Reasons for Nonadherence to the Direct Oral Anticoagulant Apixaban: Cross-Sectional Survey of Atrial Fibrillation Patients
JACC Adv 2023;2:100175

背景：DOACの服薬アドヒアランス低下は、心房細動患者のおよそ40％でみられるが原因はわかっていない。

方法：

１）横断的調査。

２）カリフォルニアの２つの大規模学術データベース使用

３）対象患者：アピキサバンへの服薬アドヒアランスを自己報告した心房細動患者。

４）アウトカム指標：服薬遵守しない理由と服薬アドヒアランススコア（0～100点で、数値が高いほど遵守度が高い）との関連性を評価

５）服薬アドヒアランス低下度をスコア80以上（Mild)、60-79（Moderate)、60未満(Poor）に分けて解析

結果：

１）419人。平均年齢71.1歳（標準偏差=10）、女性41.5％、CHA2DS2VAScスコの平均3.2（標準偏差=1.6）

２）2/3の患者がアドヒアランススコア80以上（適切）を示し、1/3が80以下（不適切）

３）アドヒアランス低下の原因：全グループで”忘れやすさ”が上位

４）服薬アドヒアランススコア≤80は以下と関連（多変量ロジスティック回帰分析）

1. アピキサバンが必要だと信じていない（オッズ比=2.5；p=0.003）

2. 薬の費用（オッズ比=1.4；p=0.002）

3. 重度の出血への恐怖（オッズ比=1.2；p=0.02）。

５）服薬アドヒアランススコアが80点以下の患者が「非常に役立つ/役立つ」と選択した主な戦略：

１. 有効性を評価するための血液検査（56%）

2. 医師による服薬遵守に関するカウンセリング（55%）

3. 中和剤の保有（39%）

６）全患者のほぼ半数が医療提供者に服薬遵守不良を報告しなかった

結論：患者は処方医に対して服薬アドヒアランスの違反を報告しない可能性がある。報告の有無と、服薬アドヒアランスは関係あり。忘れやすさに対処する戦略は有効。アピキサバンの目的、費用、出血リスクに関する懸念は、服薬アドヒアランスが不良な患者において特別な注意を要する可能性がある。

### 大変興味深い結果です。

薬を飲まない理由は遵守率によって違うと言うことが明らかになっています。

比較的アドヒアランスが良い人は「うっかり飲み忘れ」が多いのに対し、60％以上飲み忘れる人は「出血への恐怖」「症状の欠如」「必要と思わない」が多いとの結果です。

出血への恐怖，あるいは症状の欠如とも，身体あるいは生命の根源的なところから湧き出るものなので，克服は難しいかもしれません。出血リスクについては実際説明をすればするほど恐怖を覚える患者さんもおられます。また必要性についても，どんな医師の説明よりも，親戚や同僚の人の脳梗塞のほうが説得力がある。自分ごととして捉えるには言葉でなく「身体」が必要なんですね。

また服薬アドヒアランスの低い人からの向上対策の提案とし血液モニタリングが最多というのも興味深いですね。ワルファリンからDOACに変更したときに採血をしないことを不安がるから方は結構多いです。モニタリング不要な薬は，実はプライマリ・ケアレベルでは少ないですから，服薬の当事者は何かしら効果の確証を求めるのだと言えると思います。