人気ブログランキング |

2013年 09月 12日 ( 1 )

新規抗凝固薬からワルファリンへの切り替えは要注意:当院での検討

本日は、古巣の仙台市立病院の病診連携の会でした。
私は、新規抗凝固薬NOACからワルファリンや他のNOACに切り替えを余儀なくされた症例をまとめたので、発表させていただきました。

ROCKET-AFまたはARISTOTOLE試験では試験終了時、NOAC中止、ワルファリン再開時に脳卒中/全身性塞栓が増加したことが知られています。また日常診療で、様々な理由でNOACからワルファリンに戻る、または他のNOACに切り替える必要に迫られることがあります。当院での2011年3月から今までのそうした切り替え症例の例数および変更理由は以下の通リです

1)ダビガトラン→ワルファリンに切り替えた症例は12例
・ aPTT上昇2例、腎機能低下2例、消化器症状1例、その他症状3例、飲み忘れやすい1例、ブルーレターを読んで1例、コスト高2例
・変更時INR至適レベルまでの到達期間はワルファリンナイーブ(4例)が平均17日(7〜24日)、非ナイーブ(8例)が6.6日(2=13日)
・脳卒中、全身性塞栓、大出血イベントなし

2)ダビガトラン→リバーロキサバン:6例
・消化器症状4例、その他症状1例、夜のみ忘れやすい1例

3)ダビガトラン→アピキサバン2例
・腎機能低下

4)リバーロキサバン→ワルファリン;1例
・コスト高

5)リバーロキサバン→ダビガトラン3例
・1日2回が飲みやすい1例、その他症状2例

このような結果でした。ダビガトラン→ワルファリンが12例も認められ、びっくりしています。

とにかく最大の問題は、ワルファリン投与開始からINR至適レベル到達までの時間です。
ワーファリンナイーブなら、これまでも抗凝固薬なしできていたので、急がなくて良いかもしれません(NOACにリバウンド現象がないという前提で)。それにしてもたとえ2mg/日から初めてはいるものの、24日もかかる症例がありました。この間NOACとワルファリンは併用状態です。

それより問題は、ワルファリンの経験例(非ナイーブ例)です。以前の常用量から始めることにしていますが、投与初期の過凝固が心配であり、また急激なINR上昇に備えて3日毎に来院していただいています。
これ自体患者さんが大変ですし、またリスクも有ります。

幸い当院では、これまで塞栓、出血イベント共にありませんが、両者を併用する期間が多少なりともあり、その期間は腎機能その他により、各個人で相当異なると考えられます。

このオーバーラップの時期、採血間隔など考えるべき課題は多大なものがあります。

解決策としては、まずできるだけ他のNOACにかえることがあります。今回ダビガトランからワルファリンに変え他症例は、発売初期でまだ他のNOACが上梓されていない、または2週間処方の時の例が多かったようです。
今後3〜4剤のNOACが使えるようになるので、消化器症状、腎機能などが理由なら他のNOACに変える配慮が必要かと思われます。

ただし、出血、飲み忘れ、コスト高などの理由になりますと、他のNOACというわけには行きません。

やはりNOACから他のNOACへの切り替え困難でワルファリンへの切替を余儀なくされるケースでは、入院の上へパリンブリッジまたは入院の上ワルファリン経口投与開始、という選択肢を今後より積極的に考える必要があると思われます。

NOACが今後ますます普及でしょうが、多く処方していれば、必ず上記のような患者さんに遭遇する。その時にワーファリンのありがたみを知ると同時に、しっかりとした戦略とワルファリン使用のスキルがやはり必要なのであることを再認識いたました。

新しいものを知れば知るほど、古いものも必要とされることがある。「温故知新」であり、「温新知故」ということですねえ。
by dobashinaika | 2013-09-12 00:32 | 抗凝固療法:比較、使い分け | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


by dobashinaika

プロフィールを見る
画像一覧
更新通知を受け取る

カテゴリ

全体
インフォメーション
医者が患者になった時
患者さん向けパンフレット
心房細動診療:根本原理
心房細動:重要論文リンク集
心房細動:疫学・リスク因子
心房細動:診断
抗凝固療法:全般
抗凝固療法:リアルワールドデータ
抗凝固療法:凝固系基礎知識
抗凝固療法:ガイドライン
抗凝固療法:各スコア一覧
抗凝固療法:抜歯、内視鏡、手術
抗凝固療法:適応、スコア評価
抗凝固療法:比較、使い分け
抗凝固療法:中和方法
抗凝固療法:抗血小板薬併用
脳卒中後
抗凝固療法:患者さん用パンフ
抗凝固療法:ワーファリン
抗凝固療法:ダビガトラン
抗凝固療法:リバーロキサバン
抗凝固療法:アピキサバン
抗凝固療法:エドキサバン
心房細動:アブレーション
心房細動:左心耳デバイス
心房細動:ダウンストリーム治療
心房細動:アップストリーム治療
心室性不整脈
Brugada症候群
心臓突然死
不整脈全般
リスク/意思決定
医療の問題
EBM
開業医生活
心理社会学的アプローチ
土橋内科医院
土橋通り界隈
開業医の勉強
感染症
音楽、美術など
虚血性心疾患
内分泌・甲状腺
循環器疾患その他
土橋EBM教室
寺子屋勉強会
ペースメーカー友の会
新型インフルエンザ
3.11
未分類

タグ

(40)
(34)
(34)
(27)
(27)
(26)
(25)
(24)
(21)
(20)
(19)
(18)
(17)
(16)
(14)
(13)
(13)
(13)
(13)
(13)

ブログパーツ

ライフログ

著作

もう怖くない 心房細動の抗凝固療法


プライマリ・ケア医のための心房細動入門

編集

治療 2015年 04 月号 [雑誌]

最近読んだ本

ケアの本質―生きることの意味


ケアリング―倫理と道徳の教育 女性の観点から


中動態の世界 意志と責任の考古学 (シリーズ ケアをひらく)


健康格差社会への処方箋


神話・狂気・哄笑――ドイツ観念論における主体性 (Ν´υξ叢書)

最新の記事

心房細動診断においてスマホに..
at 2019-09-19 06:30
第17回どばし健康カフェ「心..
at 2019-09-05 08:51
強い症状のない血行動態の安定..
at 2019-09-04 06:36
冠動脈疾患合併心房細動におけ..
at 2019-09-03 07:29
製薬企業をスポンサーとするD..
at 2019-08-30 08:29
心房細動に対する経皮的頸動脈..
at 2019-08-22 06:42
フレイルと心房細動,抗凝固療..
at 2019-08-21 07:00
オープンダイアローグと診療所診療
at 2019-08-13 07:00
周術期ヘパリンブリッジなしで..
at 2019-08-09 06:28
日経メディカルオンライン更新..
at 2019-08-06 07:30

検索

記事ランキング

最新のコメント

いつもブログ拝見しており..
by さすらい at 16:25
いつもブログ拝見しており..
by さすらい at 16:25
取り上げていただきありが..
by 大塚俊哉 at 09:53
> 11さん ありがと..
by dobashinaika at 03:12
「とつぜんし」が・・・・..
by 11 at 07:29
> 山川玲子さん 山川..
by dobashinaika at 23:14
運慶展を観た方にWEB小..
by omachi at 19:45
> terryさん ご..
by dobashinaika at 08:38
簡潔なまとめ、有り難うご..
by 櫻井啓一郎 at 23:16
いつも大変勉強になります..
by n kagiyama at 14:39

以前の記事

2019年 09月
2019年 08月
2019年 07月
2019年 06月
2019年 05月
2019年 04月
2019年 03月
2019年 02月
2019年 01月
2018年 12月
2018年 11月
2018年 10月
2018年 09月
2018年 08月
2018年 07月
2018年 06月
2018年 05月
2018年 03月
2018年 02月
2018年 01月
2017年 12月
2017年 11月
2017年 10月
2017年 09月
2017年 08月
2017年 07月
2017年 06月
2017年 05月
2017年 04月
2017年 03月
2017年 02月
2017年 01月
2016年 12月
2016年 11月
2016年 10月
2016年 09月
2016年 08月
2016年 07月
2016年 06月
2016年 05月
2016年 04月
2016年 03月
2016年 02月
2016年 01月
2015年 12月
2015年 11月
2015年 10月
2015年 09月
2015年 08月
2015年 07月
2015年 06月
2015年 05月
2015年 04月
2015年 03月
2015年 02月
2015年 01月
2014年 12月
2014年 11月
2014年 10月
2014年 09月
2014年 08月
2014年 07月
2014年 06月
2014年 05月
2014年 04月
2014年 03月
2014年 02月
2014年 01月
2013年 12月
2013年 11月
2013年 10月
2013年 09月
2013年 08月
2013年 07月
2013年 06月
2013年 05月
2013年 04月
2013年 03月
2013年 02月
2013年 01月
2012年 12月
2012年 11月
2012年 10月
2012年 09月
2012年 08月
2012年 07月
2012年 06月
2012年 05月
2012年 04月
2012年 03月
2012年 02月
2012年 01月
2011年 12月
2011年 11月
2011年 10月
2011年 09月
2011年 08月
2011年 07月
2011年 06月
2011年 05月
2011年 04月
2011年 03月
2011年 02月
2011年 01月
2010年 12月
2010年 11月
2010年 10月
2010年 09月
2010年 08月
2010年 07月
2010年 06月
2010年 05月
2010年 04月
2010年 03月
2010年 02月
2010年 01月
2009年 12月
2009年 11月
2009年 10月
2009年 09月
2009年 08月
2009年 07月
2009年 06月
2009年 05月
2009年 04月
2009年 03月
2009年 02月
2009年 01月
2008年 03月
2007年 03月
2006年 03月
2005年 08月
2005年 02月
2005年 01月

ブログジャンル

健康・医療
病気・闘病

画像一覧

ファン