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2009年 05月 11日 ( 1 )

心房細動治療ガイドライン2008についての講演~血液サラサラ研究会で~

本日、私が世話人の一人をしています、血液サラサラ研究会(抗凝固療法抗血小板療法研究会)が開催され、話題提供として「新しい心房細動のガイドライン」という演題で講演いたしました。昨年2008年に心房細動の薬物療法ガイドライン(以下GL)が改訂されましたが、抗血栓療法については初めての改訂だと思われ、いくつかの点で今までとはっきり異なっており、自分で講演していても大変興味深かったです。
私はGLを読むときに一般的におおよそ以下の点を注目しています。
1)エビデンスレベルと推奨度に解離がある場合がある。
2)推奨度クラスIIaとIIbとの境に注目する
3)推奨度クラスIIIを見逃さない
1)のエビデンスレベルと推奨度の解離ですが、たとえば今回のGLでは月1回のINR測定はエビデンスレベルはCと低いものの、推奨度はクラスIです。これはエビデンスがなくても一般的に広く行われコンセンサスが十分得られているからです。推奨度はEBMだけでは当然決まらず、GL策定委員会の価値判断を含みます。われわれはその価値判断がどの程度エビデンスに依拠しているのか、それ以外の要素が加味されているのかをエビデンスレベルから判断する必要があります。
2)については、同じクラスIIでもIIaは「有効である可能性が高い」であり、IIbは「有効性がそれほど確立されていない」ですので、かなりお勧め度が違ってしまいます。この境目をよく吟味する必要があります。たとえば今回ワーファリンを投与できない場合の抗血小板薬はお勧め度IIbであり、積極的お勧めはできないといった治療法になっています。ワーファリンを投与しにくい例に安易にアスピリンを処方することはGL上慎重さが必要ということです。
3)は推奨度のI,IIaまでは見て、IIIを読み飛ばしがちになるので(少なくとも私は)そうしないようにしようということです。今回もワーファリンの適応があり禁忌でない例へのアスピリン投与はクラスIIIとなっており、アスピリンをワーファリンの代わりといった感覚で出すことに警鐘が鳴らされています。

いまさらここで強調するのもなんですが、2008年の心房細動GLの特徴は抗血栓療法に限って言えば、CHAD2スコアを尊重したリスク層別化、および原則としてアスピリンでなくワーファリン(しかもINRガイド下)という2点を特に銘記すべき内容となっているとa0119856_2358585.jpgいうことです。その他発作性と持続性とに関わらないワーファリン療法、日本のエビデンスを取り入れた心筋症への対応とアスピリンの使用制限等、現時点で内外のエビデンスを十分取り入れ、抗血栓療法のAtoZがほぼ網羅された内容であり、ここだけでも大変読みごたえがありました。一方、抜歯時や手術時のワーファリンの扱いに関しては推奨度クラスIはなく、エビデンスレベルもほとんどBかCであり、この点に関しては、ローカルなコンセンサスの構築が最善であると再認識しました。
以前からできたらいいなあと思っていることにガイドラインを批判的に吟味するジャーナルクラブを仙台で開くことがあります(できれば定期的に)。今後各方面に呼びかけてやりたいなあと思っていますが。。。

by dobashinaika | 2009-05-11 23:59 | 抗凝固療法:ガイドライン


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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