問題、こんな形でいろいろ考えて回答しても、どうしても教科書的、最大公約数的な感が拭えないものになってしまう、というか、どんな答えをしても最大公約数的になる事こそ、この問題の本質でありそもそも答えのでない問題だということだろうと思われます。

こと心房細動診療においてでも、こうした問題意識をもつ医療者とつながりが持てるだけで、この会の意義は多大だと思います。今後とも本会が発展していくことを切に願います。
抗凝固薬をいつやめるべきか?:宮城プライマリ・ケア研究会第1回学習企画で講演しました_a0119856_19121949.jpg

by dobashinaika | 2013-10-06 19:25 | 心房細動診療:根本原理 | Comments(0)

医者は患者のQOLを、患者自身の評価よりも高めに評価している:心房細動患者の研究より

American Heart Journal 9月号より

Predictors of discordance between physicians' and patients' appraisals of health-related quality of life in atrial fibrillation patients: Findings from the Angiotensin II Antagonist in Paroxysmal Atrial Fibrillation TrialAm Heart J 2013;166:589-596.

【疑問】心房細動患者の健康関連QOLの見積もりにおいて、医療者と患者の差を決定するものは何か?

【方法】
・対象患者:ANTIPAF試験(ドイツ)に登録された明らかな器質的心疾患のない心房細動430人のうち健康関連QOLを測定しえた334人
・対象医療者:同試験に携わった医師全員
・患者QOL:SF-12で評価
・医療者が推測する患者QOL:SF-8で評価
・両評価法共8つの健康ドメイン、身体的スコアと精神的スコアから成り立つ
・精神的変数:うつ、睡眠障害など:0〜50点で評価
・身体的変数:肥満、糖尿病、高血圧、心不全など:10〜60点で評価
・(患者点数ー医療者点数)を評価:負であれば医療者が(患者QOLを)過大評価。正であれば過小評価

【結果】
1)医療者が考える患者のQOLのほうが、患者自身が考えるQOLより高く見積もられた
精神面:-3.23. P<0.0001。身体面:-2.21. P=0.0001

2)身体的不活発は身体的評価の不一致に最も関係した

3)うつは精神的評価の不一致に最も関係した

4)回帰分析では、うつが身体的、精神的両者において最も関与する因子5)睡眠障害も両評価に関連あり

【結論】心房細動患者において、心疾患がない場合でさえ、うつとそれに伴う睡眠障害及び身体的不活発が、患者ー医療者間の不調和に明らかに関連していた。治療法決定の際には医療者はこのことをよく考えるべき

### 個人的には最近で最も興味深い論文です。
医者は患者のQOLを、患者さんが思うよりも良いと考えている。特にうつと身体的に不活発なひとのQOLを、患者さん自身よりもいい方に評価してしまっている。

私自身の診療を顧みても、非常に納得の行く、もとい身につまされるポイントを指摘されていると思います。

患者さんは、医者が思っているより事態を深刻に受け止めているわけですね。また患者さんは、医者の前では自分が感じている深刻さを、やや隠して(あるいは軽く)訴える傾向があります。これはドイツの研究ですが日本であれば、もっとその傾向は強いように思われます。

患者さんの訴えの裏には、もっと深刻な症状があるかもしれない。我々は常にそのように考える必要があります。

また、その背景にうつや、睡眠障害、身体的不活発の存在があることも納得です。このような因子を十分評価しながら、患者さんの訴えを聞く必要があります。

Limitationとしては、QOL点数評価が医者ー患者で同一基準ではないこと(同一の質問は無理ですので致し方ないですが)、医療者の特定が明らかでないことなどがありますね。
by dobashinaika | 2013-09-24 23:46 | 心房細動診療:根本原理 | Comments(1)

超高齢者の心房細動管理:ケアネットより

医療情報サイト、ケアネットの「レポート」に「超高齢者の心房細動管理」と題した記事を掲載させていただきました。
http://www.carenet.com/report/series/cardiology/cvc/001/03/01.html
(要無料登録)

もともとは昨年11月発行の"Cardiovascular Contemporary"誌に書かせていただいた内容の転載です。

80〜85歳以上を超高齢者に対して抗凝固療法を行うべきか? 極めて今日的な、しかし解答困難な問題です。

エビデンスは少ない、ケースごとに多様性があり、不確実であり、高リスク。しかし心原性脳塞栓で要介護となる可能性も高い。

超高齢者の抗凝固療法、いやもっと広げて超高齢者の医療戦略そのものが答えの出ないアポリアでありそれでも答えを出すことを迫られる不可能かつ不可避問題です。所詮どんなエビデンスも不確実ではあるわけで、「正しい」解をことさら求めず、患者ー医療者双方にとって「最適な」解を探求する。

高齢者医療へのスタンスは今のところこの姿勢。
by dobashinaika | 2013-09-05 23:43 | 心房細動診療:根本原理 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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