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アジア人のNOAC不適切低用量処方はワルファリンに比べてアウトム良好あるいは同等:AJC誌


目的:NOAC標準用量適応となる心房細動患者の低用量処方パターンとアウトカムとの関係を検討

方法:
・韓国の国内保険データベース
・NOAC新規処方でNOACが標準用量の適応と考えられる16568例を,ワルファリン投与例4536例と比較
・血栓塞栓イベント(虚血性脳卒中,全身性塞栓症),全死亡,大出血
・追跡期間中央値15.0ヶ月

結果:
1)NOAC標準用量適応例のうち,8549例(51.9%)で不適切低用量処方(リバーロキサバン50.6%,アピキサバン53.%)

2)リバーロキサバン低用量処方群:
血栓塞栓イベント,全死亡はワルファリン群により低い(血栓塞栓HR0.53; 95% CI: 0.41–0.69)(全死亡HR 0.57, 95% CI: 0.41–0.82)。大出血は同等 (HR 1.10, 95% CI: 0.82−1.46)

3)アピキサバン低用量処方群:
血栓塞栓イベント,全死亡はワルファリン群と同等(血栓塞栓HR: 0.90; 95% CI: 0.70–1.16)(全死亡HR 0.94, 95 CI: 0.71–1.24)。大出血も同等 (HR 0.84, 95% CI: 0.61–1.17)

結論:韓国のNOAC標準用量適応例において,不適切低用量処方は日常的であり,そのワルファリンに対する臨床的優位さはNOACごとで異なった。特にアピキサバンはワルファリンに比べて有効性の優位は認められなかった。

### 日本のSAKURA AFレジストリでも同様の報告があります。日本の不適切低用量は少ないようですが,アウトカムは変わらなかったでようです。

低用量処方についてはデンマークの大規模研究がありますが,ここでは虚血性脳卒中,全身性塞栓症がアピキサバン低用量で増加傾向を示していました。

イグザレルトは低用量にしても15mgから10mg(韓国は20mgから15mgでしょうか)で2/3ですが,アピキサバンは半量ですので,その点も影響するのかもしれません。

全文を入手していないので患者背景がわからず踏み込んだことは言えませんが,いずれにしても不適切低用量でもワルファリンより悪いことはないようですね。

最近見た処方では,50代のCHADS2スコア0点の人にアピキサバン2,5x2が処方されいるのありました。とりあえず低用量を処方しておこうというのは一番危険のように思います。不適切低用量と言ってもクライテリアギリギリの場合であれば大きな問題はないと思います。

$$$ キャットタワー登ったはいいけど降りられない
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# by dobashinaika | 2020-02-17 07:07 | 抗凝固療法:比較、使い分け | Comments(0)

長期ケア施設入所者における抗凝固薬中止の最大理由は「最近の転倒」:JAGS誌

Geriatric Conditions Predict Discontinuation of Anticoagulation in Long-Term Care Residents With Atrial Fibrillation.

J Am Geriatr Soc. 2020 Jan 22. doi: 10.1111/jgs.16335.


目的:長期ケア施設住所中の心房細動患者において,抗凝固薬を中止する予測因子を解析

デザイン:後ろ向きコホート

セッティング:米国の長期ケア施設

参加者:2015年に心房細動を有する長期ケア施設入所者のうち,抗凝固薬の中止,非中止の状態を確認できる十分な情報のある48545人。

評価方法:
・以下の6項目と抗凝固薬中止との関連を解析
1)最近の転倒 2)重度のADL障害(21−28点/28点スケール) 3)移動能力低下 4)認知機能低下 5)BMI18.5未満 6)体重減少(5%以上/月or 10%以上/6ヶ月)
・ナーシングホームの90日ごとのデータセット(2回連続以上)において”on-on-off-off"なら「中止」。"on-on-on-on"なら継続と判定

結果:
1)中止者4172人,非中止者44373人
2)最近の転倒:1.9倍中止例多い(OR=1.91,95%CI1.66-1.20)
3)移動能力低下,認知機能低下:オッズ比14-17%増加のみ
4)重度ADL低下,BMI低値,体重減少10%:オッズ比55-68%増加
5)CHA2DS2-VAScスコアは中止の予測因子にならない

結論:重度の高齢による障害は抗凝固薬中止の予測因子となったが,CHA2DS2-VAScスコアはならなかった。ワルファリンとNOACの比較,脳卒中や出血と中止との関連などの評価が今後の課題

### 大変興味深い研究です。長期ケアが必要なフレイル高齢者の抗凝固薬中止は,永遠の課題と思われます。現場では「転倒」が最大の中止原因でした。

エビデンス的には抗凝固薬内服中の転倒そのものはアウトカムに直接影響しない事が多いとなっていますが,施設入所者を対象とした研究はありません。この研究でもアウトカムまでは言及していません。

当然ながら,徐々に低下するADLや認知機能よりも転倒というて劇的な事象のほうが,治療者にインパクトを与えるからと思われます。

やめたあとのアウトカム評価もお願いしたいところです。

$$$ 舌出し猫
長期ケア施設入所者における抗凝固薬中止の最大理由は「最近の転倒」:JAGS誌_a0119856_06571508.jpg

# by dobashinaika | 2020-02-06 06:58 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)

2019年心房細動関連論文ベスト:「ガイドライン&レビュー編」「私的おもしろ論文編」

2019年ネタをだいぶ引っ張りますが笑,今回は「ガイドライン&レビュー編」「私的おもしろ論文編」をお送りします。順不同です。

【ガイドライン&レビュー編】

<不整脈非薬物療法ガイドライン(2018年改訂版)>
日本循環器学会 /日本不整脈心電学会合同のガイドラインです。
カテーテルアブレーション,ICDなどの適応,施設基準や,ブルガダ症候群の対処法など詳述されていて,参考になります。

<2019 AHA/ACC/HRS心房細動ガイドラインアップデート>
クレアチニンクリアランス15未満でアピキサバンを推奨するなど,一部踏み込んだ内容もあります。

<不整脈マネジメントに関するknowledge gaps:欧州不整脈学会から>
今何がわかっていないかを明確にする企画で,個人的に一番すきなテキストです。ただし,デバイスなどの話題が多く,「超高齢者の抗凝固療法」などがないのが不満。

<無症候性不整脈の管理に関するコンセンサスステートメント:欧州不整脈学会から>
こういうところにもコンセンサス文書を出すEHRAの底力を感じます。しかも「すべき」「してもよい」「してはいけない」の3カテゴリーに分けるのも実践的

<フレイル高齢者の心房細動管理レビュー>
フレイル患者のアウトカムに関するエビデンスは乏しい,というのが結論で拍子抜けの感はあります。

<低リスク心房細動に対する抗凝固療法;欧州心臓病学会からのオピニオンステートメント>
この問題も大切ですね。65歳以上,糖尿病,AFバーデン(持続時間)などが評価項目としてあげられています。

【私的おもしろ論文編】

<アブレーション後のループレコーダーでは75%の人が再発:CAPTAF試験>
再発の定義にもよりますが,ここでは「2分以上」となっています。それにしてもそんなものなのでしょうか。

<製薬企業による講演会その他に使われる莫大な資金は販売促進目的である:BMJ openより>
個人的にベストの論文。どこの国も同じかという感じ。こういう論文が発表されないようにするためになんとかしないと。

<服薬アドヒアランスが良好ならばワルファリンとDOACで有意差なし;AJCD誌より>
まだワルファリンですか?と言われそうですが,DOACのアドヒアランスそんなに素晴らしくはないという実感があるのであえて。

$$$ 目の前をゆうゆう闊歩する牛柄猫
2019年心房細動関連論文ベスト:「ガイドライン&レビュー編」「私的おもしろ論文編」_a0119856_10581359.jpg

# by dobashinaika | 2020-01-20 08:18 | 心房細動診療:根本原理 | Comments(0)

2019年心房細動関連論文ベスト5:臨床研究編

遅くなりましたが2019年に読んだ心房細動関連論文&ガイドライン/レビューベスト5をお送りします。
例によって私の個人的見解であり,あくまで自分の臨床に役立つという視点から選びました。
臨床研究,ガイドライン/レビュー,個人的好みに分けてリストアップします。

本日は臨床研究です,順位はつけていません。順不同です。

<Apple Watch study>:心房細動のスクリーニングにおけるアップルウォッチの有用性を示した研究
日本では認可されていませんが,テクノロジーの進歩はとどまらない。アップルウォッチなどまだまだ序の口でもっと簡便で安価なデバイスが今後10年のうちに続々出てきそうな気がします。

<RE-SPECT ESUS>:原因不明の脳卒中に対しダビガトランはアスピリンよりも再発予防効果があるとは言えず,出血は多かった
スクリーング技術が発達する一方で,原因不明の脳卒中にいきなりNOACを処方するのには疑問が投げかけられています。2018年のNAVIGATE-ESUSにつづき,この試験でもNOACの優位性は示されず出血のみ増やしたようです。脳卒中の原因は多様なので,やはり診断をつけてからなのでしょうか。


<伏見AFレジストリサブ解析>:日本においても心房細動の死因の多くは非心臓死
心房細動の死因の多くは非心臓死,といいうのはこれまで言われてきましたが伏見AFでそう言われると俄然説得力があります。感染症,貧血,心不全など包括的視点が改めて求められます。

<AFIRE>:心房細動合併安定狭心症1年後の抗血栓療法はNOAC単独が抗血小板薬併用よりも良い
日本発の快挙。今年のトピックとして挙げないわけには行きません。これまで1年以上過ぎた安定狭心症+心房細動例では抗血小板薬を抜くのは勇気がいりましたが,この研究以後自信を持って止めることができるようになっています。その意味でプライマリ・ケア医への影響も絶大な研究と思われます。
2019年心房細動関連論文ベスト5:臨床研究編_a0119856_18511074.png

<CAVANA>:カテーテルアブレーションは薬物療法に比べ心房細動の予後(その他の複合エンドポイント)を改善せず
これも挙げないわけには行かないですね。残念ながらアブレーションの複合エンドポイントにおける優位性は示されませんでしたが,ツッコミどころの多い試験です。アブレーションと薬物療法の二項対立自体,概念的にも試験のデザインや運用の面からも不可能のような気がしてきます。

こうしてみると有名どころのRCTや登録研究ばかりになってしまいました。個人的趣味の論文およびガイドラインやデビューについてはすみません,後日あげます。

# by dobashinaika | 2020-01-11 18:52 | 心房細動診療:根本原理 | Comments(0)

アルコール常用者の禁酒は心房細動再発を有意に減少させる:NEJM誌


背景:アルコール過飲が心房細動罹患率や心筋リモデリングに影響することが知られているが,心房細動二次予防における禁酒の効果については明らかではない

方法:
・オーストラリアの多施設(6施設),前向き,オープンラベル,無作為化比較試験
・1日10ドリンク以上(1ドリンク=純アルコール12g)飲酒例対象
・発作性または持続性心房細動,ベースラインは洞調律
・禁酒群,飲酒継続群に割付
・主要評価項目:心房細動再発(ブランキング期間2週間後),全心房細動負担(心房細動継続時間の比)。6ヶ月追跡

結果:
1)140人,男性85%,平均62+/-9歳,禁酒群70例,継続群70例

2)禁酒群の飲酒減少量:週16.8ドリンク→2,1ドリンク,減少率87.5%

3)継続ぐんの飲酒減少量:週16.4→13.2ドリンク,減少率19.5%

4)再発率:禁酒群37/70(53%),継続群51/70(73%)

5)再発までの期間:禁酒群が継続群により長期(ハザード比0.55,95%CI0.36−0.84,P=0.005)

6)6ヶ月間の心房細動継続時間:禁酒群で有意に低下(中間継続時間率0.5%vs. 1.2%)

結論:心房細動を持つアルコール常用者において禁酒は心房細動再発を減少させた
アルコール常用者の禁酒は心房細動再発を有意に減少させる:NEJM誌_a0119856_07254578.jpg

### アルコールが心房細動に悪影響であることは確立されています。以前のブログでも1日1ドリンク程度で罹患率が上昇するという発表がありました。https://dobashin.exblog.jp/20005788/
1日1ドリンク増えるごとに8%心房細動が増えるとの報告もあります。J Am Coll Cardiol 2014;64:281-289.

本論文はオーストラリア発ですので1ドリンク=純アルコール12gとなっています。12gは5%ビールで300cc,日本酒0.6合程度ですね。禁酒対象者は1日10ドリンクですから5−6合は飲む人ということになります。完全禁酒率は61%ということですので,同意をとったとはいえいかに禁酒が困難かが伺われます。またこれだけの試験デザインを遂行するのは大変だったと思われます。

この論文では禁酒群は同時に体重減少(3.7kg)と血圧低下も認めており,禁酒による複合的な効果も考えられます。

アルコールが心房細動管理の重要な修飾因子であることはこの治験からも強く支持されるものと思われます。ただし,editorialでも指摘されているようにサンプルサイズが小さく,またベースラインの心房細動継続時間が2%と低いのが気になります。もっとシビアな例でも禁酒すれば心房筋のリモデリングが防止できるのか。また完全禁酒ではなく,程々にしてもリスクは減るのか。6ヶ月以上の追跡ではどうか。など新たな課題も尽きません。



# by dobashinaika | 2020-01-10 07:28 | 心房細動:疫学・リスク因子 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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