あけましておめでとうございます。

今年は少し更新の回数を増やしていきたいと思います。

さて，

ACC の“Latest In Cardiologyから，2023年に紹介された論文と臨床試験 （初発と続報）からアクセストップ10が発表されており，昨年からの心臓病学のトレンドを知ることができます。

心房細動関係では「Top Journal Scans」の中に，FRAIL-AF Trial（フレイル患者でのVKAからNAOCへの変更リスクを指摘）が紹介されています。

「Top Clinical Trials」ではELAN（脳卒中後の早期DOAC再開について），NOAH-AFNET6（心房高頻度エピソード：AHRAに対するNOAC），ATRESIA(潜在性AFに対するDOAC）の3論文が挙げられています。

昨年あまり更新していなかったので，まず昨年の主要論文のレビューとして上記のそれぞれの論文を紹介していきます。

まず昨年5月の紹介されたELAN試験から（FRAIL-AF Trialはすでに紹介済み）。なお本研究はAHAのcardiovascular disease research for 2023にも選ばれています。

Early versus Later Anticoagulation for Stroke with Atrial Fibrillation

Urs Fischer, M.D. et al

N Engl J Med 2023; 388:2411-2421

目的：

抗凝固療法を受けていない非弁膜症性心房細動（AF）を有する急性虚血性脳卒中患者において、直接経口抗凝固薬（DOAC）治療の早期開始と後期開始の治療効果および安全性プロファイルを比較する。

方法：

１）対象：抗凝固療法を受けていない非弁膜症性心房細動（AF）を有する急性虚血性脳卒中患者。18歳以上，CTまたはMRIで異常所見あり。

２）

・早期開始群：軽症/中等症脳梗塞は48時間以内、重症脳梗塞は7日以内、n=1,006

・後期開始群：軽症脳梗塞は4日以内、中等症脳梗塞は7日以内、重症脳梗塞は14日以内、n=1,007

３）登録者総数：2,013人。追跡期間：90日。年齢中央値：77歳。。CHA2DS2-VAScスコア中央値：5

４）RCT，オープンラベル，治療法の選択は，臨床医の裁量

５）Strokeの治療：（38.9％）、血管内再灌流療法（22.2％）

６）脳卒中の大きさと分布：軽症，1.5cm以下： 37.4%

中等度、前・中・後大脳動脈皮質表在枝：39.5％。

1.5cm以上の大脳動脈梗塞または脳幹・小脳梗塞：23.1％。

7）一次評価項目：無作為化後30日以内の虚血性脳卒中再発、全身性塞栓症、頭蓋外大出血、症候性頭蓋内出血、血管死

結果：

１）一次評価項目：早期群 2.9% vs. 4.1% (odds ratio 0.70, 95 CI0.44-1.14).

２）二次評価項目；

・30日後の虚血性脳卒中再発： 1.4％対2.5％（OR 0.57、95％CI 0.29-1.07）

・30日後の全身性塞栓症 0.4％対0.9％（OR 0.48、95％CI 0.14-1.42）

・30日後の頭蓋外大出血 0.3％対0.5％（OR 0.63、95％CI 0.15-2.38）

・30日後の症候性頭蓋内出血： 0.2％対0.2％（OR 1.02、95％CI 0.16-6.59）

・30日後のModified Rankin scaleスコア≦2： 62.6％対62.6％（OR 0.93、95％CI 0.79-1.09）

・90日後の主要転帰 3.7％対5.6％（OR 0.65、95％CI 0.42-0.99）

要約：

非弁膜症性心房細動を持つ急性虚血性脳卒中の患者において、DOACの早期投与と後期投与で安全性と有効性が同等であることが示された。

### これまでESCガイドラインでは，脳梗塞後の抗凝固薬開始は軽症脳卒中では3日後、中等症では6日後、重症12日後とされ米国心臓協会/米国脳卒中協会のガイドラインでは、一部の高リスク患者では2週間以上待つこととされています。今回の報告では，軽症／中等症で2日以内，重症でも7日以内の投与で出血等に差がないことが示されました。脳梗塞の重症度をCT,MRI上の測定値で評価するなど新手法が取られていますが，
TIMING試験などとも同様の結果であり，今後早期投与の流れが加速するものと思われます。