診療所での「いいね!」とその先

地元の医師会雑誌の「随想」コーナーに拙文を掲載させていただきました。
こちらでも紹介いたしますので,ご笑覧ください。

医師になって30年以上経つと,毎日の診療体験が「生物医学システム」だけで彩られることはほとんどなくなり,もっぱら「心的システム」「社会システム」の方に力点が置かれるようになっています。
現状よりもっとゆるい形で,いろんなひとたちと一緒にやっていければと思っています。そうした思いで書きました。


### 診療所での「いいね!」とその先


 ほぼ3日に1回,胸の苦しさを訴えて当院を受診される高齢の男性がいらっしゃいます。独居で身寄りがありません。心電図をとっても異常はなく,そのことを伝えると毎回笑顔で帰られるのです。ある日看護師がよく話を聞いたところ,「自分が心臓病でないないことはうすうすわかっているけれども,こうして診療所に出かけて話を聞いてもらうことで不安が和らぐ」というようなことをおっしゃるのでした。

 このような場合,私たちは「メンタル的」「より詳しい検査をすべき」「なにか抗不安薬でも」と考えがちです。こうした方の訴えを逐一聞いていては診療に支障がある,そう考えるのも無理はないでしょう。

 しかし,こうした方に心臓病ではないことをとくとくと説明したり,抗不安薬を漫然と投与したりしても,事態が改善することは少なく,むしろますます袋小路に陥ることも,経験のある医師なら気づいていると思います。

 「夫婦とも認知症で,すべての介護サービスを拒否し低栄養と心不全で入院した高齢女性」「20年以上ほとんど外出せずゴミ屋敷に暮らす高齢男性と独身の娘さん」「高校に入ってから朝起きられなくなり母親に連れられ相談に来た青年」

 これらは最近の当院における印象深いケースです。診療所で診療するようになって13年経ちましたが,開業したての頃ともっとも違うのは,このような「複雑な」患者さんが格段に増えたということです。「複雑」というのは,「メンタル的な」ということではありません。生活習慣病など単一な因子を取り除けば問題が解決するといったことではなく,複数の,しかも社会心理経済的な因子が絡み合って生じている問題ということです。こうしたケースでは医師あるいは診療所の力だけでは事態が進展しないことがほとんどで,家族,多職種,各種の社会資本による関わり合いが当然必要になります。

 1年前から,月1回,ある日の午後の時間に,こうした「複雑な」患者さんについて,ご本人,家族,ケアマネージャー,介護サービス担当者,薬剤師,訪問看護師,当院看護師,事務スタッフを参加者とする「対話の場」を設けることにしました。ここでは,たとえ認知症の方であっても,いや認知症だからこそ,できるだけ患者さんに「語って」いただくようにしています。「語り」の内容は特に決めず,好きな食べ物とか,どんなテレビを見たとか,今なにに関心があるかといった日常の些細なことがらです。しかし些細ではあっても,そこから意外なご本人の「考え」であるとか,「こだわっていること」が明らかになることがあります。家族やケアマネさんも驚くような場面が数多く訪れます。「薬を飲まないのは,近所の〇〇さんに怖い薬だと言われたから」「実は詩吟が好きでやりたいのだが,最近していない」こうした語りから問題解決への緒が見いだせることもあります。帰るときには患者さんは一様に笑顔になり,ときに涙を流す方もいます。会の意義に関してはケアマネさんを始め介護スタッフからも非常に好評です。いうなればFacebookInstagramの「いいね!」を顔の見える関係で実践するという感じかもしれません。「対話は問題を解決するための手段ではなくて,それ自体がむしろ目的である」そう考えることを基本にしています。

 でも一方で,本人の言うことがご家族のみるところと全く違っていて,あとで本人のいないカンファランスを行うこともあります。また対話しても事態が一向に進展しないケースも少なくありません。「いいね!」だけでは到底進展しないようなこじれたケースもたくさんあります。先述したような介護を全く拒否するご夫婦など,何度もケアマネさん,主治医他があれこれとアプローチしても頑として受け付けていただけません。現実は非常に厳しいです。こういうときでも,家族,多職種でそうした場を一度でも作っておくと,皆で事態改善へ関心を共有しているという空気感(スクラム感覚)が発生することになり,そこから思わぬ打開策が飛び出すこともあります。さらにこうしたケースへの対話やアプローチは現状で診療報酬に反映されません。一人診療で,一人数分の診療で,1日数十人の患者を「こなす」。そうしたセッティングを変えることも必要かもしれません。

 その解決策はまた別の場で考えるとして,冒頭に紹介した対話するために訪れる高齢男性,最近受診回数が減りスタッフが心配するまでになりましたが理由はわかりません。近くにいい鍼灸の先生でもできたのでしょうか。でもまた受診していただくようになりました。今度なぜ来なくなっていたのか,でもまた来るようになったのか,その理由を聞いてみようと思っています。そんな毎日です。

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# by dobashinaika | 2018-08-15 22:37 | 開業医生活 | Comments(0)

日経メディカルオンライン:今回は「「CHADS2スコア0点1点問題」を真剣に」考えます

日経メディカルオンライン,今回は「「CHADS2スコア0点1点問題」を真剣に考える」です。

これ,実は0点1点に限らず,CHADS2スコア全部が今やあまり信頼性妥当性にかけるという話です。
伏見AFやJ-RISK AF研究をもとにしますと,脳卒中の既往,75歳以上,高血圧までしか残らず,かわりに持続性,BMIあたりが入ってくるようです。

医学の常識として考えられたことも年単位で大幅な裁縫,再構築が迫られる,私たちはこうした光景をこれまで散々見てきましたが,抗凝固薬の分野でも例外ではありません。

新ガイドラインには反映されるでしょうか?

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# by dobashinaika | 2018-08-08 07:34 | 抗凝固療法:適応、スコア評価 | Comments(0)

アピキサバンはワルファリンに比べ心房細動合併透析患者の大出血リスクを少なくする:Circ誌


疑問:アピキサバンは透析を伴う末期腎臓病(ESKD)合併心房細動にも有効か?

方法:
・ United States Renal Data Systemにおけるメディケア登録者対象のレトロスペクティブコホート
・心房細動合併の透析を行うESKD患者で,新規に抗凝固薬を開始した人
・アピキサバン群vs. ワルファリン群,prognostic scoreでマッチング
・脳卒中/全身性塞栓症,大出血,消化管出血,頭蓋内出血,全死亡を比較

結果:
1)25,526例,女性45.7%,平均68.2歳,アピキサバン2351例,ワルファリン23712例

2)アピキサバンは2012年末から認可され2015年では新規処方例の26.6%

3)脳卒中/全身性塞栓症:有意差なし(HR 0.88, 95% CI 0.69-1.12; P=0.29)

4)大出血:アピキサバンで有意に少ない(HR 0.72, 95% CI 0.59-0.87; P<0.001)

5)用量別:アピキサバン5mgx2は2.5mgx2およびワルファリンより脳卒中/全身性塞栓症,死亡が有意に少ない

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結論:透析中の心房細動合併ESKD患者では,アピキサバンはワルファリンより大出血が少なく,標準用量では,塞栓症や死亡も少なかった。

Disclosures:なし

### アピキサバンは腎排泄が27%程度と他のNOACより低く,低腎機能例に用いられていましたが,透析患者でのデータはこれまでありませんでした。禁忌はCCr15未満ですが,実臨床は透析患者にも使われている場合もあり,それを集計したものです。

アピキサバンのほうが大出血が少ないとのことですが,絶対危険をみてみると,ワルファリンが年間22.9%なのに対し,アピキサバンは19.7%で3%少ないようです。多くは消化管出血ですが両群とも23%前後,頭蓋内出血も有意差なく,どちらも3.4%前後でした。一方脳卒中/全身性塞栓症は両者とも12%前後でした。

大出血は差があるが,消化管出血と頭蓋内出血別に見ると差がないので,その他の出血で差があったのかもしれません(そこまで読めませんでした)。アピキサバンはワルファリンに比べれば,出血リスクは少なそうではあります。

ただし,それぞれのネットクリニカルベネフィットすなわち「抗凝固薬を投与したことによる塞栓症リスク減少分利益-出血リスク増大分」がわかっていませんので,この論文を持ってアピキサバンgoではないと思われます。

そもそも出血自体20%/年以上(死亡も24.7%)と相当多いので,やはり投与の是非は相当慎重に行く必要があると思われます。

RCTやXa活性測定などを考慮した追加試験が必要ですが,出てくるでしょうか。

$$$ 玄関先に来たかえるさん,ふみそうになって焦りました。
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# by dobashinaika | 2018-08-02 07:34 | 抗凝固療法:アピキサバン | Comments(0)

非ステロイド性抗炎症薬(NSAID)は抗凝固薬の有効性安全性を低下させる:JACC誌


疑問:ダビガトランを飲んでいる人において,非ステロイド性抗炎症薬 (NSAID)はアウトカムに影響を与えるのか?

方法:RE-LY試験のpost hoc解析

結果:
1)NSAID服用者2279人(18113人中)

2)大出血:NSAID群で有意に多い(ハザード比1.68; p < 0.0001)

3)消化管出血:NSAID群で有意に多い(ハザード比1.81; p < 0.0001)

4)脳卒中/全身性塞栓症:NSAID群で有意に多い(ハザード比1.50; p < 0.007)

5)NSAIDはワルファリンに比べての,ダビガトランの相対的有効性に影響を与えず

6)心筋梗塞:NSAID使用非使用で同じ

7)入院;NSAID群で有意に多い(ハザード比1.64; p < 0.0001)

結論:NSAIDは大出血,脳卒中/全身性塞栓症,入院のリスク上昇に関連した。ダビガトランのワルファリンに比べての有効性と安全性は不変だった。

ワルファリンでは,以前から抗凝固薬併用でイベント上昇は常識でした。

ダビガトランでもその弊害は同等とのことです。NSAIDは腎機能も低下させますので,腎排泄薬への悪影響も懸念されます。
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いずれにしてもなるべく併用しないように心がける必要があります。特に整形外科などに通院していて,知らないうちにNSAIDが処方されているケースを時に経験します。よく連携を取り合う必要があります。

$$$ 仙台へも火星大接近
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# by dobashinaika | 2018-08-01 07:18 | 抗凝固療法:抗血小板薬併用 | Comments(0)

日本の心房細動患者では安定した心不全は脳卒中のリスク因子として示されず:伏見AFレジストリ


目的:心不全は様々なタイプが有る。どのタイプの心不全が心房細動の脳卒中/全身性塞栓症に影響するのかを検索

方法:
・伏見AFレジストリ登録患者3749例
・心不全の定義;心不全の入院歴,症状(NYHA≧2),低EF(<40%)

結果:
1)1008例(26.9%)で事前心不全あり

2)事前の心不全(各項目ごとも含め)は脳卒中/全身性塞栓症の発症と関連しない:HR, 1.24; 95% CI, 0.92–1.64)
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3)BNP.NT-proBNP高値は関連あり:HR, 1.65; 95% CI, 1.06–2.53

4)脳卒中/全身性塞栓症が入院後30日以内に明らかに多い:HR, 12.0; 95% CI, 4.59–31.98

結論:心房細動における心不全の脳卒中/全身性塞栓症への影響は,心不全のステージや重症度に依存する。脳卒中/全身性塞栓症は心不全入院30日以内明らかに増加するが,代償された「安定した」心不全はリスクへの関与は明らかではなかった。

### 心房細動があっても,よく管理された高血圧,糖尿病は脳卒中が少ないだろうことは直感としてわかりますが,心不全は流石に関係するだろうと思いきや。これも安定した心不全は全く脳卒中に関与しないことが伏見AFレジストリにより明らかとなりました。NYHAやLVFEが低くてもです。

関係したのは,「心不全入院30日以内」です。やはり心不全非代償期は凝固能の亢進,利尿薬投与など血栓ができやすい状況と思われます。

またBNP/NTproBNPも関係しました。それぞれのカットオフ値は測定し得た例の平均値で分けていてBNPが169.4pg/mL,NT-proBNPが1,457 pg/mLでした。全例測定でなく,測るべきと考えられた人で比べますので,選択バイアスはありカットオフ値の判断までできないかと思いますが,極端な高値は注意する指標として有効かと思います。

伏見AFレジストリ開始から7年。これまで明らかになった日本の抗凝固療法の「リアル」は数知れず,最近までのデータの蓄積は間違いなく今のそして今後の日本の心房細動診療を左右する要になると思われます。先日久々に赤尾先生にお会いする機会がありましたが,「伏見」をささえるシステム,とくにリーダーの赤尾先生とそのフォロワースタッフのチームの素晴らしさがこの研究を開花させたことが強く印象に残りました。

そしてCHADS2スコアですが,今の日本にはほとんど当てはまらないことはもはや明白だろうと思われます。伏見その他のレジストリからは「脳卒中の既往」「75歳以上」が最強で,(よく管理された)高血圧,糖尿病,心不全は関係ないことになります。かわって「持続性」「低体重」「低腎機能」「貧血」「左房径」などがスコアに入ってくるかもしれません。他の集団でも同じようなアウトカムが示されてきいます。

今のところは,以前拙著でも提唱したように,CHADS2スコア2点以上は暫定的に抗凝固薬必須としておいて,0,1点の場合に,安定した高血圧と心不全,糖尿病が1点の項目だったときは,「持続性」「低体重」「低腎機能」「貧血」「左房径」のどれか一つがあれば適応とかんがえる,つまり低リスクの場合上記の付加項目を「考慮する」というスタンスで行きたいと思います。ガイドラインが変わるまでです。

$$$ 東京で見かけたラーメン屋さん。この季節これは致命的では。。(仙台ではそうでもないけど)
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# by dobashinaika | 2018-07-25 07:07 | 抗凝固療法:適応、スコア評価 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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