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2016年 02月 09日 ( 2 )

臨床上の各場面でどの抗凝固薬を選べばよいかpart2:EHJ誌

昨日の続き,パート2です。
Choosing a particular oral anticoagulant and dose for stroke prevention in individual patients with non-valvular atrial fibrillation: part 2
Eur Heart J http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehv643 ehv643 First published online: 4 February 2016

<脳卒中二次予防>
第1選択:NOACがワルファリンに優る
コメント:アスピリンは使用すべきでない。抗凝固薬と抗血小板薬の併用は抗凝固薬単独に比べ脳梗塞を予防できない,特にリスクの高い時期に限るべき

<脳卒中急性期:血栓溶解,血栓除去術を要する場合>

治療選択:
・血管内血栓溶解のリスクとベネフィットを慎重に考慮後,特異的な凝固能測定によりNOACの抗凝固作用が低いとされればrtPAが投与される
・機械的血栓除去は,NOACの抗凝固作用が十分効いている近位頭蓋内動脈閉塞患者の,血栓溶解に変わる代替治療になる

<一過性脳虚血発作あるいは虚血性脳卒中後の抗凝固薬の開始または再開>
治療タイミング:
・頭蓋内出血除外後第一日からNOACを含む抗凝固薬開始する。1−3−6−12日ルールにはエビデンスがない
・軽度の虚血性脳卒中では,3日後から抗凝固薬開始
・中等度の場合5−7日後
・高度の場合12−14日後
・コメント:出血への転化を否定するために中〜高度の患者は抗凝固薬前に画像で評価

<消化管出血高リスク患者>
第1選択:アピキサバン5mgx2またはダビガトラン110mgx2
第2選択:ダビガトラン150mgx2またはエドキサバン60mgまたはリバーロキサバン20mg(日本では認可されいない用量)
コメント:
・抗凝固薬下の消化管出血は死亡や重大な後遺症の原因とはならないので,抗凝固薬の選択は脳卒中予防を第一に考える
・消化管出血の「高リスク」の定義は難しい。ピロリ菌関連潰瘍も除菌後は高リスクではない
・アスピリン併用で出血リスクは増加
・出血コントロール後はワルファリンにくらべNOACはすぐに安全に使用できると思われる
・ダビガトラン,リバーロキサバンは75歳以上での消化管出血が増加するエビデンスあり
・がんのスクリーニング(例:大腸ファイバー)は隠れた腫瘍の早期発見を増やし,腫瘍関連出血を減らす可能性あり
・年齢的に妥当な大腸がんスクリーニングは抗凝固薬開始に先立ち施行されるべき

<腎機能低下または透析患者>

・慢性腎臓病ステージIII(ClCr30-49):
第1選択:アピキサバン5mgx2(クライテリアによっては2.5x2),リバーロキサバン15mg,エドキサバン30mg
第2選択:ダビガトラン110mgx2
推奨されない:ダビガトラン150mg2,リバーロキサバン20mg,エドキサバン60mg

・透析患者
第1選択;抗凝固薬なし,またはVKA
推奨されない:ダビガトラン,リバーロキサバン,アピキサバン,エドキサバン

・ClCr>95
第1選択:ダビガトラン150mgx2,リバーロキサバン20mg,アピキサバン5mgx2。VKA以上のNAOCの優位性はない
第2選択:エドキサバン60mg(米国ではFDAの認可なし)

<NNOACと年齢>
第1選択:75歳以上ではアピキサバン5mgx2(クライテリアによっては2.5x2)
第2選択:ダビガトラン110mgx2,リバーロキサバン20mg。エドキサバン60mg

<高血圧患者>

安全性,有効性においてどのNOACが優位ということはない

<アドヒアランス>
・服薬アドヒアランスが良くない患者には使用すべきでない
・アドヒアランスは不可抗力(認知症など)の場合は,ピルボックスや家人,介護者への教育が必須
・この点NOACは固定量で使用簡便
・服薬回数はNOAC選択の優先順位一位ではない。しかしポリファーマシーのひとなどでは考慮の余地あり
・どのNOACが良いかはエビデンスなし

<まとめの表>
 臨床上の各場面でどの抗凝固薬を選べばよいかpart2:EHJ誌_a0119856_22162075.jpg


### Lip先生,いつもながら様々な情報を網羅して分類分析するのがお得意です。ただこれ,全部覚えられるでしょうか?

個人的には,TTR70%以上ならワルファリン。管理が良くない患者はコストがゆるせばNOAC.NOAC間の差は余り考慮しなくて良い(プライマリ・ケア医なら),位で良いのではと思われます。

$$$ 早朝の広瀬川河畔
 臨床上の各場面でどの抗凝固薬を選べばよいかpart2:EHJ誌_a0119856_22154358.jpg

by dobashinaika | 2016-02-09 22:20 | 抗凝固療法:比較、使い分け | Comments(0)

臨床上の各場面でどの抗凝固薬を選べばよいか:EHJ誌

Choosing a particular oral anticoagulant and dose for stroke prevention in individual patients with non-valvular atrial fibrillation: part 1
Eur Heart J http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehv643 ehv643 First published online: 4 February 2016

EHJ(Lip先生グループ)から非弁膜症性心房細動における抗凝固薬の選択と用量についての実践的ガイダンスがでています。
そのパート1

<安定冠動脈疾患+心房細動>

第1選択:NOAC単独,どのNOACでもよい
第2選択:アスピリン長期追加:ただし個々のリスクと冠動脈の形態による
コメント:NOAC間の直接比較研究はない

<安定末梢動脈疾患+心房細動>

第1選択:安定狭心症に同じ:エビデンスが集まるまで

<PCI施行患者+心房細動>

第1選択:トリプルテラピーの患者ではビタミンK阻害薬(VKA,TTR70%超,INR2.0-2.5)またはNOAC(低用量)
コメント:NOAC間の差はない。トリプルテラピーの公表されたエビデンスはダビガトラン(RELY)のみ

<除細動時>
第1選択:VKA:ただしいくつかのデータはNOACで代替できることを示唆,実際除細動までの時間短縮になる
コメント:Post hoc解析ではアピキサバン,ダビガトラン,リバーロキサバン間で差異はない

<カテーテルアブレーション時>
第1選択:ワルファリン(中断なし)
第2選択:ダビガトラン,アピキサバン,リバーロキサバン(中断なし)
歳3選択:ブリッジング下のワルファリン中断
コメント:エドキサバンのエビデンス利用できない

<機械弁,中等〜重症(リウマチ性)僧帽弁狭窄症>
第1選択:VKA
コメント:NOACのデータなし。使用すべきでない

<その他の弁膜症:僧帽弁,大動脈弁,三尖弁閉鎖不全。大動脈弁狭窄>
第1選択:アピキサバン,リバーロキサバン
第2選択:ダビガトラン,エドキサバン
第3選択:VKA

<VKAでTTR70%を超える患者>
第1選択:VKA継続
第2選択:以下の場合NOAC:VKA投与下で大出血,虚血性脳卒中の合併既往あり。SAMe-TT2R2スコア2未満。その他患者の選好と価値を考慮
コメント:NOACの選択と用量は患者の特性による。NOAC間の差はない

<低リスク(CHA2DS2-VAScスコア1点(女性で2点))>
第1選択:OACを考慮:ダビガトラン150x2たまはアピキサバンを考慮

<心房細動1回のみ記録されている場合>
コメント:抗凝固薬の選択は心房細動のタイプ,頻度による
(本文では,原則投与だが,若年でCHA2DS2-VAScスコア1点には使用しないとの記載)

<リズムコントロール,レートコントロール患者>
・べラパミル内服者はダビガトランとエドキサバンは低用量で
・リバーロキサバンは減量しない
・アピキサバンはアミオダロン,ベラパミルに影響しない
・ダビガトランはドロネダロん併用は禁忌
・エドキサバン30mgはドロネダロン併用時に使用すべき

### 大変実践的ですが,全般にNOACイチオシがやや目立ちます。「コスト」の項目がないのが遺憾といえば遺憾(笑)
膨大なCOIの記載を見ればそれも頷けますか。

パート2も後日ご期待を

$$$ 冬の散歩の風物詩,ガードレールで自己主張する片っぽ手袋。今日も全世界の何処かで大量片っぽ手袋が路上や塀やガードレールにひとりさびしく,引き取りてもなく置着ざりにされているかと思うと不憫でなりません(笑)
臨床上の各場面でどの抗凝固薬を選べばよいか:EHJ誌_a0119856_0115057.jpg

by dobashinaika | 2016-02-09 00:13 | 抗凝固療法:比較、使い分け | Comments(1)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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