健康増進外来－診療所型外来の新しい試み－


総合病院の専門医から開業医に転身して５年がたった。
この５年間を通じ、特に生活習慣病患者に対する外来診療において大きく３つの問題点が浮かび上がってきた。


すなわち、
①外来時間が短い。そして画一的な診療になりがちである。
②患者に対し指導型の外来になりがちである。
③看護師が本来の看護業務をしていない。　　　　　　　　　　　　の３点である。


①は混雑した日などに顕著だが、じっくり患者の訴えが聞けず、患者の社会的心理的背景に心が配れず、通り一遍の問診と診察になりがちだということである。
そして治療がどうしても薬物療法中心となってしまう。


②は食事療法にしろ、運動療法にしろ、どうしても医師→患者への一方向的な「指導」になってしまうということである。
また薬物療法の選択にしてもEBMの錦の旗のもと、医師からの一方通行的な情報の提供に陥りやすい。


③は看護師の業務が採血、検査に著しく偏りがちであり、本来の「看護」の専門性が発揮しにくいということである。
これら３点は、多かれ少なかれ、今の日本の内科診療所のかかえる一般的な問題点とかなりの点でオーバーラップしていると思われる。


このような問題意識を抱えながら、マンネリズムを感じつつ日々の診療をしていた折、一昨年、あるきっかけで岩手県の藤沢町民病院での「健康増進外来」の活動を知る機会を得た。
同病院の佐藤元美院長が提唱し、同院スタッフが実践している試みはまさに私の目指すべき道の指針と思われ、私にとって一つの福音であった。


同院の見学を終え、当院スタッフの参画を得ながら、昨年から土橋内科版「健康増進外来」を開始した。
概要は次の通りである。


①生活習慣病患者を対象に午後４時から６時まで、一人約１時間の完全予約制。
②栄養士、看護師による患者プロフィール調査と「傾聴」を重視する面談。
③行動目標は患者が主体的に決める。


当院の「健康増進外来」では医療者の主役は看護士、栄養士である。
まず新患患者には、２回目外来において、家族歴、既往歴に限らず、仕事内容、食事施行、他院通院状況のほか、病気に対して知りたいこと、不安なこと、疑問点を看護師が時間をかけて聞く。
３回目以降は栄養学的視点に立った食事指導は必要に応じ行うが、あくまで「話を聞く」ことだけに徹することを心がけるようにした。


スタッフからはこまかな指導はほとんど行わず話を聞いて、共感するスタイルを目指している。そして毎回患者自身に行動変容の目標を立てるようにしてもらっている。
目標は「間食を１回分減らしましょう」といった簡潔なものである。


まだ実施して日が浅いが、患者にとってはじっくり話が聞いてもらえたという満足感、看護師にとっては本来の看護の専門性を取り戻したという充実感、医師にとっては何より指導型医療をしない分の負担減、という３者それぞれのメリットが大きいと考えている。
スタッフ教育が大きな壁ではあるが、今後さらに発展させた形を模索していきたいと考えている。