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カテゴリ:心房細動診療:根本原理( 62 )

心房細動に特化した慢性期管理のアウトカム;Lancet誌

Standard versus atrial fibrillation-specific management strategy (SAFETY) to reduce recurrent admission and prolong survival: pragmatic, multicentre, randomised controlled trialSimon Stewart et al
The Lancet 11月17日


疑問:心房細動に特化した管理の効果はどうか?

方法:
・多施設、無作為化比較試験
・慢性、非弁膜症性、心不全なしの心房細動対象
・オーストラリアの3つの地区の代表的病院から登録
・対象335人。リズムコントロールとレートコントロールで層別化。標準管理167例、特化した管理(SAFTY管理)168例
・標準管理;ルーチンのプライマリケア、外来フォローアップ
・SAFETY管理:心臓専門ナースによる家庭訪問、退院後7−14日間のホルターモニタリング、長期間のフォロー、必要に応じた多角的なサポート
・最低12〜24ヶ月ごとに臨床的評価施行
・アウトカム:死亡、予期せぬ入院(すべての原因)、イベントフリー時間、生存および非入院期間の実期間と最大期間の比率
・ITT解析

結果:
1)平均追跡905日

2)死亡49人、予期せぬ入院987人(全入院5530日)

3)死亡+予期せぬ入院:SAFETY群76%、平均イベントフリー時間183日 vs, 標準群82%、イベントフリー時間199日;ハザード比0.97,P=0.851

4)生存および非入院時間の最大値にしめる実測値のw理合:SAFTY群99.5% vs. 標準群99.2% ;P=0.039

解釈;心房細動患者の入院後の、心房細動に特化した管理は、標準管理に比べ生存日数や非入院日数(イベントフリーには影響なし)の延長に関連あり。疾患特異的な管理は慢性心房細動患者の乏しい健康アウトカムの改善戦略として有望

### 標準管理の内容ですが、退院時の教育的ブックレット(心房細動と共に生きる)配布(不具合時の対処、心房細動管理のキーポイント)や退院時の医師のサマリー、各種トライアルの情報の提供、とのことです。

SAFETY群の管理は、退院後のナースの家庭訪問、GARDENメソドによる個々の包括的な環境やセルフケアの能力の把握、臨床状況やガイドラインにも続いての管理の記録などです。ナースはこれら包括的なレポートをを医療チームに送り、適切な抗凝固薬を選択し、心機能低下の進行を送られせ、臨床的安定を図るとされています。

たしかにアドヒアランスの向上、出血の早期把握、併用薬や食品の管理など、ナースが訪問すればアウトカムは良くなる事が考えられます。問題はコストですね。またNOACだとワルファリンよりもそうした「念入りな管理」の効果は少なくなるのでしょうか?

ナースによる患者ケアの論文はこちらもあります。
http://dobashin.exblog.jp/15016741/

$$$ ちょっと早起きしたので、むかし通った学校の近くまで往復しました。ここ懐かしいお店です。徹夜でのみあかして、ここから学校に行ったこともありましたねー。
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by dobashinaika | 2014-11-21 23:35 | 心房細動診療:根本原理 | Comments(0)

医療における意思決定再考(1)医療上の意思決定を左右する最大の因子は・・

日経メディカル10月号に抗凝固薬の選び方に関する特集があり、そのなかの私の「経口抗凝固薬の選択に当たっての考え方(小田倉私案)」が掲載されています。
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/report/t226/201410/538814_2.html(要無料登録)

以前、拙著「プライマリ・ケア医のための心房細動入門」での考え方は以下のとおりですが、今回は、よりシンプルにするため「医師の専門性/注意点」がなくなり、代わりに「患者の好み」のところに「コスト」「食事制限」を入れてあります。「エビデンスの捉え方」も患者の価値観ではありますが、限られたスペースの記事なのでいろいろな概念が紛らわしくないような図となっています。

<図1>
医療における意思決定再考(1)医療上の意思決定を左右する最大の因子は・・_a0119856_23302448.png

これまで抗凝固薬の選び方の基本コンセプトとしてこのシェーマを何回も取り上げましたが、この元ネタは言うまでなく、マクマスター大学による以下の論文からの図表「エビデンスに基づく臨床決断アップデートモデル」です。(私の図では話を簡便にするために「患者の状態や環境」は「患者の好みや行動」に含まれるものと考えてください。本当は別の概念ではありますが)
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1123314/#B1

<図2>
医療における意思決定再考(1)医療上の意思決定を左右する最大の因子は・・_a0119856_23355025.png

ただ、私自身この元の図も、それから今回の図も、なんとなくしっくり来ないものがずっとありました。
それは何かというと「これは誰の視点から見た図なのか」ということです。

たとえばこの図2にある「患者の好みprefernece」は、時にもう少し広い意味で「患者の価値観」と呼ばれることもあると思いますが、この価値観の主語は本当に「患者」でしょうか。「臨床的専門性」は医療者が自分の得意不得意を自己採点した「医師医療者の価値観」なのでしょうか。「エビデンス」は医療者からも患者からも独立した客観的な概念と捉えて良いのでしょうか?

少し考えればわかることですが、この図2も私の図1ももちろん医療者へのメッセージとして書かれたものであり、エビデンスははじめは医師の頭にしか入っていませんので(医療者より先に情報を持っている熱心な患者さんは別ですが)、エビデンスも専門性もその主語を考えると「医療者が妥当と考えるエビデンス」であり「医療者自身が考える自分の専門性」だと言えます。そして「患者の好みや行動、環境」も「医療者がこうだと考える患者の好みや行動」ということになるばずです。

言うまでもなく医療上の意思決定の当事者は患者(時に家族)と医療者ですので、この図1枚では当事者の一方しか見ていないことになります。上記と同様に「患者から見たエビデンス」「患者が考える自分の好みと行動」「患者が考える、自分の先生の専門性(ウデ)」があるはずです。

先日のブログでShared decision making (SDM)について取り上げましたが(SDMに適切な日本語がまだついていません。”協調的意思決定”といったようなニュアンスですが。。)、この意思決定の「分け合う=shared」の意味を私なりに解釈すると、上記のEBMの3(4)要素というのは、医療者の頭の中にある「エビデンスに対する価値観」「患者の好みや行動」「専門性」と、患者の頭のなかにある「エビデンスに対する価値観」「自分の好みや行動」「医療者の専門性」の2つの異なる価値観があり、それぞれの価値観をすりあわせてひとつの意思決定へと収斂させることだ、ということになります。

<図3>
医療における意思決定再考(1)医療上の意思決定を左右する最大の因子は・・_a0119856_23401927.png

そうなのです。私たちが診察室で毎日行っていることは、エビデンスの一方的な伝達や教育ではなくて、また患者の一方的な訴えの吐露だけではなく(それもよしですが)、このような患者と医療者の「価値観のすり合わせ」なのでありそれ以上でもそれ以下でもないと考えられます。

この価値観の中身のうち、エビデンスは医師側に圧倒的に多くの情報がありますし、患者の好みはまさに患者の世界そのものですので、患者−医療者の間の価値観のすり合わせというのは、エビデンスを患者に一方的に教育することでも、患者の好みを再優先させることでもなく「医療者の考えるエビデンスと患者の考えるエビデンスをできるだけ同じレベルに近づけること」および、「患者の持つ好みをできるだけそのまま医療者が捉えること」ということができると思います(「医師の専門性」は紛らわしいのでここでは省きます)。

もっと医療者側としての実践的戦略に話を絞るならば、「医療者がどのようにしてエビデンスを患者さんにわかるように伝えるか」ということと「患者さんの好みをどのようにしてあますところなく引き出すか」ということになってくると思われます(患者さん側からも「エビデンスを理解する姿勢・リテラシー」や「自分の好みをわかりやすく伝えるスキル」が必要となるはずですがここでは論じません。脱線していくので^^)。

またスキルの話になって何だと思われる方もおられるかと思いますが、お互いの価値観を伝え合い、分かり合うのは言語を通じてであり(非言語もありますが)、また診察室という時間的空間的に限られた世界においてですので、現在の医療システムの中ではいろいろな意味で制約があることがSDMの障壁と考えられます。そうした制約を少しでも乗り越えるための方略を具体的に考えることは大切で、「スキル」という言葉が無機質な臭がするのであれば、「お互いの価値観の具体化とそれの共有」(これも無機質?)という作業であるといいたいとおもいます。

さて、この価値観のすり合わせこそが意思決定の本質だとすると、先ほどの図1,2の3(4)要素だけでは意思決定を左右する要因としては、全然足りない、ラスボスともいうべき超重要な因子があります。それは「患者と医療者の価値観の差異」です。言い換えれば、患者と医療者の間の距離感、あるいは患者の医師への信頼度(その逆もあり)だと思います。これまでのEBMの意思決定シェーマに覚えた違和感、あるいは、圧倒的に何かが足りない感じはコレだったのですね。

<図4>
医療における意思決定再考(1)医療上の意思決定を左右する最大の因子は・・_a0119856_23414157.png

考えてみれば2つの当事者がいて意思決定をするわけなので、2者の間の違い、距離、隔たりが、一番決定的な因子なんですね。その視点があの図には、私から見れば足りないとうことになります。そして両者の差異をどう縮めるかということがすり合わせでありSDMということになります。

両者の距離は何で決まるか。それはエビデンスや薬そのものに対する価値観の背景によると思われます。たとえば、抗凝固薬を頑なに拒否するAさん。いくら塞栓症リスクが出血リスクより大きいと数字で説明しても飲むことを承諾していただけません。よく聞いてみると、何かの雑誌で抗凝固薬で脳出血を起こして生死をさまよった方の体験談を目にしたとのことです。その描写の恐ろしさが鮮明に脳裏に焼きついたため、塞栓症のリスクはわかるけれども、飲むことで脳出血には絶対なりたくないとのことでした。

もう一人のBさんの場合は、やはり知り合いにワーファリンを飲んでいて、吐血した方を知っていました。しかし長らく当院にかかられていて、私の提案する治療法に全面的な信頼を寄せて頂いていました。

このように患者さんの価値観の背景には、知り合いからの情報、健康リテラシー(読み取り能力)、リスクの捉え方、そして医師への信頼度が大きく関わっていると思われます。この中で最も大きい物は医師への信頼度だと感じます。信頼度が大きいほど、患者さんのエビデンスや自分の好みは小さな領域となります。それだけに信頼される医師ほど、エビデンスの解釈には適切さが求められると思われます。

このように、医療上の意思決定を行う場合EBMの3(4)要素に加え、患者の医療者への信頼度も加えて考えたいなと思います。リスク・コミュニケーション論では、この信頼度を決めるものは「能力」と「誠実さ」ですが、どちらも耳が痛いですね。ますます医師はスーパーマン的努力が必要なようでクラクラします。

また次の機会で、いよいよクラクラしなくて良い実践的方法について、具体的な抗凝固薬を名前を上げならが考えてみたいと思います。

というわけで本当は最初の図のバージョンアップを載せる予定だったのですが、またまたそもそも論をしてしまい、時間がなくなってしまいました。すみません^^

※それから、このような図を書いておりますので、利益相反は明確にしておきたいと思います。
私は、日経メディカルの図に挙げられている各薬剤の製薬会社(エーザイ、日本ベーリンガーインゲルハイム、バイエル薬品、第一三共、ブリストルマイヤーズ)のうち前4社から、平成24年12月までは講演会謝礼を受け取っておりました。平成25年1月からは各社主催または共催の講演会あるいは出版物の監修を行っておりますが、それに関する謝礼は全5社から受け取っておりません。
ご参考になればさいわいです。

昨日は雨でしたが、雨にも負けず散歩しました。今朝は晴れてまたにゃんこのお出迎えです。雨の日もあれば晴れの日もあります。
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by dobashinaika | 2014-10-23 23:57 | 心房細動診療:根本原理 | Comments(0)

日本心臓病学会で考えたこと:薬のアドヒアランス、薬選択の意思決定の徒然

26日から3日間、東北大学循環器内科の下川宏明教授会長のもと、第62回日本心臓病学会学術集会が開催されました。この3日間仙台は、それは気持ちのいい快晴の連続でして、全国の循環器専門の先生は初秋の杜の都を満喫されたのではないかと思います。

さて、私、実は8月初めから体調を崩し、診療したりおやすみしたりの日々が続いておりました。
ようやくここ1〜2週で体調が回復しつつあり、元通りの診療ができるようになったので、昨日の午後と本日、学会に顔を出してみることにしました。

仙台国際センターは、実は当院からもそれほど遠くなく天気も最高なので散歩がてら行けそうだったからもあります。

昨日27日は仙台市民会館でNOACのセッションを隅のほうで聞きました。
印象に残ったのは、女子医大の志賀先生のアドヒアランスの話です。
各NOAC 80〜250例程度の検討ですが、1年で万全のアドヒアランスのひとは80%、2年では60%くらいという数字に驚いた、というか、そうかもな、という感じがしました。当院でもNOAC飲みはじめの3ヶ月間で患者さん自己申告のアンケートを取ったところ、1回でも飲み忘れがある人が15%いらっしゃいました。

志賀先生の施設では、ダビガトラン自己中止2例で脳梗塞を起こしたとのことです。
ではどうすればよいか。

患者さんには、まず飲み始め初期に抗凝固薬のゴールをしっかり認識していただきたいし、医師の方も降圧薬やスタチンのように、少しくらい飲み忘れても重大に考えないのでその意識を改める。そのためには患者さんへのコーチングを厳しくする必要がある。そう考えがちですが、ことはそう簡単ではありません。

患者さんに情報を提供して、医師と一緒に治療法を選択する、いわゆるshared decision making (SDM、意思決定共有)の重要性がよく指摘されますが、抗凝固療法の場合、リスクを数字で表すツールなどを使ってSDMを図り、アドヒアランスやアウトカムを向上しようとしても、うまくいくという報告もあれば、そうでもないというのもあります。

特にNOAC時代になり選択肢が増えたあとの検討は殆どないようです。
こちらも参照。
http://dobashin.exblog.jp/19768186/
http://dobashin.exblog.jp/19768203/
http://dobashin.exblog.jp/19917325/

そうした問題意識を抱えたまま、本日、山下先生のランチョンセミナーを拝聴しました。
そしたら驚いたことに、山下先生も同じことを考えておられました。

山下先生の話は、いつもながらレトリックとデータの両者が豊富で多岐にわたっていましたが、主張自体はシンプルでおおよそ以下の様なことだと解釈しました。メモからなので間違いあったらすみません、訂正します。
・NOACを比較する場合、スタンダードのワルファリン群のプロファイルがまちまちでばらつく
・RCTでのINR管理も(Jロケット以外)日本の基準とは違う
・RCT間の差は軽微
・それより患者の価値と各薬剤の強みを重視したい
・また薬剤動態も重視する。
・血中濃度が測定できればよいが

そうですよねえ。というか、このことは実は私前々から主張していたスタンスです。エヘン(笑)。
といばるわけではありませんが、ブログやツイッター、拙著でも、つぶやいていたことではあります。
たとえば
http://dobashin.exblog.jp/18677495/
http://dobashin.exblog.jp/19600208/
しかし、同じことでも山下先生が発信する力は莫大ですね。非常に心強いです。

クリニカルエビデンスは常に危うい、だからそれ以外の要素、患者の世界、医師の専門性、患者の取り巻く状況まで考える。これはEBMの教科書にある基本ですが、NOACの世界では特に痛感します。
みんなNOAC、NOACと言ってますが、まだRCT4つしかないわけです。現実世界を反映しRCTにフィードバックをかける観察研究が極めて少ないです。

山下先生のご指摘通リNOAC間の比較は、それぞれに違うワルファリン群を介しての間接比較ですので、今は各種統計的補正を施しているとはいえ、やはりそれで確固たることが言えるわけではありません。

またよく見かけますが、評価項目の一部だけ比較する、例えば「虚血性脳卒中」だけ比較するのも、あまりおすすめはできません。
まして、サブ解析同士の比較(例えば腎機能別サブ解析)で、こっちの薬はこういう場合には良いよ、というのは、EBM的にご法度のはずです。

薬剤選択では、今一度EBMの基本に立ち返ってこうしたことをゆっくり考えたいところです。つまりNOACの使い分けなど、いまだ弱いエビデンスに基づいた脆弱なものであるということを。
そして、そうした中でも使えるエビデンスは、必ずあるので捨てずに使うようにしたいということを。

最近良く感じるのは、循環器や神経内科専門医の先生は、やはりかなりNOACを使われている。一方開業医は、循環器に詳しい人ほどワルファリンのままでいることが多い。そのまた一方NOAC一辺倒でものすごく使っている先生がいる。その影でまだまだあまり抗凝固療法自体に消極的な先生が、一杯おられる。

こういう状況かとお思われます。私の周辺だけかもしれませんが。

追記:ツイッターで「コストが大切」とご追加いただきました。これも専門医とPC医で意識に温度差があるかもしれません。当院でも「高いから」ワーファリンで良いというからがかなりおられます。
これもアドヒアランスとともに大問題ながらあまり学会や研究会で取り上げられない。コスパ研究もっとほしいですね。

で、そうした診察室内部のコップの外で、適応がありながら処方されていないひとや、無症候性で全く医療機関を受診していない心房細動患者さんがどのくらいかわからないほどおられる。

こういう構図が、いまの心房細動抗凝固療法を取り巻く状況ではないかと密かに考えるわけです。
あくまで私の感じる雰囲気であり、それこそ何のクリニカルエビデンスがあるわけではありません。
ですので、もしご批判的吟味をしていただければ、大変助かります。

で、これからどうするかですが、上記のSDMをこの日本の医療現場でどうやって行くのか、具体的にはやはり薬の情報をどう捉えてどう患者さんに伝え、お互い納得の行く選択ができるかということなんだろうと思います。

そうはいっても患者さんが自分で選ぶことは難しくて、やはり医者にお任せが多いのではと言われたことがあります。そういう意向の患者さんもおられますが、NOACに関してワルファリンも含め4つの薬の特徴を丁寧に説明したあとで、やっぱりわからないからお任せしますという方はかなり少ない印象があります。ARBなどと違い、4つ(今後5つ)それぞれにかなりの個性の差があるからだと思われます。NOACこそはSDMを行うべき、また行い易い薬だろうと思います。

この納得への道が難しいわけですが、まず述べたようにNOACに関する情報の捉え方としてRCTや間接比較、サブ解析のみを重視しない、観察研究も十分注意する姿勢ですね。

そして情報を患者さんとどう共有するか、もっと具体的にいうと患者さんにどういうふうに説明して、こちらの意見を押し付けずに薬を選びやすいようにお話するか、当然患者さんごとに話し方は違います。これは試行錯誤で唯一の答えは存在しないです。

一人ひとりの状況、リスク、理解度を考え、ひとりひとり違う話をする。まあこれこそが臨床であり,
まさに医者の仕事
そのものだと思うのです。

今日は理路非整然で、徒然勝手に書きました。長文にお付き合いいただきありがとうございます。

篠山紀信展をみて(なかなか感動)、それから素晴らしい広瀬川の秋に浸りながら歩いて帰れました。全てに感謝です。

これから気が向きましたら、ここ2ヶ月の共病生活について書いていきたいと思います。
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by dobashinaika | 2014-09-28 22:51 | 心房細動診療:根本原理 | Comments(0)

英国NICEの抗凝固薬意思決定ツールには考えさせられる

以前紹介した英国NICE(英国王立臨床評価研究所)の心房細動ガイドラインの付帯資料として患者さん向けの「意思決定支援ツール」が公表されていますが、これが、私などには感動モノの出来栄えなので、その一端をチャプターごとに紹介します
http://guidance.nice.org.uk/CG180/PatientDecisionAid/pdf/English

「心房細動とはなにか」
大まかな心房細動の症状などの記載があり。

「あなたの脳卒中リスクを減らす治療オプション」
”あなたは抗凝固薬を飲むか飲まないかを選ぶことができます。もし飲むと決めた場合はどの抗凝固薬を飲むかを決める必要があります。このツールはどの選択肢に重きをおくかについて助言し、あなたを正しい決定に導くためのものです”
と宣言されています。

「あなたの選択を助ける意思決定ツールの使用」
”もしあなたが、心房細動と診断されたら、直ぐに意思決定をする必要があります(数日以内に)。でも大抵の人はすぐに決めなければならないわけではありません”との記載があります。

「NICEは何を勧めるのか」
・CHA2DS2-VAScスコアとHAS-BLEDスコアに基づいて決める
・しかし以下のことを心に留めておくことが大切
1)だれもその一人の人に将来何が起こるかはわからない
2)たとえあなたがどちらかのスコアが低いかゼロであっても、あなたは脳梗塞や大出血をきたすかもしれない
3)もしあなたのスコアが高くても、それはあなたが必ず脳梗塞や大出血を起こすことを意味しません
4)抗凝固薬をのむことはある人々を脳梗塞になることから救いますが、幾人かの人は例え抗凝固薬を飲んでも、脳卒中を発症します。
5)抗凝固薬を飲むことは大出血リスクを増やしますが、この薬を飲む多数の人に大出血が起こるわけではありません。何人かのひとは薬を飲まなくても、大出血をきたします。


「あなたの脳梗塞リスクを減らすための治療方法についての詳細」
「何も飲まない」「ワルファリンを飲む」「NOACを飲む」の3つの選択肢ごとに以下の問に対する答えを図入りで説明
1.その選択はどういうものですか?:薬の飲み方など
2.私の脳卒中リスクは減りますか?
3.私の大出血リスクは減りますか?
4.他の主な副作用はなんですか?
5.定期的な採血が必要ですか?
6.薬を飲み忘れたらどうなりますか?
7.食べ物、飲み物に気をつけるべきですか?
8.他の薬との飲み合わせはどうですか?
9.緊急でない手術(抜歯含む)の時はどうなりますか?
10.緊急時(けがや緊急手術)に中和薬が必要なときはどうなりますか?

「その選択をどう思いますか?」
以下の質問につき「大変重要」「重要」「重要でない」「全く重要でない」のどれかに○をつける
・薬は何を飲むか、そしてその回数
・脳梗塞リスクへの効果
・他の主要な副作用
・定期的な採血の必要性
・飲み忘れた時に何が起こるか
・食時や飲み物への影響
・他に飲んでいる薬の影響
・緊急でない手術の時どうなるか?
・中和薬が必要な場合どうなるか?

「その他ヘルスケアプロフェッショナルに話したいことを書いてください」

### 考えさせられるツールです。
「NICEは何を勧めるのか」の5つの説明文は、英国のヘルスケアプロがあくまで患者さんを一人の人として、自律した一個人として扱うという精神に貫かれているように思います。ここに書かれていることは、全く真実であり、リスクを客観的に捉える視点が徹底化されていると思います。

ただし、日本でこのような文言を文章化して、患者さんにお見せした場合どうなるか。懸念はあります。
「たとえあなたがどちらかのスコアが低いかゼロであっても、あなたは脳梗塞や大出血をきたすかもしれない」
こう言われたら、患者さんは相当戸惑うのではないでしょうか?

それを補うツールとして、ニコニコマークのシェーマが出てきます。
英国NICEの抗凝固薬意思決定ツールには考えさせられる_a0119856_0205429.png


たとえば、これはCHA2DS2-VAScスコア2点の時、1,000人の心房細動のひとが抗凝固薬を飲まなければ赤の25人が脳卒中になり、残り975人はならない。これに抗凝固薬を飲んだ場合を想定すると下図のように、17人の人が脳卒中にならなくて済むが、8人は相変わらず脳卒中になる。残り975人は飲んでも飲まなくてもそのまま。

というふうに説明するわけです。

当院でもこれに類似の図を実際に使ったことがありますが、患者さんの反応は様々です。飲んで17人が助かるということを重視して飲むというひと、飲んでも飲まなくても975人はそのままで脳卒中にならないことで、そんなに薬とは聞かないものかとびっくりしするひと、飲んでも8人は脳卒中になることを重視して、飲みたくないというひと。

これに出血リスクが加わると、ますます飲みたくないという人が増えるかもしれません。

この図の提示は、絶対リスク表示ですが、患者さんが薬を飲まない傾向に傾くことが知られていますね。
http://dobashin.exblog.jp/12331254/

医師の説明の仕方にもかなり左右されるように思います。

それでも、こうしたある意味フェアな説明法国のガイドラインの付帯資料にしっかりと明記するところに、英国の偉いところを感じます。

日本版ツールを作りたいと強く思わされました。
by dobashinaika | 2014-07-10 00:23 | 心房細動診療:根本原理 | Comments(0)

拙著「プライマリ・ケア医のための心房細動入門」がkindle化されました

拙著「プライマリ・ケア医のための心房細動入院」が発売2ヶ月半で早くもkindle化されました。

こちらから購入が可能です。
こちらの方も何卒よろしくお願い申し上げます。

http://www.amazon.co.jp/o/asin/B00L32K7WU/amarare-22
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by dobashinaika | 2014-06-20 23:13 | 心房細動診療:根本原理 | Comments(0)

心房細動におけるShared Decision Making(3):Circulation誌

たくさん読みたい論文はあるのですが(特に、EHJの先月号のLeft atrial structure and function in atrial fibrillation: ENGAGE AF-TIMI 48は、心房細動の本質を考えさせられる良い論文ですね)ちょっと原稿が重なっていて、ゆっくり読めませんので、以前から途中で終わっていたShared Decision Making (SDM)論文の続きを大雑把にまとめます。

【症状管理のSDM】
・第1にレートを落とす、第2に洞調律を維持する、を目標とする
・抗不整脈薬はレートコントロールよりもベネフィットに欠けるとのいくつかの大きな試験あり
・アブレーションはQOL改善には良いが予後改善は不明
・であるので、これこそSDMが理想のアプローチの分野
・しかるに、良いエビデンスがない

【血栓塞栓予防のSDM】
・ガイドライン通りに抗凝固療法が施行されている患者は全体の51%
・その理由は様々
・ワルファリンは単独で出血リスクを年間4%増やす
・抗血小板薬を併用していればリスクはその3倍

・SPAF試験のアスピリン群287例対象の研究では、意思決定支援ツールを使った患者は、従来のカウンセリンクのみに比べて心房細動への理解が改善した
・ただし、意思決定後の後悔や自責の念は同じ
・アスピリンからワーファリンへの切り替え症例率も同じ
・ただし、対象は低リスクで、支援ツールは個別ではないオーディオブックレットと受診前に書き終えるワークシートのみ

・もう一つの最近の研究ではSDMの方法は、意思決定時の迷いを減らし、満足感と知識を高めた。
・NOACの登場で選択肢が増え、より意思決定が複雑になった

【未来のスタディ】
・これまで小規模スタディのみ
・これからは、意思決定時の会話などに絞っての大規模試験が必要
・3分以上の面接が有効である
・心房細動におけるケアの質が進歩し正当化される必要あり

・重要なアウトカムとしては患者の選択肢に関する知識、患者の議論への参加、意思決定の質
(選択と患者の価値観との一致)、患者満足度、通院期間がある・それに加えて治療へのアドヒアランスは大変重要

【結論】
・臨床上の意思決定における患者参加によるSDMは、心房細動管理の患者中心的本質をより高める可能性を秘めたパワフルツールである
・心房細動のSDMの構成員は患者及び、各選択肢のリスク、ベネフィット、患者の環境や目標、好みにあっているかの評価を行う医師である。
・心房細動患者はSDMの利益を被る

意味ある選択肢を教えられること、リスク計算機やツールを与えられること、治療のゴールや価値、患者の好みその選択肢を決める文脈、そして患者自身は決定権を握ることの重要性(患者の行動を要する決定の場合:例)ワーファリンのモニタリングを食事規制)などの面から
・さらなる検討を

###キモは意思決定ツールやコミュニケーションの仕方ですが、これについてはもう少し詳しい説明がほしいところです、個々の論文に当たれということかと思います。これ読んでいると、当院で行っている看護師とのコラボによる解釈モデルの共有に加えて、ゴール、リスクベネフィット、リスクヘッジ方の共有という「4つの共有」がかなりいい線いくんじゃないかと思えてきました。なんとか論文化したい気がします。
by dobashinaika | 2014-06-20 00:34 | 心房細動診療:根本原理 | Comments(0)

日経メディカルオンライン連載最終回「プライマリ・ケア医のための心房細動診療21か条」まとめました

2012年4月から始まりました、日経メディカルオンラインの連載「プライマリ・ケア医のための心房細動入門」、
いよいよ、今回で最終回を迎えることとなりました。

「自分の知識整理ため」と思って、コツコツ論文を本ブログでまとめていたことがきっかけで、連載させていただくことになったのですが、当初、2年も継続できるとは思ってもみませんでした。

こうした連載の経験はもちろんない上に、研修医−指導医の対話形式というのも、書き出してみると思いの外難しく、また新規経口抗凝固薬の情報も刻々と入ってくるというような状況の中、編集部の方々の適切なるナビゲートを受けながら、なんとか、ここまで漕ぎ着けられました。

書籍を世に出すという大仕事もさせていただき、本連載は私の人生をトピックと行っても良いかと思います。

最終回にあたり、「心房細動診療の困難さと醍醐味」そして「心房細動診療21か条」を掲載させていただきました。
現時点での、私自身の心房細動診療の到達点ですので、ご参照いただければ幸いです。

http://medical.nikkeibp.co.jp/inc/all/series/odakura/
(無料登録が必要です)
by dobashinaika | 2014-05-21 12:45 | 心房細動診療:根本原理 | Comments(0)

拙著「プライマリ・ケア医のための心房細動入門」が毎日新聞で紹介されました。

本日(5月15日)の毎日新聞 全国版 朝刊に拙著「プライマリ・ケア医のための心房細動入門」(日経BP社)のことが紹介されています。

本書の概略を、的確にご紹介いただいておりますので、是非ご高覧いただければ幸いです。

記事はこちら
拙著「プライマリ・ケア医のための心房細動入門」が毎日新聞で紹介されました。_a0119856_8345275.png

by dobashinaika | 2014-05-15 08:37 | 心房細動診療:根本原理 | Comments(0)

拙著「プライマリ・ケア医のための心房細動入門」ご評価ありがとうございます

拙著「プライマリ・ケア医のための心房細動入門」発売から約1ヶ月と1週間が過ぎました。

おかげさまで謹呈させていただいた先生やお知り合いのかた、さらにはご購入いただいた全国のプライマリ・ケア医の方や専門医の方、そして一般の患者さんからも、お読みいただいての感想や、ご批評を様々な形で頂いております。

ありがたいことに好評価をいただく一方で、ここの記載はどうなのか。あるいはもうすこしこういう内容も取り上げてほしいなどのご批評、ご要望も数多く受けております。

とにかく、読んでいただいた方からの反応は大変励みになり、ありがたいことです。
今後のブログや情報発信に活かしていきたいと思います。

AMAZONでは発売当初「心臓」の分野で上位でしたが、今日見ましたら、一位に復活していて、ちょっとうれしかったのでスクリーンショット取りました(笑)。
AMAZONのページはこちら
拙著「プライマリ・ケア医のための心房細動入門」ご評価ありがとうございます_a0119856_12123056.png

by dobashinaika | 2014-05-11 12:15 | 心房細動診療:根本原理 | Comments(0)

心房細動におけるShared Decision Making(2):Circulation誌

昨日からの続き。心房細動におけるSDMその2です。

Shared Decision Making in Atrial Fibrillation
Where We Are and Where We Should Be Going
Luke Seaburg et al
Circulation. 129: 704-710


【SDM: 何がSDMで何がSDMでないか】
・SDMのゴールは患者が利用できるベストなエビデンスと価値、選好にマッチしたケアを受けたいという欲求が増加すること
・患者がSDMに参加する際、そのプロセスと決定事項の質を評価することで、医師ー患者の出会いの質を評価することができる
・プロセスの評価ではその決定がなされる必要性を(選択肢を提示された)患者が理解できるかどうかが問われる
・決定事項の評価は患者の述べたゴールと最終決定における価値がいかに整理されたかによる

・意思決定は多くは患者の生活においてくだされ、意志決定のプロセスは多数存在する(表2)
・医師は実行に値するような合理的なエビデンスベーストの選択肢を、賛否両論あるエビデンス、彼らの好みや患者との協議したこととともにを提示しなければならない
・患者は希望する範囲で、彼らの価値観や好みをはっきりさせ、医師との合意に到達するというそのプロセスに関わる
・SDMはインフォームドコンセント(IC)と同様、プロセスなのであるが、ICがいくつかの可能な行為のうちからの決定言うよりも与えられた行為ヘの許可といった意味合いを含む点で異なっている
・ICでの意思決定とは、患者が技術的な情報を得、医師の追加の情報なしに最終決定がなされる
・SDMは多数の合理的な選択肢があり、患者が各選択肢のベネフィトやリスク、負担、コストに対して抱く相対的な価値観によって選択がなされるという点で、最適な意思決定である。
・このことは、上質なエビデンスがあるときも、エビデンスに乏しい場合でも成り立つ

・SDMはその強度の点で限界あり
・SDMは唯一の正しい答えがあるときやある選択肢型に比べて明らかに有意であるときは有効でない
・このようなときはICまたは動機付けのためのインタービューという形式を使う
・エビデンスや技術や薬が進化するように、より上質な技術や治療が医師ー患者間の会話の性質を進化させ変化させることが可能
・今のところ、心房細動治療ではどれがより有意か、患者にとって好ましいかは不明
・これはSDMに理想的に適した状況である

・たとえSDMが理想であっても、実行のためのいくつかの実践的取り組みはある
・医師はSDMをサポートする性向やスキル、時間、ツールを持っていない
・心房細動は選択肢が複雑でありいくつかのアウトカム(好ましい、好ましくない両方の)をとりうる
・心房細動では、レートコントロール(アブレーション&ペースを含む)やリズムコントロール(アブレーションを含む)のための選択肢がある
・理想的には、医師が患者と、彼らの個別化されたリスクとベネフィットを共有できれば良い
・ヘルスリテラシーの各患者間の幅が広いので、こうした情報を示すことは簡単ではない
・こうした複雑な状況では意思決定支援は、大変重要なツールとなる
・また他の疾患の経験が、心房細動の意思決定支援をどうデザインしテストするかのヒントとなる

【意思決定支援】
・意思決定支援のツールはリスクベネフィット理解の手助けとなる
・それらはわかりやすい図表の形で、数ある情報のうち最近のエビデンスに基づく統計的な情報を提示してくれる
・支援ツールはQOL、生存率、脳卒中、致死的出血について、個々の患者ごとの個別的なリスクを評価してくれる
・これらのツールは、双方向性にデザインされているので、標準的な情報媒体とは区別されることに注目
・支援ツールは患者さんの受診の際に使われるようにデザインされている
・それら会話を促進させる点で効果的
心房細動におけるShared Decision Making(2):Circulation誌_a0119856_0102919.png

・支援ツールは、リスクベネフィットの個別化が重要なのでスコアリングの形をとる
・よく知られているのがCHADS2スコア、CHA2DS2-VAScスコア、HEMORR2HAGESスコア、HAS-BLEDスコア、ATRIAスコア

###またまた総論的な話の羅列で恐縮です。私にとっては大変興味深く、後で何回も読み返したいこともあり、いちいち言ってることを咀嚼しながら読んでいたら、ここで全部訳しておきたい気分にかられてしまいました。

ただし最後の支援ツールは、よく欧米の教科書に出てきますが、絶対リスクを示すことで、事の重要性が過小評価されるリスクが有ると思われます。

この辺、抗凝固療法の意思決定時具体的にどうするのか。次回各論で出てくるかもれません。

ちなみに拙著では、その辺の説明の仕方について言及していますので興味ある方は参照ください。
by dobashinaika | 2014-05-07 00:12 | 心房細動診療:根本原理 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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