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心房細動診療における思想と実践 この30年 その1:総論編

CAST試験から30年,AFFIRMから約20年,DOAC発売から10年かたち,このへんで心房細動(不整脈)診療の30年を総括し,今後の30年につながる展望を述べてみたいと思い立ちました。

きっかけは8月19日に,京都大学の木村剛先生の座長のもとでのお話する機会をいただきまいたことです。こうした貴重な機会を与えていただいた木村先生に深く感謝すると同時に,この内容をレジュメとしまとめようと思いました。大雑把なメモですが,ご参考になれば幸いです。

目次は以下です。

2各論 
2−1心房細動の生物医学モデル 
2-1-3 早期発見/予測

2-2 心房細動の生物心理社会(BPS)モデル
2-2-1 超高齢者医療の部分最適化
2-2-2 SDM (Shared decision making)
2-2-3 AIテクノロジーとの共存

3 むすび:心房細動診療における今後10年での臨床医の役割

今日は総論編

このレジュメの意図:この10年(30年)の心房細動診療を,「生物医学モデル」と「生物心理社会(BPS)モデル」から概観し,今後10年の医師/医療者の役割を考える

【総論
  • 心房細動(不整脈)分野:過去30年はダメ出しの歴史
  • 1991年 CAST試験:抗不整脈薬へのダメ出し
  • 1995年 AF begets AF(Allessie et):AFの病態の根本概念へのダメ出し
  • 1998年 Haissaguerre論文 :AFの病態の根本概念へのダメ出し ←CABANA試験(2019)
  • 2002年 AFFIRM試験:リズムコントロールへのダメ出し ←EAST-AFNET4 Trial(2020)
  • 2009-2013年 DOAC4RCTs :ワルファリンへのダメ出し ←Watchman?左心耳切除術
  • 2010年 CHA2DS2-VAScスコアの発見(2001CHADS2スコア):漫然としたワルファリン投与へのダメ出し ← Big data+AIによる早期発見/予測
  • 2011年 ダビガトラン発売
  • 2016年 Integrated management(ESCガイドライン):生物医学モデルへのダメ出し
  • 不整脈に限らず医学(科学)は,それまでの常識(テーゼ)に対するダメ出し(アンチテーゼ)が出現し,日々治験が更新していくことで前進していく。ヘーゲル哲学の具現のような不整脈の歴史は,その典型例として捉えられる
心房細動診療における思想と実践 この30年 その1:総論編_a0119856_17515165.jpeg


【生物心理社会(BPS)モデル(エンゲル)の気づき
  • 2020日本循環器学会での違和感
  • 若手を中心とするエビデンス/テクノロジー振興へののすさまじいばかりの推進力(への違和感)
  • その一方,SDM(後述)やACP,チーム医療への関心も高まりを見せているが)
  • 開業して初めて気がついたBPSモデルの重要性
  • 医療には量子力学から地球(宇宙?)レベルに至るまでの階層(解像度の違い)がある
  • いかにエビデンスを構築/理論武装しても患者ー医療者関係のシナプス結合の部分でうまく行かなければ医療が成立しない。
  • 分子レベルからの創薬から,何相もの臨床試験をクリアし,薬効とエビデンスの説明をしてようやくの抗凝固薬の処方にこぎつけたと思ったら,「やっぱり出血怖いのでやめます」の一言で終わる
  • 自分が病気になって初めて気がついた
(※BPSモデルについてはナシア・ガミーの批判を無視することはできないが,それについては別項で触れます)

  • 心房細動診療における思想と実践 この30年 その1:総論編_a0119856_17450638.jpeg



    八幡町の名物ネコ

by dobashinaika | 2021-08-21 23:33 | 心房細動診療:根本原理 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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