心房細動診療における思想と実践　この30年，各論編です。本日は心房細動の生物医学モデル，および抗凝固療法，前半です。

メモ書き程度ですので，そのつもりでご参照ください。

【2.　各論】

2.1　心房細動の生物医学モデル

• AFの本質的な病態はリモデリング＝自己増殖性疾患＝AF begets AF

2.1.1　抗凝固療法

• 凝固系カスケードの過剰さ
  • 凝固系は過剰なポジティブフィードバック系
  • 出血に対する防衛反応としての凝固系が，現在では「過剰」であり，「仇」となっている
  • われわれは「背広を着た縄文人」（元鹿児島大学教授・丸山征郎先生）
    

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• 神様のいたずらとしての左心耳
• 人体における左心耳の意味不明さ＝神様のいたずら
• 左心系なのに超低流速→過凝固を招く
• 抗凝固薬：左心耳だけでなく全身に効いてしまう→出血を招く
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• 抗凝固薬の「３ない」問題：急性期脳梗塞/TIAを発症時の抗凝固療法実施率
  • 心原性脳塞栓症の1/3は「抗凝固あり」，1/3は診断されても処方なし，1/3は心房細動未発見　（BAT研究：Circ J 2015;79: 307-309）
  • 「防げない」：薬剤の限界，アドヒアランス低下
  • 「飲まない／出さない」：スコアリングの限界，アドヒアランス低下，超高齢
  • 「見つけられない」：早期発見の限界

• CHADS2スコア，CHA2DS2-VAScスコアの限界
  • 「64歳女性，心房期外収縮多発，高血圧のみ→心原性脳塞栓症で死亡」を救えない！
  • いずれのスコアでもC統計量は0.64程度（＞0.8が良好とされる）
  • 新スコアとしてのHELT-E2S 2スコアはC-統計量0.681
    • E高齢（75−84歳，HR＝1.74）
    • E2超高齢（85歳以上，HR=2.41）
    • H高血圧（HR=1.60）
    • S2脳卒中の既往（HR=2.75）
    • T心房細動のタイプ（持続性/永続性，HR=1.59）
    • L低BMI（ <18.5 kg/m2， HR=1.55）

• 超高齢者への抗凝固療法の現状
  • ANAFIE Registry
    
  • 32,275例
  • 平均年齢：81.5歳、
  • 発作性心房細動：42.1％/
  • 認知症：7.8％
  • DOACは：ワルファリン群と比較して、出血性脳卒中およ び消化管出血を除く全てのイベントリスクが低かった
  • 抗凝固療法の：ADLの自立した人であればたとえ超高齢者であってもDOACは有効かつ安全
    • フレイル，認知症の強い人のデータは未だ少ない
    • 競合リスクの問題がある
    • 超高齢者の抗凝固療法を全体最適化することはできない。部分最適化すなわちケースバイケースであり，医師の推奨はエビデンスを参照しつつもつつもヒューリステックに依拠する部分が多い（それもよい？）

• 抗凝固療法の現状とKnowledge Gap
  • DOACは，CHA2DS2-VASc（CHADS2）スコアを満たし，ADLの自立した人への第一選択薬としての十分なエビデンスが確立している
  • Knowledge Gapとして以下の人への投与の問題がある
    • 服薬拒否またはアドヒアランス低下
    • フレイル，認知症のある超高齢者
    • スコアに乗らない塞栓症例
    • 未発見例