2024年JCS/JHRS ガイドライン フォーカスアップデート版 不整脈治療，紹介の続き。今回は「抗凝固療法高リスクの高齢患者への対応」です。

　ANAFIE レジストリ，J-ELD AF レジストリ，ELDERCARE-AFなどの高齢者を対象としたリアルワールド研究のデータが蓄積されたのを踏まえ，高齢者，超高齢者，ハイリスク者の抗凝固療法について，改めて推奨クラスが示されました。

１）腎機能

以下の腎機能低下者にはDOACが勧められれています。

・30 mL/ 分≦ CCr ＜50 mL/ 分の軽度〜中等度腎機能障害患者：I-A

・15 mL/ 分≦ CCr ＜ 30 mL/ 分の重度腎機能障害患者：IIa-B（ダビガトラン以外）

CCr<30かつ非透析導入患者では，「ワルファリンは考慮しても良い」

透析患者ではクラスIII (No benefit）となっています。

２）ポリファーマシー，低体重，フレイル，認知症（MMSE ≦ 23 点）

これらを主たる理由として抗凝固療法を控えることなく，積極的に行うというのが今回のメッセージです。やはりかなりの高リスク者であっても，塞栓リスクのほうが出血リスクより大きいというのが基本理解だと思われます。

ただしたとえばANAFIEレジストリの対象は平均年齢81.5歳ですが，認知症は7.8％で在宅患者や非通院患者は含まれていません。レジストリですから，在宅患者あるいは要介護4以上のADLもかなり制限されている人は含まれていません。そして診療所を受診する高齢者はこうした要介護3,4以上の人が増えています。

ですから今回のアップデートを現場感覚で解釈すれば，

１）ADLがほぼ自立あるいは部分介助で，フレイルや服薬アドヒアランスは家族やスタッフの介助で支障がない，通院は可能。そういった患者さんは積極的に抗凝固（今回のガイドラインの根拠となった上記レジストリの対象者）。

２）ベッド上生活，一人暮らしや認知症のため服薬アドヒアランスや不良な人はケースバイケース

３）ずっと抗凝固を続けている人は，要介護度がアップしてもなるべくそのままで継続

という感じかと思います。

３）抗血小板薬使用者

　AFIRE研究を受けて，抗凝固薬と抗血小板薬が原則として併用すべきでない（III．Harm-B)ことが明言されています。ただPCI後1年以内やごく一部の症例（下記）は併用せざるを得ないとしています。また，非心原性脳梗塞患者で抗血小板薬を布教していた人が心房細動になった場合などには本文中で言及されていないようです。

４）抗凝固療法高リスクの高齢心房細動患者（超高齢高出血リスク）

ELDERCARE-AFの結果から，以下のケースに限ってエドキサバンの15mgが推奨されています。あくまで80歳以上ですので，それ未満の人で腎機能がたとえCCr30以下でも適応されないことには注意です。

今回のアップグレードは，あらためて高齢者では高リスクだけを理由に抗凝固薬を控えることはせず，積極的に投与を考えてよいというメッセージかと思います。ただし現実世界では，実にこうしたカテゴリーでくくれないケースばかりと言っても過言ではないので，まだまだGDMTはこの領域では手探りと言っていいと思います。

$$$今日の八幡宮散歩