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2011年 11月 03日 ( 1 )

電子カルテ時代のEBM: NEJMの"Perspective"より

NEJM 11月2日オンライン版より

Evidence-Based Medicine in the EMR Era

電子カルテ時代のEBM

・RCTの重要性が強調されるが、その選択および除外基準の厳しさ故に実臨床に適応しにくい場合が多い
・このような時はエビデンズレベルIII~Vの専門家の意見や確かな情報に頼りがち

・例えば13歳女性のSLE/ネフローゼレベルの尿タンパク、抗リン脂質抗体、膵炎あり。このような複雑な症例に対する抗凝固療法のスタディを見つけることはできない

・そこで筆者らは、スタンフォード大学病院の電子カルテ情報を革新的リサーチデータベースとして用いる新しいアプローチを行った
・Stanford Translational Research Integrated Database Environment (STRIDE)と呼ばれるプラットフォームは、同大学のすべての患者の電子カルテ情報を含み、迅速なテキスト検索能力を提供している・筆者らはそのデータベースで、2004年から2009年まで同施設の臨床医によってケアされたSLEコホートのデータを素早く検索することができた
・この小児SLEコホート98人のうち10人が血栓症を発症したことが電子カルテ上に記載されていた。この有病率は蛋白尿を膵炎を持つ患者でより高かった。
・同コホートの血栓症率はネフローゼ合併例で14.7%、膵炎合併例で11.8%だった
・こうしたコホートの検索は4時間で終了し、入院24時間以内に抗凝固療法の意思決定ができた

・こうした新しいプロセスは、より標準化、洗練化されるだろう
・既にいくつかの取り組みも報告されている

###RCTの外的妥当性が乏しくて、実臨床に使えない。この大問題を解くための試みがいわゆるtranslational researchと言われるもので、その中でもRCT→リアルワールドへの橋渡しとなる研究はT2リサーチと呼ばれているそうです。
ここに紹介されたような大きな医療施設での電子カルテデータベースの中からコホートを作成して、これまでのリアルワールドでの実績をエビデンスとして利用するというのはある意味新しい方法ですが、まず症例数に関して、この大学病院のように相当数のnが必要であると思われます。日本では大学病院や大きな総合病院などでは可能と思われますが、中規模市中病院あるいは診療所レベルとなると電子カルテソフトは様々ですし、データの共有化は全くなされていません。
今後こうしたリアルワールドのEBMの蓄積を視野に入れた情報管理、情報共有の必要性を痛感させられます。

もう1点、こうしたデータベースでの治療内容の妥当性をどのように担保するのかが問題かと思います。リアルワールドの治療がどの程度エビデンスに則していたのか、ガイドラインから逸脱していなかったか、そういった検証の更新を継続的にして行くことが要求されるかもしれません。

日本では、私の知る限り、名郷直樹先生の施設ですでに同じような取り組みが始まっています。より多くの施設による情報の蓄積が期待されると思います。
by dobashinaika | 2011-11-03 23:22 | EBM | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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