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米国USPSTFの心房細動スクリーニングについての推奨:現時点では利益と害のバランスを評価できるだけのエビデンスは不十分


US Preventive Services Task Force(USPSTF)から50歳以上の,無症状の心房細動に対するスクリーニングの推奨に関するステートメントが出ています。

【USPSTFの推奨はなにか?

・50歳以上の心房細動の記録や症状のない患者において
=心房細動のスクリーニングについての利益と害のバランスを評価するに現時点のエビデンスは不十分である(グレードI)

【この推奨は誰に適応があるか?】
・50歳以上の,心房細動の診断や症状がなくTIAや脳卒中の既往のない成人

【何が新しいか?】
・2018USPSTFの心電図スクリーニングの推奨に合致
・今回2021推奨は,自動血圧計,パルスオキシメーター,スマートウォッチ,スマートフォンアプリといったスクリーニング方法も含む

【この推奨をどう実装する?】
・心房細動スクリーニングを推進するまたは反対するエビデンスは不十分。脳卒中予防のための利益を確定するにはさらなる研究が必要
・臨床家はスクリーニングすべきか,するとしたどうすべきかついて診療的判断をする必要がある。その際USPSTFとしては通常診療の一部として検脈を考慮する事が重要と考える

【この推奨に関する追加の情報として何を知るべきか?】
・心房細動の有病率は年齢とともに上昇し,55歳未満では0.2%なのに対し,85歳以上では約10%である
・心房細動患者はかなりの脳卒中リスクを有し,他の原因に比べ心房細動関連脳卒中はより重篤である
・しかし,ある種のアプローチで同定されるような潜在性心房細動(デバイスでのみ同定され,臨床的には顕在化せず,おそらく短時間持続)に関連する脳卒中のリスクは不確かである
・潜在性心房細動に抗凝固療法が妥当であるかどうか,どの程度が妥当か(持続時間または発現頻度)はわかっていない

【なぜこの推奨がトピックであり重要なのか?】
・心房細動は最も一般的な不整脈であり,脳卒中の主要リスクでありながらしばしば発見されないから

【追加のツールあるいはリソース】
米国USPSTFの心房細動スクリーニングについての推奨:現時点では利益と害のバランスを評価できるだけのエビデンスは不十分_a0119856_21532442.png

### 根拠としているのは以下の2つの総説です。
特に後者は最近の総説であり,即,読むに値します(後日読み込みます)。

これらの総説では,特に24時間以内の短持続時間や全体の持続時間(AF burden)が少ない場合のの脳卒中リスクは不明であり,抗凝固薬使用の妥当性も不確定だとしています。

一方スクリーニングによる害としては,テスト陽性による不安あるとしても重大な害ではないとしながらも,誤診(偽陽性)による治療,特に抗凝固薬の出血リスクや薬物,非薬物療法による有害事象を招くことがある。また心電図で他の異常が見つかりさらなる検査や試験が必要となることもある,としています。

現時点の冷静な判断ですが,いまやそうした「待ち」の姿勢を嘲笑するかのように,各種のデバイスが競うように開発されつつあります。ただ,現時点ではまだ感度,特異度に難がありデバイス単独では臨床に不可欠となるまでの存在感はありません。アップルウォッチを本当に必要な人に普及するにはまだ精度とコストの点で遠いものがあります。
で,何より,この論文の指摘のように,どの程度AF buednがあれば治療の対象になるのかが不鮮明なのです。

そこがしっかり明確にならないと,一回アップルウォッチで不整脈が見つかったからと言って,すぐ抗凝固とは行かないわけです。もちろんその他のデバイスや臨床的リスクファクターを加味しての総合的な尤度比を向上させていく必要があります。
セッティングデータが決まればあとはAIがやってくれるとなりますが,最初のセッティングをどう決めるか。あとやはりAIのディープラーニングは可視化できないか(そうでないと宗教に近づく予感が)。

尽きせぬ問題と興味があります。


by dobashinaika | 2022-01-27 21:57 | 心房細動:診断 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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