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カテゴリ:心房細動診療:根本原理( 62 )

2019年心房細動関連論文ベスト:「ガイドライン&レビュー編」「私的おもしろ論文編」

2019年ネタをだいぶ引っ張りますが笑,今回は「ガイドライン&レビュー編」「私的おもしろ論文編」をお送りします。順不同です。

【ガイドライン&レビュー編】

<不整脈非薬物療法ガイドライン(2018年改訂版)>
日本循環器学会 /日本不整脈心電学会合同のガイドラインです。
カテーテルアブレーション,ICDなどの適応,施設基準や,ブルガダ症候群の対処法など詳述されていて,参考になります。

<2019 AHA/ACC/HRS心房細動ガイドラインアップデート>
クレアチニンクリアランス15未満でアピキサバンを推奨するなど,一部踏み込んだ内容もあります。

<不整脈マネジメントに関するknowledge gaps:欧州不整脈学会から>
今何がわかっていないかを明確にする企画で,個人的に一番すきなテキストです。ただし,デバイスなどの話題が多く,「超高齢者の抗凝固療法」などがないのが不満。

<無症候性不整脈の管理に関するコンセンサスステートメント:欧州不整脈学会から>
こういうところにもコンセンサス文書を出すEHRAの底力を感じます。しかも「すべき」「してもよい」「してはいけない」の3カテゴリーに分けるのも実践的

<フレイル高齢者の心房細動管理レビュー>
フレイル患者のアウトカムに関するエビデンスは乏しい,というのが結論で拍子抜けの感はあります。

<低リスク心房細動に対する抗凝固療法;欧州心臓病学会からのオピニオンステートメント>
この問題も大切ですね。65歳以上,糖尿病,AFバーデン(持続時間)などが評価項目としてあげられています。

【私的おもしろ論文編】

<アブレーション後のループレコーダーでは75%の人が再発:CAPTAF試験>
再発の定義にもよりますが,ここでは「2分以上」となっています。それにしてもそんなものなのでしょうか。

<製薬企業による講演会その他に使われる莫大な資金は販売促進目的である:BMJ openより>
個人的にベストの論文。どこの国も同じかという感じ。こういう論文が発表されないようにするためになんとかしないと。

<服薬アドヒアランスが良好ならばワルファリンとDOACで有意差なし;AJCD誌より>
まだワルファリンですか?と言われそうですが,DOACのアドヒアランスそんなに素晴らしくはないという実感があるのであえて。

$$$ 目の前をゆうゆう闊歩する牛柄猫
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by dobashinaika | 2020-01-20 08:18 | 心房細動診療:根本原理 | Comments(0)

2019年心房細動関連論文ベスト5:臨床研究編

遅くなりましたが2019年に読んだ心房細動関連論文&ガイドライン/レビューベスト5をお送りします。
例によって私の個人的見解であり,あくまで自分の臨床に役立つという視点から選びました。
臨床研究,ガイドライン/レビュー,個人的好みに分けてリストアップします。

本日は臨床研究です,順位はつけていません。順不同です。

<Apple Watch study>:心房細動のスクリーニングにおけるアップルウォッチの有用性を示した研究
日本では認可されていませんが,テクノロジーの進歩はとどまらない。アップルウォッチなどまだまだ序の口でもっと簡便で安価なデバイスが今後10年のうちに続々出てきそうな気がします。

<RE-SPECT ESUS>:原因不明の脳卒中に対しダビガトランはアスピリンよりも再発予防効果があるとは言えず,出血は多かった
スクリーング技術が発達する一方で,原因不明の脳卒中にいきなりNOACを処方するのには疑問が投げかけられています。2018年のNAVIGATE-ESUSにつづき,この試験でもNOACの優位性は示されず出血のみ増やしたようです。脳卒中の原因は多様なので,やはり診断をつけてからなのでしょうか。


<伏見AFレジストリサブ解析>:日本においても心房細動の死因の多くは非心臓死
心房細動の死因の多くは非心臓死,といいうのはこれまで言われてきましたが伏見AFでそう言われると俄然説得力があります。感染症,貧血,心不全など包括的視点が改めて求められます。

<AFIRE>:心房細動合併安定狭心症1年後の抗血栓療法はNOAC単独が抗血小板薬併用よりも良い
日本発の快挙。今年のトピックとして挙げないわけには行きません。これまで1年以上過ぎた安定狭心症+心房細動例では抗血小板薬を抜くのは勇気がいりましたが,この研究以後自信を持って止めることができるようになっています。その意味でプライマリ・ケア医への影響も絶大な研究と思われます。
2019年心房細動関連論文ベスト5:臨床研究編_a0119856_18511074.png

<CAVANA>:カテーテルアブレーションは薬物療法に比べ心房細動の予後(その他の複合エンドポイント)を改善せず
これも挙げないわけには行かないですね。残念ながらアブレーションの複合エンドポイントにおける優位性は示されませんでしたが,ツッコミどころの多い試験です。アブレーションと薬物療法の二項対立自体,概念的にも試験のデザインや運用の面からも不可能のような気がしてきます。

こうしてみると有名どころのRCTや登録研究ばかりになってしまいました。個人的趣味の論文およびガイドラインやデビューについてはすみません,後日あげます。

by dobashinaika | 2020-01-11 18:52 | 心房細動診療:根本原理 | Comments(0)

European Heart Journalの循環器2019年,心房細動編のまとめ(その1)です

あけましておめでとうございます。ことしも「心房細動な日々」をよろしくお願い申し上げます。
ことしはESCのまとめからです。


【リスク評価】
<心房細動の発症予測>
・BMI,睡眠障害が心房細動リスクに関係あり
・多くのリスクスコアの予測能は高リスク例に関して中等度だが,最近多変量解析に基づく複合モデルの提案あり
・C2HESTスコアはアジア発でフランスの脳卒中後コホートとデンマークの国民登録で外挿評価されたもの。脳卒中後のターゲットを絞った心房細動スクリーニングを支援
・対照的にNOACとESUS (embolic stroke of unknown source)に関する2つのRCTは脳卒中減少は示されず,NAVIGATE-ESUSでは出血が増えた

<心房細動の早期診断>
・Apple Watch studyでは,脈不整の警告を受けた者のうち34%で心電図パッチによる心房細動を検出。アップルウォッチとパッチの同時検出時の一致率は84%
・Huawei Heart Studyは,フォトプレチスモグラフィーを用い陽性適中率91.6%であり80%以上が抗凝固使用を改善させた

<脳卒中のリスク評価>
・肥大型心筋症,画像診断で明らかな冠動脈疾患においてリスク評価法が進化。両者とも機械学習を使用
・Patient Cantered Outcome Research Institute (PCORI)によるレビューでは,CHA2DS2-VAScスコア,HAS-BLEDスコアがの卒中と出血リスク評価においてベストのリスクスコアだった
・修飾されたリスク因子に焦点を当てた出血リスク予測は,HAS-BLEDより劣った

<バイオマーカーによる予測>
・高度にセレクトされたコホートにおいてバイオマーカーの使用は提案されてきたが,リアルワールド研究での有用性は示されていない
・ある研究では,バイオマーカーの追加は脳卒中や出血リスク予測能を改善しなかった
・心房細動と診断された患者が抗凝固療法を受けることにつながるデータもいまのところなし
・知っておくべきなのは,多くのリスク評価がベースラインの評価に基づいており,動的で年齢とともに変わるということである

【臨床におけるNOACと心房細動管理】
・NOACは心房細動脳卒中予防の景色を変え,多くのガイドラインで望ましい選択とされているが,高リスク群に関する臨床試験は少なく,アドヒアランス,パーシシテンス同様課題の残る分野である

<全般>
・4番目のNOAC(エドキサバン)に関するリアルワールドデータが初めて発表された
・高齢者におけるNOACのデータも増えており,80歳以上の超高齢者でも有効性と安全性が明らかに示されてきた
・オンラベルでアドヒアランスの高い用量設定が高いアウトカムを得られるとの追加データが,例えばダビガトランで示されている
・AEGEAN研究ではアピキサバンで90%という高いアドヒアランス/パーシスタテンスが示されたが,介入によりさらに向上するまでには至らなかった

<腎機能>
・クレアチニンクリアランス高値(>95)群では,すべてのXa阻害薬でワルファリンより虚血性脳卒中が相当多かった。リアルワールドデータにおいては明白ではなかったが
・末期腎不全においては,安全性においてアピキサバンがワルファリンを上回った

<アブレーションとPCI後のNOAC>
・アブレーション時には,NOAC中断なしのストラテジーがワルファリンより安全であった
・心房細動合併急性冠症候群(PCI施行)では,AUGUSTUSとENTRUST-AF PCI研究でNOACベースのレジメあるいは抗凝固薬+P2Y12阻害薬のdual therapyが出血を低減した
・血栓/虚血アウトカムはtriple therapy,dual therapy,NOACベースはいずれもワルファリンに比べ差がなかった。
・しかしdual therapyはステント血栓と心筋梗塞が多かったため,こうした患者には最初の短期間はtriple therapyにメリットが有る
・安定狭心症においては抗凝固薬単独療法がdual therapyより良好であることがAFIRE試験で示された

<心房細動の統合マネジメント>
・心房細動の統合マネジメントの概念が提案されているが,簡便で実行しやすいという観点からの適応や実装についての評価はなされてこなかった
・統合マネジメントは死亡率と入院を低減する
・プライマリーケア及びセカンダリーケア(専門医,非専門医を含む),患者自身にとっての意思決定アプローチとして, ABC (Atrial fibrillation Better Care)がある
・ABCとは:Avoid stroke(脳卒中予防),Better symptom management with patient-centred symptom directed decisions on rate or rhythm control(リズム/レートコントロールにおいて患者中心の症状に基づく管理),Cardiovascular and risk factor optimisation, including lifestyle changes(ライフスタイルを含む心血管リスク因子の最適化)
・ABCパスウェイアプローチは死亡,入院,有害事象,コストを減らすことが報告されている
・アプリを使ったABCパスウェイ管理の有用性がRCTで示されている
European Heart Journalの循環器2019年,心房細動編のまとめ(その1)です_a0119856_07233462.png

### European Heart Journalに発表された循環器2019年この1年,「不整脈とペーシング」部門のうち心房細動に関する記事をまとめました。今日はリスク評価と抗凝固療法。アブレーション,デバイス関係は後日まとめます。

リスク評価については,アップルウォッチが目を引いたのと,ESUSでのNOACの不調が挙げられています。脳卒中リスクとしてはやはりCHA2DS2-VAScスコアとHAS-BLEDがよくて,バイオマーカーは今ひとつ。

NOACでは,高齢者,腎機能低下,アブレーション周術期でも安全で,ACSではNOACデースのdual therapy(超急性期はtriple),安定狭心症ではNOAC単剤がよい。

全体としてはABCパスウェイを念頭にやりましょう,という感じです。このアルゴリズムもあるいは全体の論文の引用にもLip先生の影響が大きい印象です。

現時点でのパースペクティブとしては,NOACは治療としては確立され洗練されてきていてある程度の高リスク例でも使えることが示されてきた(ESUSでは不明だが),今後はデバイスによる早期発見だーというトレンドを感じます。

当ブログの年間ベスト5も(だいぶ遅れましたが)近々まとめます。

$$$ 新幹線から見たお正月の富士山。東北新幹線からでもきれいに見えます
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by dobashinaika | 2020-01-08 07:30 | 心房細動診療:根本原理 | Comments(0)

【総まとめ】今,心房細動の何がわかっていないのかー不整脈におけるknowledge gapsを明らかにする:EP誌

前々回のブログで取り上げました欧州不整脈学会(EHRA)からの,不整脈分野で未だに不明な事項,いわゆるknowledge gaps に関するステートメントに心房細動に関する部分を追加まとめいたしました。

EHRA White Paper: knowledge gaps in arrhythmia management—status 2019EP Europace, euz055, https://doi.org/10.1093/europace/euz055

【心房細動の病態生理におけるギャップ】
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【心房細動のスクリーニングにおけるギャップ】
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心房細動の薬物療法におけるギャップ】
【総まとめ】今,心房細動の何がわかっていないのかー不整脈におけるknowledge gapsを明らかにする:EP誌_a0119856_07013296.png

【抗凝固療法と脳卒中予防におけるギャップ】
【総まとめ】今,心房細動の何がわかっていないのかー不整脈におけるknowledge gapsを明らかにする:EP誌_a0119856_07024069.png

【心房細動アブレーションにおけるギャップ】
【総まとめ】今,心房細動の何がわかっていないのかー不整脈におけるknowledge gapsを明らかにする:EP誌_a0119856_07033419.png

【心房細動デバイス治療におけるギャップ】




$$$ それにしてもわからないことが多すぎます!
まあ,この表に載っていない知見も相当蓄積されてあり,それについては本文に言及されているので(それもまとめてほしい)実際はわからないことが目立つということなのでしょうが,でもまだこんなことが証明されていなかったのか,ということばかりで半ば唖然とします。

実際,不整脈分野はCASTに始まり,1980年台のワルファリン大規模研究,AFFIRM,RACE,NOACの各RCT,RACE,から最近のCABANAにいたるまで,ある意味RCTによるエビデンスによって治療法が画期的に変化していった分野ではあります。

二昔?前までは心筋梗塞後にもリスモダン,心房細動にはまずリスモダン,そしてアスピリン(今でも見かける),という状況でした,

ではありますが,急性AF発作に何が最適か,アブレーションの適切なタイミング,潜在性心房細動の脳卒中リスク(限定的データはあり)など,日頃何気なく行っている医学的判断や処置が,じつはまだ系統だっては検証されていないということを改めて認識させられます。

裏を返せば,これだけまだ知りたいことがあるという,人間の飽くなき心理への探究心または科学の駆動力の表出とも言えます。表の項目全部が「ギャップなし」になったとしても,同じように新たなギャップが絶え間なく生じるのでしょう。

ギャップがなくなったら人類の科学的活動の終わりであり,知識のギャップは永遠に不滅とも言えます。

しかしこのknowledge gapsという切り口は実に興味深いです。こうした視点からものを見るようにしたいものです。

$$$ 春は眠い。諸手を挙げて爆睡中
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by dobashinaika | 2019-04-18 07:11 | 心房細動診療:根本原理 | Comments(0)

2018年の心房細動関連論文&総説・ガイドラインベスト5

大変遅れてしまいましたが,2018年の心房細動関連論文&総説・ガイドラインベスト5をお届けします。
例によって一診療所医師の選んだ私的なお気に入りではありますが,日々の診療に直結するものだけを選んだつもりです。
ご参考になれば幸いです。

【2018年心房細動関連論文ベスト5

第5位

NAVIGATE ESUS試験
「リバーロキサバンは塞栓源不明脳塞栓(ESUS)の再発予防においてアスピリンと同等。出血は増やす」
これはネガティブ試験です。
ESUSが一筋縄ではいかないことを教えてくれます

第4位

CASTLE-AF試験
「心不全合併心房細動に対するカテーテルアブレーションは死亡+入院リスク軽減に関連あり」
アブレーション業界ではトピックな論文です。アブレーションの大きな論理的裏付けですが,CAVANA試験(未論文化)が微妙だったし,あくまで追加療法として薬物療法よりは予後が良くなる,と理解しています。

第3位

SAKURA AF Registry
「東京のコホート研究では脳卒中/全身性塞栓症と全死亡はDOACーワルファリン間で有意差なし。大出血はDOACで有意に少ない」
伏見AFレジストリーに続く日本の登録研究に敬意を払って第3位としました。

第2位

「抗凝固薬内服例は非内服例に比べ29%認知症発症が減少」
スウェーデンの44万例に及ぶ大規模登録研究。大味ですが,認知症予としての抗凝固療法をちょっと気にするようになった論文です。

第1位

RACE3試験
「包括的なアップストリーム治療は,心房細動の洞調律維持に貢献する」
心房細動予防には複合的,包括的なアプローチが必要。アタリマエのことですが,大事です。
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【2018年心房細動関連総説・ガイドラインベスト5

第5位

心房細動と認知症の関係に関するエキスパートコンセンサス

第4位

スマートフォンやアップルウォッチなどのニューディバイスによる心房細動検出に関するレビュー

第3位

抗凝固療法に対する患者と医療者の認知/行動についての質的研究システマティックレビュー
2017年の発表ですが,昨年入れておらずどうしてもご紹介しておきたいので入れました。

第2位

欧州ハートリズム学会のNOAC使用実践ガイド改訂版
超実戦向き。和訳したいところです。膨大ですが。

第1位

米国家庭医療学会の心房細動ガイドライン
非常にシンプルかつ実践的です。プライマリーケア位はまず以下の5つのポイントを押さえる。それで必要十分とは言えませんが
推奨1:大多数の患者でリズムコントロールよりレートコントロールを優先
推奨2:緩やかなレートコントロール(安静時110<)を厳格なコントロール(<80)よりも推奨
推奨3:医療者は脳梗塞と出血についてすべての心房細動患者と話し合う。脳卒中に関してCHADS2スコア,CHA2DS2-VAScスコア,出血に関してHAS-BLEDスコアの使用を継続的に考える。
推奨4:CHADS2スコア1点以下または禁忌患者以外は,継続的な抗凝固療法を強く推奨する。
推奨5:抗凝固療法と抗血小板療法の併用は勧められない

### 心房細動の早期発見,アブレーションの予後改善効果,抗凝固薬の認知症予防,ESUSの治療,心房細動の包括的な予防,(抗凝固薬抗血小板薬併用)。
こうしたことが昨年の話題であり今後の課題かと思います。

$$$ 最近玄米,無添加食に凝っています。
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by dobashinaika | 2019-01-20 22:19 | 心房細動診療:根本原理 | Comments(0)

心房細動,もしくは「疾患」の多様性をどう記述したらよいか,あるいは心房細動を記述することの今日的意味

あけましておめでとうございます。今年もよろしくお願い申し上げます。

昨年はこれまでに比べて,ブログの更新回数が減少しました。論文読みをサボっていたわけではなくて,プライマリー・ケア関係の実践や学習へのタイムシェアが思いのほか多くて,ブログ発信まであまり手が回らなかったというのが実情です。

しかし,たまに講演会などや年賀状その他でいろいろな方から激励されるにつけ,当ブログへの期待は自分が思っていた以上に大きいというのが,更新回数が少なくなってから改めて気づいたことでもあります。今年はこれまでより厳選した形で重要論文はくまなく紹介するようにしていきたいと思います。

さて,最近改めて思うことのひとつに,「疾患は多様性を重視して捉えたい」ということです。疾患というのはひつとのカテゴリー,概念であり,何らかの共通項でくくられた集合体ですので,当然のことながらそこには様々なケースが含まれています。たとえば心房細動なら,「若年者で飲酒後翌朝に起きた人生初の心房細動」もあれば,「30年来続く90歳の永続性心房細動」もあります。これらを十把一絡げにして「抗凝固薬はCHADS2スコア何点以上で必須」と断言することはできないわけです。

ただ,疾患は多様ですが,それを重視しすぎると今度はなんの意思決定も出きないというジレンマに陥ります。特に「高齢者,超高齢者の心房細動」はそういう「」でくくっては本当はいけない程の多様性を有していると言ってよいかと思います。

多様性に気圧されることなく,「そのひとの」疾患をわしづかみにするにはどうすればよいか。一つの便法は疾患を時間軸と空間軸の2方向からつかまえるやり方です。

時間軸というのは,その疾患を持った人がその疾患のタイムコースのどの位置にあるのか,具体的には原因・背景はなにか(過去),病期・病型はなにか(現在),予後はどうなるのか(未来)を大まかに把握することです。

空間軸というのは,その人がその疾患意外に持っている属性です。年齢性別は言うに及ばずですが,特に大事なのは「併存疾患」「社会心理的因子」の確認です。

心房細動も,この2軸把握法を個々の患者さんごとに適応することをおすすめします。
やってみましょう。

時間軸として,まず心房細動の原因は様々ですが,ESCガイドライン,吹田スコアなどから,年齢,血圧,肥満,アルコール,冠動脈疾患,喫煙をベースに,弁膜症,心不全,甲状腺機能亢進症,COPD,SAS,CKD,過度の運動などがあります。

病型は,ESCガイドラインから「初発」「発作性」「持続性」「長期持続性」「永続性」に分けられます。病期進行は,年間5〜8%程度の速度で発作性から持続性に移行します。また最近はAF burdenという,それまでどのくらい心房細動が負担になってきたかを累積時間や発作回数から評価する概念も重要視されています。

予後は,心房細動の人の死亡の主要因は,心不全,悪性腫瘍,脳卒中などですが,決して脳塞栓症が上位ではなくむしろ抗凝固療法下では低率で,非心臓死が多いこと。心臓死では心不全が要注意で特に心房細動がもとからあって後で心不全を合併するとより予後が悪いことが押さえます。また最近では認知症の発症・進行を促進することが知られてきています。

空間軸としての併存疾患は,上記の原因(背景因子)と重複しますが,やはり心不全合併の早期診断と,高血圧管理がとりわけ重要です。

さらに大事な点は「社会心理的因子」です。もはやあらゆる疾患を理解する上で,医学的な「背景因子」や「併存症」と同等あるいはそれ以上に重要なのは,その人の経済状況,家族や地域内でのつながりの程度,そして疾患や治療および医療者に対する心理です。これらは治療特に服薬の遵守度(アドヒアランス)や病状の進行度を大きく左右します。この点は医学的という範疇からは外れやすくつい軽視しがちですが,もはや超ド級にしっかり押さえなければなりません。

心房細動の人を見たら,こうした2軸法を駆使すれば,たとえば「80歳男性。背景に高血圧とアルコールがあり,発症3年で月1回程度の発作性心房細動があるが,心機能,認知機能低下はなく,家族のサポートがしっかりしていて服薬アドヒアランスは良好」といったように,時間と空間を意識してその人を記述をすることで,そのひとがそどんな立ち位置なのかのおおよその認識と,どんなアプローチで対峙するかといった医師側の態度が一文で簡略的にイメージしやすくなります。

この把握法は疾患概念だけでなく,治療や患者の全般的状態にも適応できます。SNSでよく「胃ろうはよくない」「終末期医療をどうする」といったテーマで炎上していますが,一口に胃ろうと言っても様々な諸事情,背景を持ち,どの程度の期間を行っていて,今後の見通しはどうで,他の考えるべきことはなんで,周囲のサポートはどの程度で,と時間空間的因子が複雑に絡み合います。そうした場合,同様に時間的空間的にどのような位置にある人のことを論じているのかの共通基盤ができていないと,議論が空回りして非常に非効率的になってしまいます

疾患を理解する上で当たり前のことで今更ではありますが,カンファレンス,議論など様々な場面で,お互い思い描いている患者像に隔たりがあることは多くの人が実感することと思われます。

ただ「社会心理的因子」が重要と言いながらサラリと通り過ぎましたが,医療者として本当の困難はここであって,いきなり根源的なことを言ってしまうと,病める身体という、いわば究極の内なる他者とどう折り合いをつけていくかの過程をどう捉えるかということになりますが,あまりに大きなテーマですので,diseaseの一要因として,また空間軸的併存因子一つくらいに触れておきます。

最後に,心不全パンデミック時代の今,一不整脈に過ぎず治療法も確立されてきた心房細動をあえて,今後も取り上げる意味としては,やはり「心房細動は,誰でも診断できる」「目にしたら誰でもわかる」疾患であるということを言っておきたいと思います。

たまに間違える場合もありますが,心房細動の心電図をわからない医師はそう多くないです。わからなかったでは済まされない疾患,それが心房細動です。しかも遭遇する機会は今後どんどん増えていくはずです。それゆえ心房細動は心房細動でも「どういう心房細動なのか」を厳しく問われることになる,と言いたいと思います。

新年早々長文になってしまいましたが,今後とも変わらぬご愛顧のほど,お願い申し上げます。

### 初詣はご近所へ
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by dobashinaika | 2019-01-04 22:48 | 心房細動診療:根本原理 | Comments(0)

日経メディカルオンライン連載:「プライマリ・ケア医のための心房細動入門リターンズ」 開始いたしました。

日経メディカルオンラインで4年前まで執筆させていただきました,「プライマリ・ケア医のための心房細動入門」ですが,このほど「プライマリ・ケア医のための心房細動入門リターンズ」,つまり「帰ってきた心房細動」として再開させていただくことになりました。

前回から4年が過ぎて,もう心房細動のネタもなかなかないと思ったのですが,考えてみるとNOAC狂騒曲が終演を迎えた今,じっくり考えたいこともまだあるなと思い返し,再開するに至りました。

今回は,心房細動を軸にもう少し広い範囲の循環器診療,医療全般について脱構築できればと思っています。

月1回ペースで書いていきますので,ご期待いただければ幸いです。

初回は,心房細動診療の根本姿勢について考えています。


by dobashinaika | 2018-05-30 19:23 | 心房細動診療:根本原理 | Comments(0)

米国循環器学会(ACC)による心房細動の医師教育用スライドセット(日本語)

香坂俊先生@sk2798からご教示頂きました,米国循環器学会(ACC)による心房細動の医師教育用スライドセットです。
日本心臓病学会がプライマリケア医のためのワークショップとして作成したものと思われますが,これが非常に秀逸です。
心房細動の管理についてこのスライドで一通り学ぶことができます。左心耳血栓の動画などもついていて至れり尽くせり。私も利用しようと思います。


$$$
恒例のどんと祭,お清めして参りました。
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by dobashinaika | 2018-01-14 20:55 | 心房細動診療:根本原理 | Comments(0)

2017年 心房細動関連ガイドライン/総説まとめ

昨日に引き続き,2017年年間ベストです。

今回は,論文ではなく,ガイドラインまたは総説です。

今回は順位付けなく順不同です。

ついでに,心房細動以外の循環器領域で,大変参考になる,あるいは目についた論文/ガイドラインを3つほど挙げました。ご参考になれば幸いです。


#ガイドライン/総説


・心房細動管理の統合的アプローチ法=ABCパスウェイ


The ABC pathway: an integrated approach to improve AF managementNature Reviews Cardiology(2017)doi:10.1038/nrcardio.2017.153

よくいわれるように「Avoid stroke:脳卒中予防」「Better symptom management:症状の管理」「Cardiovascular and comorbidity:リスク因子の管理」の3本立てです。

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・心房細動スクリーニングに関する6つのキーポイント


Screening for Atrial Fibrillation:A Report of the AF-SCREEN International Collaboration Circulation. 2017;135:1851-1867

だれに,どこで,どのように,の観点から上手にまとめられています。

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・抗凝固薬の適応と使い分けのシンプルなアルゴリズム:


Stroke prevention in Atrial Fibrillation Gregory Y. H. LipEur Heart J (2017) 38 (1): 4-5. DOI:https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw584

当ブログでも何回か取り上げた,CHA2DS2-VAScスコアとSAMe-TT2R2スコアを組み合わせたシンプルなモデルです。

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・抗凝固薬の出血管理に関するACCのコンセンサス文書


2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management of Bleeding in Patients on Oral AnticoagulantsA Report of the American College of Cardiology Task Force on Expert Consensus Decision PathwaysJACC DOI: 10.1016/j.jacc.2017.09.1085

1)出血の評価と重症度判定,2)出血の管理・コントロール,3)抗凝固薬の再開とその時期の決定 の3ステップでまとまっています。

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・ACCによる周術期の抗凝固療法に関する意思決定パスウェイ:ヘパリンブリッジの適応は超限定的


2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Periprocedural Management of Anticoagulation in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation A Report of the American College of Cardiology Clinical Expert Consensus Document Task Force Journal of the American College of Cardiology DOI: 10.1016/j.jacc.2016.11.024

ヘパリンブリッジングは,今後限られた症例でおこなわれることになるのでしょうか?

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2017年 心房細動関連ガイドライン/総説まとめ_a0119856_21523088.gif


・抗凝固薬+抗血小板薬併用療法の新しいガESCイドライン


2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) European Heart Journal, ehx419, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx419


基本としては

1)トリプル1ヶ月→デュアル12ヶ月まで→OACのみ,が中心にあり

2)梗塞高リスクならトリプル6ヶ月→デュアル12ヶ月まで→OACのみ

3)出血高リスクならトリプルなしにデュアル12ヶ月→OACのみ

となっています。

2017年 心房細動関連ガイドライン/総説まとめ_a0119856_21503968.png


# 循環器(不整脈以外)で参考になったもの,話題になったもの


・2017年版失神患者の評価と管理に関するガイドライン(米国):JACC誌

2017 ACC/AHA/HRS Guideline for the Evaluation and Management of Patients With Syncope: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines, and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol 2017;Mar 9:[Epub ahead of print]


・COMPASS試験

Rivaroxaban With or Without Aspirin in Stable Cardiovascular DiseaseN Engl J Med. 2017 Aug 27. doi: 10.1056/NEJMoa1709118


・2017米国高血圧ガイドライン

2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in AdultsA Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines





by dobashinaika | 2018-01-09 21:53 | 心房細動診療:根本原理 | Comments(0)

2017年 心房細動関連論文ベスト10

今年は年を越してしまいまいsたが,恒例の年間ベスト5です。
選んでみると結構良い論文が多くて,べスト7+3にしてしまいました。治療編,診断その他編に分けてあります。
なお,ガイドライン/総説編,循環器他領域編は明日お送りします。

# 治療編

第7位:やはり心房細動では血圧が高い(収縮期150mmHg以上)と血栓塞栓症と出血リスクが高かった;伏見AFレジストリーから

心房細動では,最低でも収縮期150mmHgにしてはいけないという教えです。

第6位:NOACとの併用で特に注意すべき薬剤は?

NOACでも注意すべき併用薬剤はありますが,とくにアミオダロン,フルコナゾール,リファンピシン,フェニトイン併用はには十分な注意が必要という教えです。

第5位:85歳以上の超高齢者でも,抗凝固薬の脳卒中予防ベネフィットは出血リスクを上回る

各種の周辺条件が整えばという前提が当然あります。


第4位:低用量NOACとワルファリンとで有効性,安全性はあまり変わらない:デンマーク登録研究

低用量処方はよくよく考えなければならないかもしれませんね。

第3位:ワルファリンの管理状況が良ければ脳卒中/全身性塞栓症はNOACとほぼ同じ:RCTのメタ解析より

ワルファリン,使えてこそのNOACです。

第2位:NOAC vs ワルファリン。リアルワールドデータのメタ解析結果

RWDは玉石混交ですが,現時点でのメタ解析で一応の参考になります。


第1位:日本のリアルワールドでは,DOACとワルファリンで脳卒中/全身性塞栓症,大出血とも発症率に有意差なし:Fushimi AF Registryより
2017年 心房細動関連論文ベスト10_a0119856_21222742.jpg

解釈は様々ですが,抗凝固療法もまだまだ懸案事項が沢山あるわけです。

番外:RE-DUAL PCI試験

これも解釈が難しいかもしれません。

# 診断/その他編

第3位:日本人の今後10年間の心房細動発症リスクがわかる予測スコア

吹田スコアです。動脈硬化リスクと一緒にお話します。

第2位:無症候性心房細動の24時間以上持続は脳卒中リスク増加と関連有り

いわゆるSubclinical AFの定義に影響を与える論文

第1位:医師,患者に対する質の高い多面的な教育介入により,抗凝固薬の処方は増加する:

やはり情報伝達,情報共有が何より大切です。

### 2017年は,後半あまりブログ更新がなく,申し訳ありませんでした。2018年もよろしく願い致します。

$$$ 食べました(笑)
2017年 心房細動関連論文ベスト10_a0119856_18272254.jpg




by dobashinaika | 2018-01-08 18:29 | 心房細動診療:根本原理 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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