心房細動とHFrEF：昔からある問題の新しいアセスメント　JACC誌のState-of-the-Art Review　その１：序論，疫学，病態生理 : 心房細動な日々

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心房細動とHFrEF：昔からある問題の新しいアセスメント　JACC誌のState-of-the-Art Review　その１：序論，疫学，病態生理

Atrial Fibrillation and Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: New Assessment of an Old Problem

J Am Coll Cardiol HF. Aug 14, 2024. Epublished DOI: 10.1016/j.jchf.2024.06.016

ハイライト

- 心房細動とHFrEFは互いに不適応で併存しており、その負担は増大している。

- 心房細動のリズムコントロールの利点はHFrEF患者で最も大きい。

- 根底にある機序を理解し、理想的な治療戦略を洗練させるためには、今後の研究が必要である。

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はじめに

・ACC、 AHA、 ACC、 HRSの心房細動(AF)の管理に関する最新のガイドライン（2023,11）1では、心房細動と合併する心血管疾患（CVD）の予防と治療のために、特に心不全（HF）の管理が強調されている。

・心房細動とHFrEFを合併した患者に対する最適な治療法の理解は大きく進展している。

心房細動とHFのスペクトラム

・最新の心房細動ガイドラインでは、心房細動の病期分類が導入され、心不全の病期分類と同様の経過をたどっている（中央図）。

・モニタリングと介入の強度は疾患の進行度によって異なり、重複する部分や相互作用する部分も多い。

心房細動と心不全には共通の危険因子があるため、「 “at-risk” と“predisease” の患者に焦点を当てることで、これらの脆弱な患者の臨床転帰を改善することができる

・HFと診断された患者の目標は、心房細動の発症を予防すること

・定義によれば、すべてのHF患者は少なくともステージ2の心房細動。

・このような患者に対しては、高血圧、冠動脈疾患、糖尿病などの修飾可能な危険因子を積極的に治療すべきである。

疫学

・米国における心房細動の有病率は、 2010年の約500万人から、 2030年には1,200万人に倍増すると予測されている。

・心房細動は 2030 年までに 800 万人以上の成人に発症すると推定されている4。

・生涯に心房細動を発症するリスクは、 22% から 36% と推定されている

・フラミンガム心臓研究の解析によると、心不全を発症する前に心房細動があることは、心不全と診断された後に心房細動を発症することの 3 倍。

・心房細動患者では、心房細動でない人に比べ、心不全を発症する相対リスクは 4.6 倍。

・心房細動患者において、心不全（13.7%）は、死亡（1 年で 19.5%、5 年で 48.8%）に次いで、5 年後に最も頻度の高い転帰。

病態生理学

心房細動は心筋の炎症と線維化が心房心筋症（左右心房内の解剖学的、電気的、内皮的、機械的リモデリング）を引き起こす。

・このような心房の変化は、有害なリモデリングにつながり、しばしば心房細動が心房細動を生むと要約される。

・心房細動は、不整脈誘発性心筋症につながる可能性がある。

・不整脈誘発性心筋症は、一般的に可逆的な心室拡張と機能障害の病因であり、洞調律が回復すれば改善する。

・心房細動に続発する収縮期心不全の発症に関与する他の機序としては、房室同期不全、持続性頻拍、不規則な心室リズム、心房収縮期の喪失による急性の血行動態の逸脱。

・心房細動と心不全の相互の危険因子には、年齢、糖尿病、高血圧、構造的心疾患などそれぞれ類似した危険因子があるが、患者がどちらかの疾患を発症すると、もう一方の疾患も発症する確率が高くなる。

・たとえば従来の右室心尖部ペーシングは心室同期障害を誘発し、左房のリモデリングを助長する。

・逆に、右室ペーシングの回避アルゴリズムや、His束または左室束からの本来の伝導系を介したペーシングは、心房細動とHFの両方のリスクを減少させる。

・心房細動と心不全に共通する危険因子のいくつかは、生活習慣や行動を修正することで下流の有害な転帰を軽減または予防できるというエビデンスがある（表1）。

・スウェーデンのコホートにおける心房細動の有病率は、 HFrEF、HFmrEF、HFpEF でそれぞれ 53％、60％、65％。

・HFpEFの心房機能障害は、HFrEFよりも心房細動を合併していることが多い（HF入院の44.9％対40.8％）。

・しかし、HFrEFと比較して、HFpEFとHFmrEFは異なる病態生理を構成しており、あまりよく理解されていない。

### AF burdenの続きを書こうと思いましたが，HFrEFとAFに関する総説が目に止まり，どうしてもこちらをまとめたくなったので紹介しておきます。心房細動というと最先端の話題はアブレーション，早期発見が潮流ですが，プライマリ・ケアのフィールドでは何と言っても心房細動合併心不全がメインストリームです。とにかく氷に患者さんが多いかつ増えています。もはや高齢者心疾患は「心房細動＋心不全」を一つの疾患概念として考える事が必要であろうと思われます。

その疫学，病態生理，治療を手際よくまとめた総説です。おりしも心不全と心房細動の病期分類がほぼ同じタイムコースとして改定されていてまさにそんな時代であると痛感します。

実はHFpEF＋心房細動が高齢者では最も遭遇するので，そうしたまとめも今後ありましたら紹介していきます。

$$$ うちの玄関占拠されてた・・・