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心房細動診療に残された大きな問題;短時間の心房細動(Atrial High Rate Episodes)に抗凝固療法は施行すべきか:NOAH-AFNET 6試験とARTESIA試験のまとめ

心房細動の治療は,抗凝固薬とカテーテルアブレーションにより成熟した感があるわけですが,一方,言ってみれば今まで隠されてきたと言うか,みんなが気づいていながら深く検討されてこなかった問題があります。それはすなわち,どのくらい続いたら本当の心房細動と言うのか。もう少し具体的にいうと,どのくらい心房細動が持続したら抗凝固薬を使用すべきなのかということです。

これまで曖昧にされてきたこの問題,ウエラブルデバイスの登場により真剣に取り組まれるようになりました。すなわちアップルウォッチ等で数分間記録された「心房細動」に対し,CHADS2スコアが当てはまるからと言って即抗凝固薬を処方して良いのかという疑問が湧くわけです。

臨床的には,Subclinical AF (SCAF:潜在性心房細動)とは,無症候かつ各種デバイス(ウエアラブルもしくは植込み型)で同定されたものとされ,Atrial high-rate episodes(AHRE:心房高頻度エピソード)とは,植え込み型デバイスにより検出される,比較的短い心房細動類似の心房性イベントとされています。

最近発表されたAHA/ACCなどの心房細動ガイドラインでは,AHREへの抗凝固療法の適応は以下のようになっています。

・推奨クラス2a=中等度(エビデンスレベルB-NR):AHRE24時間以上かつCHA2DS2-VAScスコア2点以上または同等リスク(持続時間,個々の患者リスクの考慮とSDMの範囲内で)

・推奨クラス2b=弱め(エビデンスレベルB-NR): AHRE5分以上24時間未満。CHA2DS2-VAScスコアが3以上または同等リスク

・推奨クラス3: No Benefit(エビデンスレベルB-NR):AHRE5分未満で他の抗凝固療法の適応がないもの

実際には1)AF burden,すなわちAHREの頻度x持続時間 2)CHA2DS2-VAScスコアの2軸で決まると思われ,それをよく表したのが下図12です。この図によれば
A)投与しなくて良い:AHRE6分以内またはCHA2DS2-VAScスコア0点

(B)不確定:CHA2DS2-VAScスコア1点(女性は2点),あるいはAHRE6分から24時間未満かつCHA2DS2-VAScスコア2点(女性は3点)以上。2つのRCT待ち

(C) 投与:AHRE24時間以上かつCHA2DS2-VAScスコア2点(女性は3点)以上
となっています。
心房細動診療に残された大きな問題;短時間の心房細動(Atrial High Rate Episodes)に抗凝固療法は施行すべきか:NOAH-AFNET 6試験とARTESIA試験のまとめ_a0119856_22351241.jpg

実際には持続時間とCHA2DS2-VAScスコアは相関するので,24時間以上持続する例はリスクも高く一般的に抗凝固療法を行い,いっぽう6分以内のものは経過観察というのはこれから言えます。となると6分以上24時間以下のAHREが問題となるわけで,この解決のため2つの試験の結果が待たれていたということになります。

その2試験とは,周知のように今年のESCとAHAでそれぞれ発表されたNOAH-AFNET6試験ARTESIA試験です。これら2つはACC の“Latest In Cardiology”でTop Clinical Trialsの10本の論文のにも入っています。

では2つの試験の内容をみていきましょう。
両者とも,「6分以上の心房高頻度エピソード(ARTESIAは24時間以内)」を植込み型デバイスで確認できた患者が対象です。
結果は,ARTESIAはDOACは有効だが出血はアスピリンに比べて多い。NOAH-AFNRT6では,有効性はプラセボと同等で出血はやはり多いということになりました。
表にそれぞれの特徴をまとめました。
心房細動診療に残された大きな問題;短時間の心房細動(Atrial High Rate Episodes)に抗凝固療法は施行すべきか:NOAH-AFNET 6試験とARTESIA試験のまとめ_a0119856_22580894.png

対象はほぼ同じですので,相違点としては,DOACの種類(アピキサバンーエドキサバン),対照群(アスピリンープラセボ)。AHREの定義(6分〜24時間と6ふん以上)などとなります。

直感的にAHREの中身つまりAF burdenが最も影響するのではと考える人も多いと思いますが,ARTESIAではエピソードなし 15.8%,<6分未満,2.1%,6分~1時間未満,25.8%,1時間から6時間未満,35.5%,6時間から12時間未満,13.8%,12時間以上24時間未満,7.1%。NOAH-AFNRT6では平均2.8時間(0.8-9.4時間)となっています。後者の方は詳しい分布がわかりませんのでサブ解析などを待ちたいですが,それほどAF burdenに差はないようです。

このままだとどちらを信じていいかわかりませんが,すでに2つの試験のメタ解析が出ていて,それによれば虚血性脳卒中は減らし,大出血は増やすとの結果でした。症例数の多いARTESIAに引っ張られた可能性もあります。

全体として言えることは,AHREの持続時間が2時間前後と低burdenであること,総死亡,心血管死は減らしていないこと,脳卒中の発症率が年間1%前後と大変低かったことに目を向ける必要があると思われます。とくに平均持続時間が2-3時間の心房細動の場合,慎重さが必要と言えると思われます。

追記;ただ悩ましいのは,たとえば診察時に心房細動で翌日受診時は洞調律だった,すなわち持続24時間以内の場合でも,他の場面では24時間以上のエピソードを実は持っている可能性が否定できない点です。上記2試験はいずれも植込み型デバイスできっちり記録されたエピソードを扱っていますが,実臨床では心電図1回でしか判断できない場面も少なくありません。であれば1回の記録でも脳塞栓の可能性を考え,投与しておくというインセンティブが働くのはやむを得ないかもしれません。ということで,この問題は,実は「心房細動をどこまでモニターすべきか」,つまり心房細動という実在をどのように認識すべきか:という難しくも深い問題を含んでいるわけです。

まだまだ現場判断が迫られる領域と思います。
心房細動診療に残された大きな問題;短時間の心房細動(Atrial High Rate Episodes)に抗凝固療法は施行すべきか:NOAH-AFNET 6試験とARTESIA試験のまとめ_a0119856_22430677.jpeg

by dobashinaika | 2024-01-03 23:00 | 心房細動:診断 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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