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高齢者へのDOAC。本当に減量・中止すべき患者とは/日本循環器学会「クリニックで選択されるべき循環器治療薬~Beyond guideline~」より

3月12日,福岡での第87回日本循環器学会学術集会のセッション「クリニックで選択されるべき循環器治療薬~Beyond guideline~」において,『心房細動抗凝固薬(アブレーションを望まない高齢のPAFなど)』の演題名で発表させていただきました。Japan Cardiology Clinic Network (JCCN)が企画します,日本心臓病学会とのコラボセションです。

私は主に,高齢者への抗凝固療法における注意すべきポイント,特に減量と中止のときに考えたいことをお話いたしました。

高齢者は「多様」ではあるけれども,なんとかそれらを「カテゴリー」でくくって,同一のものを見出し,その特徴を比較する。これこそは科学の方法論ですが,高齢者の場合何が「カテゴリー」なのか,何を「同一のもの」としてくくれるのか,その問いからまず考える必要があります。

はたしてカテゴリー化は妥当なのか,そもそもカテゴリー化できるのか?

これまでの論文では,年齢,腎機能,体重,併用薬剤などの「カテゴリー」で高齢者の中から同一のものを抽出していましたが,それだけではくくれないものがある。もっとunknown factorsがあるのではないか。

従来の論文やスコアリングにおいて,unknown factorsとされるものはすなわちフレイル,認知症(服薬アドヒアランス),ポリファーマシー,マルチモビディティー・・・といったおなじみの言葉でした。これらは,年齢,腎機能,体重,併用薬剤など(ハードプロブレム)に比べて定量化しにくいある意味ぼやけた概念です(ソフトプロブレム)。

一方,ソフトプロブレムはある程度,操作が可能な部分でもあります。フレイル,転倒リスク,服薬アドヒアランス・・こうしたfactorはANAFIEレジストリーのサブ解析をはじめとするいくつかの高齢者対象登録研究などにおいて,概ねアウトカムの独立危険因子にはならないとの報告がなされています。

しかしながら,私達がよく診察室や在宅の現場で診る高齢者は,それらのfactorを複数抱え,各facter間が複雑に絡み合っています。さらにたとえば,同じ「フレイル」とくくっても,実はその中にもかなりの幅がある。低体重ながらよく散歩をし,足腰のしっかりした方も入れば,肥満で膝関節痛や脳梗塞の既往があり,ふらつきやすい方もいる。このように,上記ソフトプロブレムは,お互いに絡み合い,輪郭の不明瞭で,なかなか「同一のもの」として独立に抽出できないものなのです。「多様」の正体はそこなのです。

そこには,たとえばパートナーによる細かな歩行介助だとか,薬剤服用時の見守りだとか,食事の管理といった生活的,文脈的なアプローチが欠かせないと思われます。そして,それらと科学的なアプローチの両面からなるべく出血を少なくするように試みがなされて,はじめて安全に高齢者でも抗凝固薬を使用することができるように思います。
高齢者へのDOAC。本当に減量・中止すべき患者とは/日本循環器学会「クリニックで選択されるべき循環器治療薬~Beyond guideline~」より_a0119856_19094185.jpg
詳細はケアネットで記事にされていますので(要無料登録),ご参考になれば幸いです。





by dobashinaika | 2023-03-23 19:12 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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