先週神戸で開催された第88回日本循環器学会の初日に合わせて，2024年JCS/JHRS ガイドライン フォーカスアップデート版 不整脈治療(日本循環器学会/日本不整脈心電学会合同ガイドライン)が発表されました。

第1章　植込み型心臓電気デバイス

第2章　カテーテルアブレーション

第3章　心房細動の薬物治療と包括管理

第4章　市民・患者への情報提供

の4章から成っています。

本日は，新たな本邦独自の脳梗塞リスク評価ツール：HELT-E2S2 スコア（ヘルトイーツーエスツースコアと呼ぶそうです）についてまとめます。

同スコアは，日本を代表する心房細動患者対象の5つのレジストリ（J-RHYTHM レジストリ，Fushimi AF レジストリ，Shinken Database，Hokuriku-Plus AF レジストリ，Keio Interhospital Cardiovascular Study）の統合解析（J-RISK)から，脳梗塞発症に寄与する独立危険因子を同定したものです。（元の論文はこちら）

CHADS2 スコア，CHA2DS2-VASc スコアと共通する危険因子として年齢，高血圧，脳卒中既往の 3 因子が追認された一方，糖尿病，心不全，血管疾患は独立危険因子として同定されず，かわりに，85 歳以上，BMI 18.5kg/m2 未満，持続性 / 永続性心房細動という新たな危険因子が同定されました。

このスコアの使用法ですが，同ガイドラインでは，従来通りCHADS2スコアを推奨クラスIとしており，HELT-E2S2 スコアはIIa，CHA2DS2-VAScスコアはIIbと格付けされました。

国内の 2 つの多施設研究（RAFFINE，SAKUFAAF レジストリ）の統合データにより行われた外部妥当性検証では，C統計量はCHADS2スコア，CHA2DS2-VAScスコアのいずれをも上回っていました。

しかしながら，何点以上なら抗凝固療法を考えるというポイントは示されませんでした。抗凝固薬の有無の脳梗塞発症に対するハザードを HELT-E2S2 スコア別に検討すると，HELT-E2S2 スコア 2 点以上の患者で有意なハザード低下（抗凝固なしに比べありのほうが有意に発症率が低い）を認めており，2点がおおよその目安なのかもしれません。ただし患者背景による調整を行っておらず，また出血を考慮したネットクリニカルベネフィットの解析が必要のため，現時点では点数により抗凝固の適応を決定するまでに至っていないようです。

ちょうど昨年発表された米国の，2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillationでは，スコアの「柔軟な使い方」が提唱されていて，年間脳卒中リスクが2％以上（CHA2DS2-VAScスコア換算で2点以上）なら抗凝固（クラスI)で，２％未満は，

・高い心房細動負荷（長期持続）

・持続性または永続性心房細動（発作性心房細動と比較して）

・肥満

・肥大型心筋症

・コントロール不良の高血圧

・eGFR（45mL/h未満）

・蛋白尿（150mg/24時間以上）・

・左房容積（73mL以上）または左房径（4.7cm以上）拡大

の各因子を考慮となっていました。

これまでの日本循環器学会の2020ガイドラインでは

・心筋症

・65-74歳

・血管疾患

・持続性，永続性

・腎機能障害

・低体重≦50kg

・左房系拡大＞45mm

が追加因子でしたが，今回のHELT-E2S2 スコアでは「低体重」「持続性／永続性」が重複していました。

上記知見をもとに私見を述べますと，

１）CHADS2スコア2点以上あるいは，75歳以上，高血圧のみの１点では抗凝固。

２）糖尿病，心不全は重症であれば単独でも（1点で）抗凝固（この2つのみ1点は少ないが）

３）管理良好の場合は他のリスク，特にHELT-E2S2 スコアで重複した低体重，持続性/永続性ありなら抗凝固

という感じでしょうか。あくまでCHADS2スコアの補助として使うというのが現時点での私のスタンスです（ガイドライン上はあくまでCHADS2スコア1点以上でDOAC「推奨」です）。ただし実際CHADS2スコアはやや古くなった感もあります。今後の検証結果によってはこちらのスコアを重視するといった流れもありうるかもしれないですね。

$$$八幡宮境内を散策中