あけましておめでとうございます。

今年も目についた論文をゆっくりと読んでいきます。

まずはEHJに昨年掲載のNOAC総説から

Ten years of non-vitamin K antagonists oral anticoagulants for stroke prevention in atrial fibrillation: is warfarin obsolete? European Heart Journal Supplements, Volume 22, Issue Supplement_O, December 2020, Pages O28–O41, https://doi.org/10.1093/eurheartj/suaa177

【non-vitamin K antagonists oral anticoagulantsの歴史ー’New’は未だに本当に’new’か？】

・NOACの略称は‘new oral anticoagulants’（直接トロンビン阻害薬：ダビガトランと3つのXa因子阻害薬：リバーロキサバン，アピキサバン，エドキサバン）をまとめたもの

・当初はDVT（深部静脈血栓症）とPE（肺塞栓）の第III相試験が先行。その後NVAF（非弁膜症性心房細動）における血栓塞栓症予防の試験が完了

・NOACという呼称は不運。すでに最初の試験から20年，上梓されてから数年たち，newのNはdirectのDに変わった

・DOACという略称は考えられたものであり，直接の凝固系抑制作用を間接抑制と区別するけれども，新しい略称としては大きな欠点がある：いくつかの新旧のガイドラインが未だにNOACの略称を使用しているからである。データベースサーチの結果をフォローするためにこの略称は必要なので，この略称は残すべきである

・ただしNOACの定義は，non-Vitamin K oral anticoagulantsに変わった

・最新のESCガイドラインは，VKAからNOACへの変更はクラスIIbからに変わった（TTR70％未満）

【第III相試験とメタ解析】

・RE-LT試験：ダビガトラン。ITT解析（非劣性），PROBE法（優越性）

・ROCKET-AF試験：リバーロキサバン。二重盲検ーダブルダミー，per-protocol/on treatment解析（非劣性）。全てでなく，一回でも服用歴のある人のみ解析。非劣性のイベントにおいては，安全性の優越性はon treatmentで施行。副次エンドポイントは優越性解析

・ARISTOTOLE試験；アピキサバン。主要/副次エンドポイントとも優越性

・ENGAGE AF-TIMI48試験：エドキサバン。ITT解析（優越性），OT解析（非劣性）

・ROCKET-AF試験のみ安全性エンドポイントは大出血および非大出血（CRNMB）。他の試験は大出血のみ

・ずべてCHADS2スコア採用。ROCKET-AFとENGAGE AFは2点以上。ROCKET-AFは実質3点以上。RE-LY, ARISTOTLEは1点以上

・平均CHADS2スコア：RE-LY2.1-2.2, ARISTOTOLLE2.1, ROCKET-AF3.5, ENGAGE AF2.8

・ダビガトラン2x150mg，アピキサバン2x5mg：優越性あり

・注意点：直接比較なし。試験対象も一様でない

・以下の図は4試験のメタ解析

【4剤の間接比較解析1（2014年，Skjøth et al）】

・ エドキサバンvs他の3剤比較

・対アピキサバン：死亡，心筋梗塞，大出血は同等。大出血，その他の出血，消化管出血はアピキサバンが少ない

・低用量エドキサバンvsアピキサバン：脳卒中/SEはアピで少ない，大出血はエドで少ない

・対ダビガトラン：有効性は低用量ダビガトランとの差はなし。大出血，消化管出血はエドキサバンのほうが少ない。高用量ダビガトランのほうが脳卒中/SE少ないが大出血多い

・対リバーロキサバン：有効性エンドポイント，死亡率は同等。大出血，CRNMBはリバーロキサバンが多い

【比較試験２（メタ解析，2015年，Fernandez et al）】

・エドキサバンvs他の3剤。CHADS2スコアと観察期間補正

・大出血（高用量エドキサバン）：リバーロキサバン，ダビガトラン150/110より少ない。エドキサバンは同等

・大出血（低用量エドキサバン）：他の3剤より少ない。

・脳卒中/全身性塞栓症（高用量）：他の３剤と同等

・脳卒中/全身性塞栓症（低用量）：アピキサバン，ダビ150より多い

【比較試験３（ López-López et al.　in 2017）】

・23試験，94656例。対ワルファリンメタ解析

・脳卒中/全身性塞栓症：全NOAC＜ワルファリン，エドキサバン60，リバーロキサバン20＞ダビガトラン150

・全死亡：全NOAC優位

・大出血：アピ5，ダビ110，エド60/30＜ワルファリン，ダビ150＞アピ5，リバーロ20＞アピ5，リバーロ20＞エド60

・頭蓋内出血：ほとんどのNOAC＜ワルファリン

・消化管出血：いくつかのNOAC＞ワルファリン

・アピキサバン5はアウトカム，コストとも最高位にランクされる

【高齢者サブ解析】

・NOACのほうがワルファリンよりアウトカム良好

・60％以上のAF患者で5剤以上服用（特に大出血リスク高い例）

・大出血（75歳以上）：ダビ110＜ワルファリン，エド30＜ワルファリン

・アピキサバン2.5：80歳以上，体重≦60kg，クレアチニン≧1.5，

・リバーロキサバン：年令による減量必要なし（腎機能正常例）

・高齢者へのNOAC使用：腎機能低下を考慮してのNOAC選定を行えば妥当な戦略と言える。

Funding: This paper was published as part of a supplement financially supported by Bayer AG and the scientific content has not been influenced in any way by the sponsor.

Conflict of interest: Dr M.H. has received honoraria and speaker fees from Astra Zeneca, Berlin Chemie Boehringer Ingelheim,

Bayer, Bristol Myers Squibb, Pfizer, and Daiichi-Sankyo. Dr A.G. has received honoraria and speaker fees from Astra Zeneca, Berlin Chemie, Boehringer Ingelheim, Bayer, Bristol Myers Squibb, Pfizer, andDaiichi-Sankyo.

### エビデンス的には概ねNOAC優位なものの，アウトカムはNOACごとにまちまち。場合によりワルファリンと同等かそれ以下の場合もあります。

私自身はアピキサバン5mgｘ2をベースに，1日1回がお好みの方はエドキサバン，リバーロキサバン。若年者，アブレーション待機者などはダビガトラン150という感じですね。いままで通りです。もちろんワルファリンも使ってます。

このあと，リアルワールドデータ，PCI,カルディオヴァージョン症例についての論説が続きます。今日はこのへんで