28万人規模のNOAC-ワルファリン,NOAC間の比較研究(The ARISTOPHANES Study):Stroke誌より


目的:複数のデータソースを用いた多数例でのNVAF抗凝固薬使用患者における有効性安全性の検討

方法:
・後ろ向き観察研究,2013〜2015年の間にアピキサバン,ダビガトラン,リバーロキサバン,ワルファリンを開始したNVAF患者
・メディケア,メディケイド,4つの米国の商業データベース
・NOACーワルファリン,NOAC-NOAC間でプロペンティースコアマッチ

結果:
1)全285,292人:アピーワル57,929人,ダビーワル26,838人,リバーローワル83,007人,アピーダビ27096人,アピーリバーロ62,619人,ダビーリバーロ27,538人

2)脳卒中/全身性塞栓症ハザード比(対ワルファリン):
アピ:0.61; 95% CI, 0.54–0.69
ダビ:0.80; 95% CI, 0.68–0.94
リバーロ:0.75; 95% CI, 0.69–0.82

3)大出血ハザード比(対ワルファリン):
アピ:0.58; 95% CI, 0.54–0.62
ダビ:0.73; 95% CI, 0.66–0.81
リバーロ:1.07; 95% CI, 1.02–1.13

4)NOAC間の比較結果は様々
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結論:このNOACとワルファリンに関する大規模観察研究では,脳卒中/全身性塞栓症はNOAC優位,大出血はNOACごとに異なっていた。この結果はヘルスケアプロバイダーとNVAF患者間のshared decision-makingの助けとなる。

Funding:Pfizer Inc and Bristol-Myers Squibb.

### 米国の28万5千人という超大規模観察研究です。用量は3つのNOACとも標準用量:低用量=7:3〜8:2でした。

NOAC間比較では,脳卒中/全身性塞栓症,大出血ともアピキサバンがダビガトラン,リバーロキサバンより少なく,ダビvsリバーロでは大出血はダビが少なく,脳卒中/全身性塞栓症は同等でした。

リバーロキサバンの大出血は,消化管出血が多かったとのことです。考察で筆者らは,リバーロキサバンは生物学的利用率が高く食品の影響を受け易いが,必ずも食後適切に服用されていないことが指摘されていました。

アピ,リバーロは日本では低用量使用(ダビも110が多い)が多いようですので,必ずしもこの結果を日本に外挿できないと思われます。この試験でNOAC間の優劣をつけるのは軽率ですが,ここまでの結果が出るのであればアピvsリバーロのガチンコRCTをやって欲しい気もします。

ARISTOPHANESは古代ギリシャの喜劇作家ですね。世界史で覚えた気がします。Aで始まるギリシャ偉人がよく用いられますね。FundingがAピキサバンの製薬企業であることは押さえるべきポイント。

$$$ この季節,東北新幹線で大宮に差し掛かるときれいに富士山が見えます。かなり大きく見えてびっくりしますね。
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# by dobashinaika | 2018-12-04 06:21 | 抗凝固療法:リアルワールドデータ | Comments(0)

抗凝固薬抗血小板併用例では,抗凝固薬単独に比べ大出血も脳卒中・塞栓症も多い:伏見AFレジストリより

Current Status, Time Trends and Outcomes of Combination Therapy With Oral Anticoagulant and Antiplatelet Drug in Patients With Atrial Fibrillation - The Fushimi AF Registry.Circ J. 2018 Nov 24;82(12):2983-2991


目的:抗凝固薬と抗血小板薬の併用療法の現状,変遷,アウトカムを明らかにする


方法:
P:伏見AFレジストリ登録患者2348人
E:抗血小板薬服用:521人(22%)
C;非服用:1875人(78%)
O:併用療法の割合,併用抗凝固薬,大出血,脳卒中/全身性塞栓症

結果:
1)併用群のほうが併存疾患が多い一方,動脈硬化疾患なしが30%

2)2011年から2017年の間,併用療法は26%→14%に減少

3)NOAC使用は増加

4)特に併用群においてオフラベル低用量が増加

5)大出血:併用群>非併用群(hazard ratio HR 1.42; 95% CI: 1.03–1.95)

6)脳卒中/全身性塞栓症:併用群>単独群 (HR, 1.48; 95% CI: 1.09–2.00)
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結論:日本においては,併用療法は減少しているが,NOAC使用率は増加している。併用群では大出血のみならず,脳卒中/全身性塞栓症も増加した。

### 伏見AFレジストリによる抗血小板薬併用療法の解析結果です。

併用群のほうが抗凝固薬単独群よりも,男性が多く高齢で糖尿病,冠動脈疾患等の合併症も有意に多かったとのことです。併用群の動脈硬化疾患は冠動脈疾患が42%,脳血管疾患が35%程度です。

また約30%で併用群にもかかわらず動脈硬化疾患がなかった一方,単独群でも27%は同疾患を有していました。

抗凝固薬はワルファリンが85.0%,抗血小板薬はアスピリンが82.3%,12.5%は複数使用でした。

特筆したいのは,年々NOAC使用群でオフラベル低用量が増えており,特に抗血小板薬併用群でその傾向が強い点です。併用するときNIOAC低用量にしたくなるのも人情ですが,本当にそれで良いのか,このスタディでもアウトカムに影響しなかったのかも興味あるところです。

また大出血のみならず脳卒中/全身性塞栓症においてさえも併用群のほうがイベントが多かったとのことですが,多変量解析によれば抗血小板薬追加ではなく,出血の場合は高齢,出血の既往,アルコール,脳卒中/全身性塞栓症の場合は高齢,strokeの既往が統計上有意なリスク因子となっていました。NOAC使用はイベント率には絡んでいなかったようです。

ESCガイドラインではPCI1年後は抗凝固薬単独が推奨されており,今回のデータを見るとますます併用はしたくない感を持ちますが,そこまで割り切って中止する施設はまだ少ないのが現状で,いいのかなあと思いながら使っているのに歯がゆさを覚えます。イベントには併用そのものより背景因子の関与が大とのことですので,HAS-BLED高スコア例では相当慎重に使うまたは単独にすることを考えるということですね。

診察室でいつも悩むところですので貴重な研究です。

$$$ 近所の春日神社。秋を惜しむ紅です。
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# by dobashinaika | 2018-12-01 07:32 | 抗凝固療法:抗血小板薬併用 | Comments(0)

日本のレセプトデータベース研究では,ダビガトランはワルファリンに比べ有効性,安全性が高い:JC誌


目的:日本におけるダビガトランとワルファリンの有効性,安全性比較

方法:
・2011.3.14〜2016.6.30までにダビガトラン及びワールァリンを新たに処方したNVAF例
・日本全国230病院のレセプトデータベース。1294万人
・プロペンシティースコアマッチ
・脳卒中/全身性塞栓症+頭蓋内出血(主要評価項目),大出血(副次評価項目)

結果:
1)400,884 人で解析,ワルファリン34.3%(最多)

2)スコアマッチができたのは各コホート4,606人ずつ

3)脳卒中/全身性塞栓症+頭蓋内出血:ダビ<ワルファリン
29.0 vs. 35.6 per 1000 人年; ハザード比 0.72; 95%CI: 0.53–0.97; p = 0.031

4)大出血:ダビ<ワルファリン
6.4 vs. 11.3 per 1000 人年; HR, 0.55; 95% CI: 0.30–0.99; p = 0.048

5)消化管出血(大出血中最多の部位):ダビ<ワルファリン
1.6 vs. 6.4 per 1000 patient-years; HR, 0.24; 95% CI: 0.08–0.69; p = 0.009

結論:日本においては,ダビガトランはワルファリンに比べ脳卒中/全身性塞栓症+頭蓋内出血,大出血のリスク軽減に関連がある。

Funding:Nippon Boehringer Ingelheim Co., Ltd.

### DPCのレセプトデータから算出した日本のコホート研究です。同様の日本でのレセデータ解析は慶應の香坂先生によるものがありますが,こちらは大出血のみをアウトカムとしており,同様にダビガトランが低リスクでした(大出血の定義に相違がありますが)。

平均年齢はダビ72歳,ワル78歳(補正前),CHADS2スコアはダビ1.9点,ワル2.5点です。また110mg投与が78%と多数でした。

ダビガトランだと消化管出血が問題となると思われますが,この研究ではワルファリンよりかなり少ないです。これまでの報告でも消化管出血が多いのは150mgx2の場合であり,今回のように110mgx2が多数の場合は少ないものと思われます。

興味深いのは内科医全体では両者同等の処方件数ですが,心臓専門医ではダビガトランを処方する件数が多かった点ですね。

レセベースでしかも急性期病院のみのデータという制約に注意は必要です。なおワルファリン群ではスコアマッチ後nが3分の1に減りますので,実臨床でははもともとリスクの高い例にワルファリンが出されていることは押さえておくべきかと思います。またこの研究は製薬企業からサポートされています。

$$$ 今日のニャンコ
カメラ目線です。
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# by dobashinaika | 2018-11-28 06:22 | 抗凝固療法:リアルワールドデータ | Comments(0)

心房細動の登録研究において評価すべき20の項目:Heart Rhythm誌

米国のHeart Rhythm Societyから,心房細動の登録研究で評価すべき項目とその定義に関して研究(提案)がなされています。

Harmonized Outcome Measures for Use in Atrial Fibrillation Patient Registries and Clinical Practice: Endorsed by the Heart Rhythm Society Board of Trustees.Heart Rhythm. 2018 Nov 15. pii: S1547-5271(18)30948-2. doi: 10.1016/j.hrthm.2018.09.021.


米国のthe Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ:米国保健福祉省)とFDA,国立医療図書館のコラボにより作成されたThe Outcome Measures Framework (OMF)に基づいて,生存,臨床応答,イベント,患者報告アウトカム,資源活用の5カテゴリーごとに 評価すべきアウトカムが抽出されました。

20の研究が対象となり,スポンサーが承諾した13研究について解析されました。

解析対象の登録研究は以下です。これまでの代表的なレジストリーが並んでいます。
AFCare
TARGET
Get With The Guidelines—Afib
GARFIELD-AF
GLORIA-AF
LAAO Registry
CDRN Cohort
PINNACLE
GOLD AF
EWOLUTION
TREAT-AF
Reveal LINQ

最小限の評価項目は以下です。
1. 生存
1)全死亡
2)心血管死:突然死,心筋梗塞,不安定狭心症,他の冠動脈疾患,血管死(脳卒中,動脈塞栓,肺塞栓,大動脈瘤破裂,大動脈解離),心不全,不整脈
3)手技関連死:手技30日以内のすべての死亡または手技に引き続いての入院中の死亡。手技による合併症やその治療によるものを含む

2.臨床応答
1)再発:カテーテルアブレーションや薬物療法中に30秒以上持続した心房細動/粗動/頻拍。アブレーション後3ヶ月以内のブランキングピリオド内の発生はアブレーション不成功とは考えない
2)進行:発作性(7日以内)から持続性への進展
3)血栓塞栓症(持続性):脳卒中,TIA,全身性塞栓症

3.重要なイベント
1)脳卒中
2)TIA
3)全身性塞栓症
4)大出血(12ヶ月間,周術期を含まない)
5)心嚢出血(手技後30日以内をふくむ)
6)心筋梗塞
7)心筋梗塞(アブレーション合併症)
8)心不全
9)手技による他の合併症:永続的な障害,死亡,介入治療が必要なもの,入院(30日以内,48時間以上),再発(アブ後,薬物投与後)

4.患者報告
1)QOL:AFEQTなどを用いた心房細動に特異的なツール使用
2)一般的なQOL

5.資源活用
1)全入院
2)特定の入院:心不全,脳卒中,出血,心房細動,再アブレーション,周術期合併3症,他の心血管系原因
3)心房細動あるいが合併症による治療:就労不可,緊急受診,薬剤コスト

### 登録研究では,上記20のポイントを押さえましょう,あるいは押さえているか確認ということです。

$$$ 1週間前の仙台,勾当台公園。今はもう冬支度です。
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# by dobashinaika | 2018-11-22 07:19 | 心房細動:疫学・リスク因子 | Comments(0)

スマートフォンやアップルウォッチなどのニューディバイスによる心房細動検出に関するレビュー:BMJ雑誌

BMJからスマートフォンやアップルウォッチによる心房細動検出に関するレビューが掲載されています。


長文なので結論だけ訳します。

結論:
・従来からの方法(ホルターなど)では適切な治療の機会を逃す危険性がある
・最近のいくつかのデバイスのよりその欠点が克服されることが示されて生きた
・これらのデバイスは,正確さ,モニターの期間,簡便性,コストなの点でそれぞれに異なる長所や欠点がある
・これらのデバイスで短いエピソードの心房細動が検出された場合の臨床的意義は不明であり,こうしたエピソードの管理は複雑な決断を要する

・各種ガイドラインは,ハイリスク患者で診断されていない無症候性心房細動のの卒中リスクは高いがめ,心房細動のスクリーニングを勧めている
・受診ごとに脈を取り,不整な場合心電図を施行することは効果的だが,多くの限界がある。
・アルゴリズムを備えた自動血圧計,フォトプレチスモグラフィーを用いたスマートフォン,ハンドへルドデバイスまたは心電図記録と用いたスマートフォンはそうした限界を克服し精度を高める

・心房細動合併脳梗塞既往例は再発リスクが高い
・こうした例には24−72時間ホルターがガイドライン上勧められている
・ただしどの程度の記録期間が妥当かは不明
・デバイス選択と記録機関の個別化が求められる
・長期間モニターが必要な場合は,ループレコーダーが従来用いられてきたが,モバイルテレメトリーやILRも実用化されつつある
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### 現時点での心房細動スクリーニングバイスに関する詳細なレビューです。
これを見ますと感度,特異度の点でそれぞれのデバイスに差があり,万全なものはないようです。

個人的には,ずっと連続して記録できる点でアップルウォッチが一番感度特異度とも良いとは思いますが,たとえばCHADS2スコア2点以上の人全員アップルウォッチとは行かないわけです(四六時中つけるわけでもないし)。

また数十秒とか数分とかの心房細動を,臨床的に意義のあるものと取るかどうか,いわゆる”significance”が非常にクローズアップされてくるように思われます。

# by dobashinaika | 2018-11-08 08:47 | 心房細動:診断 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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