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2012年 06月 04日 ( 2 )

10万人規模の大規模コホート研究でも、女性は心房細動脳梗塞の危険因子:BMJより

BMJ 5月31日早期公開版より

Assessment of female sex as a risk factor in atrial fibrillation in Sweden: nationwide retrospective cohort study
BMJ2012;344doi: 10.1136/bmj.e3522


「女性」が心房細動脳梗塞のハイリスクか否かを検討したスエェーデンの国民規模のコホート研究

P:スウェーデン薬剤登録から得られた100,802人の心房細動(入院または外来)患者。2005年~2008年登録。追跡平均1.2年。初めからのワーファリン服用者、僧帽弁膜症、弁膜症手術の既往、14日以内の死亡は除外

E:女性

C:男性

O:脳梗塞イベント

結果;
1)脳梗塞イベント(年間):女性6.2%vs. 男性4.2%(P<0.0001)
2)ハザード比1.47(1.40-1.54)(単変量解析)
3)CHADS2スコアの全スコアにおいても女性の方がリスク高い
4)多変量解析後(35の因子補正)でのハザード比1.18(1.12-1.24)
5)“孤立性心房細動(65歳未満、血管疾患なし)では女性の方が多い傾向のみで有意差なし
6)CHA2DS2-VAScスコア2点以下の場合は女性が男性より高リスクとは言えない
a0119856_23202964.gif


結論:心房細動の女性は男性より脳梗塞リスクが中等度に高い。抗凝固療法の意思決定では考慮すべき。しかし65歳以下で他のリスクのない女性は脳梗塞リスクは低く、抗凝固療法を考える必要はない。

### 先月のブログで取り上げたJAMAのカナダのコホート研究と同様です。カナダでの多変量解析による女性のハザード比は1.14でした。本論文は10万人規模で、35もの因子を補正後ですので、より妥当性、信頼性のある研究と思われますが、ハザード比としてはカナダと同じように1.18でした。

理由としては、やはり女性はワーファリン服用開始年齢が遅いためと考察されています。心筋梗塞でも同じでようなことが言われています。

CHA2DS2-VAScスコア2点以下(本文で女性であることも1点に含んでの)は女性を考慮しなくて良いということになると、今問題となっているCHADS2スコア0点の場合、CHA2DS2-VASc2点すなわち女性で65〜74歳、女性で血管疾患の場合などの場合、女性ということでことさら抗凝固療法を考える必要はないということが言えます(カナダのガイドラインとやや違いますが)。むしろ75歳以上で、他の危険因子がない場合などは考慮したほうがいいということも言えますね。

また65歳未満では男女差なしということですと、CHADS2スコア0点の場合、CHA2DS2-VASc1点すなわち65歳未満では女性ということだけでは、やはり抗凝固療法は考慮しなくてよさそうということも示唆されます。

それにしてもまた北欧の超大規模コホート研究でした。
by dobashinaika | 2012-06-04 23:22 | 抗凝固療法:リアルワールドデータ | Comments(0)

「血栓止血学から見たトロンビン阻害薬の有用性」;ある講演会より

昨日のプラザキサ講演会の第2演題、金沢大学付属病院高密度無菌治療部准教授 朝倉英策先生による「血栓止血学から見たトロンビン阻害薬の有用性」についての要約をupします。

朝倉先生は、6月1日のブログでご紹介した金沢大学血液内科/呼吸器内科の素晴らしいお役立ちサイトにも関わっておられます・循環器内科医の血栓止血学のエヴァンジェリストのお一人とでも思わせるような、この日の有益な講演でした。

なおここに記す内容に関する責任は全て小田倉にありますことを申し添えます。何分当日のメモに基づくまとめのため、発表内容と異なる可能性のあることをご容赦ください。

・トロンビンは血中半減期0.1秒以下なのでモニターは不可能だが、トロンビンの代謝産物や他との複合体によりモニターが可能
TAT(トロンビンーアンチトロンビン複合体)、F1+2(プロトロンビンフラグメント1+2)、SF(可溶性フィブリン)、D-ダイマーの4つがトロンビンのサロゲートマーカー
・心房細動患者のすべての人で凝固活性が高いわけではない、一部の人が高い、低い人も多い

・F1+2;PT-INRときれいな負の相関。ワーファリン投与で下がる。しかしながらINR高値でもF1+2が高い、あるいはINR低値でもF1+2が低い人もいることに注意
・PTINRは5以上で出血の危険性が高まるが、5以上で血栓症を生じる例もある。つまりINRにかかわらず塞栓症は生じうる
・ワーファリンの効果判定にはF1+2、副作用(出血)チェックにはPT-INRと考えると良い

・ワーファリンは「基質(酵素)」を抑制、新規抗凝固薬は「活性型」を抑える
・新規抗凝固薬はいずれも分子量が小さく、血中濃度ピークが2〜3時間後で半減期は半日
・新規抗凝固薬は、理論的にはPT,APTTどちらも延長させるが、実際はダビガトランはAPTT,リバーロキサバンはPTをよく延長させる(血中濃度と相関)
・APTTは測定のタイミングで値が違う
・臨床レベルの200ng/ml前後でもAPTT値はばらつきが大きい
・APTT測定にはトロンビン法、Xa法がありダビガトランではトロンビン法でアーチファクト的にAPTTが上昇しやすい。リバーロキサバンではXa法がアーチファクト受けやすい
・APTTは試薬によってばらつきがある
・APTTの延びすぎは「効果がある」ことにはならない

【まとめ(朝倉先生の私見)】
・新規抗凝固薬のモニタリングとして
1)内服後の経過時間により、PT,APTTの結果は変わる→血中濃度がピークで測定する
2)PT,APTTのうちより延長しやすい方のみの測定でも大丈夫か?→PTはワーファリン併用の誤内服を見ぬくことが可能。APTTは隠れvonWilbrand病をを見ぬくことが可能(100人に1人いる)。モニタリングは必ずPTとAPTTセットで行う
3)用いる試薬によって、PT,APTTの結果は変わる

・出血のモニタリングとして=PT,APTT
・効果の判断として=SF,F1+2,TAT,Dダイマーがある
・(Dダイマーはアーチファクトがでない点でよい。SFは期待できる)

### 「PTINRは効果判定より副作用チェックとして使う」「PT測定でワーファリン誤併用がわかる」「PT,APTTは必ずセットで測る」などなど、循環器の枠内ではなかなか気づくことのできない内容が満載でした。

日本人の3大死因のうち2つ、脳卒中と心筋梗塞が血液が固まることによるわけですから、血液凝固学の知識が必須なことは、考えてみれば当然のことです。今後この分野の知識ニーズは益々高まると思われます。
by dobashinaika | 2012-06-04 00:07 | 抗凝固療法:凝固系基礎知識 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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