人気ブログランキング |

日本の不整脈非薬物治療ガイドライン(2018 年改訂版)が発表されました

先日横浜で開催された第83回日本循環器学会学術集会と同時発表されました「不整脈非薬物治療ガイドライン(2018 年改訂版)」について概観します。


膨大ですので,とりあえず心房細動のところだけ。

4.1.3 AF アブレーションの治療適応

<推奨クラス I:評価法・治療が有用,有効であることについて証明
されているか,あるいは見解が広く一致している.>
・薬物治療抵抗性の症候性発作性 AF(高度の左房拡大や左室機能低下を認めず)(エビデンスレベル(A)

<推奨クラス IIa:データ,見解から有用,有効である可能性が高い>
・症候性再発性発作性 AF に対する第一選択治療としてのカテーテルアブレーション(B)
・心不全(左室機能低下)の有無にかかわらず,同じ適応レベルを適用する(B)
・徐脈頻脈症候群をともなう発作性 AF (B)
・症候性持続性 AF (B)

<推奨クラス IIb:有用性,有効性がそれほど確立されていない>
・症候性長期持続性 AF (B)
・無症候性発作性 AF で再発性のもの(C)
・無症候性持続性 AF (C)

<推奨クラス III:評価法・治療が有用でなく,ときに有害となる可能
性が証明されているか,あるいは有害との見解が広く一致している>
・左房内血栓が疑われる場合(A)
・抗凝固療法が禁忌の場合(A)

※ 薬物治療抵抗性:少なくとも 1 種類の I 群または III 群抗不整脈薬が無効

<症候性AFのフローチャート>
a0119856_00021058.png
< AF カテーテルアブレーションの適応に関する総合的判断>
a0119856_00034850.png
4.3 AFアブレーション周術期の抗凝固療法

<推奨クラス I>
・ワルファリンもしくはダビガトランによる抗凝固療法が行われている患者では,休薬なしでAF アブレーションを施行することが推奨される(B)
・ヘパリンは,鼠径部穿刺後あるいは心房中隔穿刺後に至適用量をボーラス投与し,アブレーション手技中は ACT 値を 300 秒以上に維持する(B)

<推奨クラス IIa >
・持続性 AF および高リスク例(CHADS2 スコア 2 点以上)では,ワルファリンあるいはDOAC を,少なくとも 3 週間以上使用すべきである(C)
・リバーロキサバン,アピキサバンによる抗凝固療法が行われている患者では,休薬なしで AFアブレーションを施行することが推奨される(B)
・エドキサバンによる抗凝固療法が行われている患者では,休薬なしで AF アブレーションを施行することは合理的である(B)
・DOAC による抗凝固療法が行われている患者では,AF アブレーション施行前に抗凝固薬を1 もしくは 2 回休薬し,アブレーション後に再開することが推奨される (B)
・術後の抗凝固療法(ワルファリンあるいは DOAC)は,再発の有無にかかわらず,少なくとも 3ヵ月間継続することが推奨される(C)
・術後 3ヵ月以降の抗凝固療法(ワルファリンあるいは DOAC)に関しては,長期経過観察期間中の AF 再発を考慮し,CHADS2 スコア 2 点以上の患者では継続投与することが望ましい(C)

### 学会発表と同時のWeb掲載でしたので,現時点で世界で最も新しいアブレーションのガイドラインです。

AFアブレーションの最も良い適応(推奨度I)は「抗不整脈最低1剤使用でも発作が起きる発作性心房細動」です。いきなりするのは推奨度IIaです。しかしながらはじめから症候性のAFで抗不整脈薬1剤程度で発作が起きない症例は少ない(かあっても軽視される?)ので,事実上現在は発作性AFであれば禁忌のない限りアブが第一選択という共通認識が不動になりつつあると思われます。

また持続性(1年以内持続)では,抗不整脈無しでいきなりアブで良いとなっています。

一方,心不全合併AFはCASTLE-AF試験などの知見を踏まえ推奨度IIaで,心不全の有無で推奨度を区別しないとなっています。最近UpdateされたAHA/ACC/HRSガイドラインでは心不全AFのアブはIIbとなっていて微妙な差があります(米国のは死亡率低下や心不全入院減少のためのアブ,となっていますが)。

無症候性心房細動に対してはIIbですから,どうしても現場で必要と判断された場合に限定かと思われます。

高齢者心房細動の推奨度は示されませんが,「アブレーションの効果の高い発作性 AF 例においては,日常生活動作の保たれている高齢者(おおむね 75 歳以上)での治療適応を若年者と同様に考えることは,妥当な判断と考える.しかし一方で,高齢者の持続性および長期持続性 AF へのカテーテルアブレーションの適応の妥当性は,若年者よりも低いと判断する」と記載されています。

「総合的判断」のトリアスに示されるように,年齢,症状,進行度の3因子を総合的に判断することが提唱されています。

個人的にはCAVANA試験で予後改善が示されなかったこともありますが,最も知りたいのは「アブレーションをすることでどのように症状や運動耐用能が改善し,どんなふうに生活や生きることへの意欲が変わるのか」ということなんですが,これはじつはプライマリケア医がいちばん知っている(べき)ことなんですね。

### 今回の改定で嬉しいのは,アブレーション前後の抗凝固薬使用について教えてくれているところです。
アブレーション前少なくとも3週間の抗凝固療法と,休薬なしのアブレーションが勧められています。このときワルファリンとダビガトランはエビデンスの多さから推奨度Iでその他のNOACはIIaのようです。

アブが成功した後に抗凝固療法をするかどうかがプライマリ・ケアでは注目ですが,少なくとも3ヶ月は必ず行い,3ヶ月後はCHADS2スコア2点以上はずっと継続となっています。

0点については本文の中で「3ヶ月後に中止可能」と述べられていますが,1点については「判断は難しいが,発作性か持続性か,塞栓リスクと出血リスク,左房径,BNP 値,D-dimer 値,患者の意向などを総合的に判断し,中止または続行を決定する」と言及されています。

実際1点でもやめないほうが無難と考える医師も少なくないため(無症候性の再発も考えると),抗凝固薬を継続している患者さんはよく見かけます。そうなるとアブレーションしたからといって抗凝固薬の呪縛から逃れる人はあまり多くはないということにもなりそうです。

なお注目の左心耳閉鎖デバイスについては,推奨度は示されず,「左心耳閉鎖デバイスは,NVAF に対する長期ワルファリン内服の代替療法となる可能性が示されたが,ワルファリンと同等に有効で,より安全とされる直接作用型経口抗凝固薬に対する有効性・安全性を検証する RCT は行われていない」との記載にとどまっています。

この時代,大変な労作のガイドラインと言えますが,GRADEシステムは用いられていないようでガイドラインそのものとしての評価は今後の判断となろうかと思います。

$$$ しかし今回の横浜での学術集会。ツイッターでのスライド紹介が大幅に緩和されて,担当医師による大量のスライド撮影やコメントがタイムラインに洪水のように押し寄せてきました。非常に壮観でかつ勉強になりました。

これ実現させた学会情報広報部の努力に敬意を評したいと思います。学会員数から見て盛り上がりは途上とは思われますが,一つのプラットフォームとして機能していくことを期待したいです。
a0119856_00061836.jpeg

by dobashinaika | 2019-04-02 00:22 | 抗凝固療法:ガイドライン | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


by dobashinaika

プロフィールを見る
画像一覧
更新通知を受け取る

S M T W T F S
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12 13
14 15 16 17 18 19 20
21 22 23 24 25 26 27
28 29 30 31

カテゴリ

全体
インフォメーション
医者が患者になった時
患者さん向けパンフレット
心房細動診療:根本原理
心房細動:重要論文リンク集
心房細動:疫学・リスク因子
心房細動:診断
抗凝固療法:全般
抗凝固療法:リアルワールドデータ
抗凝固療法:凝固系基礎知識
抗凝固療法:ガイドライン
抗凝固療法:各スコア一覧
抗凝固療法:抜歯、内視鏡、手術
抗凝固療法:適応、スコア評価
抗凝固療法:比較、使い分け
抗凝固療法:中和方法
抗凝固療法:抗血小板薬併用
脳卒中後
抗凝固療法:患者さん用パンフ
抗凝固療法:ワーファリン
抗凝固療法:ダビガトラン
抗凝固療法:リバーロキサバン
抗凝固療法:アピキサバン
抗凝固療法:エドキサバン
心房細動:アブレーション
心房細動:左心耳デバイス
心房細動:ダウンストリーム治療
心房細動:アップストリーム治療
心室性不整脈
Brugada症候群
心臓突然死
不整脈全般
リスク/意思決定
医療の問題
EBM
開業医生活
心理社会学的アプローチ
土橋内科医院
土橋通り界隈
開業医の勉強
感染症
音楽、美術など
虚血性心疾患
内分泌・甲状腺
循環器疾患その他
土橋EBM教室
寺子屋勉強会
ペースメーカー友の会
新型インフルエンザ
3.11
未分類

タグ

(40)
(34)
(33)
(27)
(25)
(25)
(24)
(24)
(21)
(20)
(19)
(18)
(17)
(16)
(14)
(13)
(13)
(13)
(13)
(13)

ブログパーツ

ライフログ

著作

もう怖くない 心房細動の抗凝固療法


プライマリ・ケア医のための心房細動入門

編集

治療 2015年 04 月号 [雑誌]

最近読んだ本

ケアの本質―生きることの意味


ケアリング―倫理と道徳の教育 女性の観点から


中動態の世界 意志と責任の考古学 (シリーズ ケアをひらく)


健康格差社会への処方箋


神話・狂気・哄笑――ドイツ観念論における主体性 (Ν´υξ叢書)

最新の記事

非心臓手術後新たに発症した心..
at 2019-07-13 07:08
冠動脈インターベンション施行..
at 2019-07-10 06:48
患者が自覚する心房細動のきっ..
at 2019-07-04 06:53
経カテーテル大動脈弁留置術(..
at 2019-06-26 07:18
第16回どばし健康カフェ:今..
at 2019-06-17 05:50
日経メディカルオンライン「第..
at 2019-06-13 22:42
アブレーションは心房細動のQ..
at 2019-06-01 07:28
心房細動低リスクの人において..
at 2019-05-31 07:23
ACC/AHAから心血管疾患..
at 2019-05-12 12:54
第16回どばし健康カフェ:今..
at 2019-04-21 18:42

検索

記事ランキング

最新のコメント

いつもブログ拝見しており..
by さすらい at 16:25
いつもブログ拝見しており..
by さすらい at 16:25
取り上げていただきありが..
by 大塚俊哉 at 09:53
> 11さん ありがと..
by dobashinaika at 03:12
「とつぜんし」が・・・・..
by 11 at 07:29
> 山川玲子さん 山川..
by dobashinaika at 23:14
運慶展を観た方にWEB小..
by omachi at 19:45
> terryさん ご..
by dobashinaika at 08:38
簡潔なまとめ、有り難うご..
by 櫻井啓一郎 at 23:16
いつも大変勉強になります..
by n kagiyama at 14:39

以前の記事

2019年 07月
2019年 06月
2019年 05月
2019年 04月
2019年 03月
2019年 02月
2019年 01月
2018年 12月
2018年 11月
2018年 10月
2018年 09月
2018年 08月
2018年 07月
2018年 06月
2018年 05月
2018年 03月
2018年 02月
2018年 01月
2017年 12月
2017年 11月
2017年 10月
2017年 09月
2017年 08月
2017年 07月
2017年 06月
2017年 05月
2017年 04月
2017年 03月
2017年 02月
2017年 01月
2016年 12月
2016年 11月
2016年 10月
2016年 09月
2016年 08月
2016年 07月
2016年 06月
2016年 05月
2016年 04月
2016年 03月
2016年 02月
2016年 01月
2015年 12月
2015年 11月
2015年 10月
2015年 09月
2015年 08月
2015年 07月
2015年 06月
2015年 05月
2015年 04月
2015年 03月
2015年 02月
2015年 01月
2014年 12月
2014年 11月
2014年 10月
2014年 09月
2014年 08月
2014年 07月
2014年 06月
2014年 05月
2014年 04月
2014年 03月
2014年 02月
2014年 01月
2013年 12月
2013年 11月
2013年 10月
2013年 09月
2013年 08月
2013年 07月
2013年 06月
2013年 05月
2013年 04月
2013年 03月
2013年 02月
2013年 01月
2012年 12月
2012年 11月
2012年 10月
2012年 09月
2012年 08月
2012年 07月
2012年 06月
2012年 05月
2012年 04月
2012年 03月
2012年 02月
2012年 01月
2011年 12月
2011年 11月
2011年 10月
2011年 09月
2011年 08月
2011年 07月
2011年 06月
2011年 05月
2011年 04月
2011年 03月
2011年 02月
2011年 01月
2010年 12月
2010年 11月
2010年 10月
2010年 09月
2010年 08月
2010年 07月
2010年 06月
2010年 05月
2010年 04月
2010年 03月
2010年 02月
2010年 01月
2009年 12月
2009年 11月
2009年 10月
2009年 09月
2009年 08月
2009年 07月
2009年 06月
2009年 05月
2009年 04月
2009年 03月
2009年 02月
2009年 01月
2008年 03月
2007年 03月
2006年 03月
2005年 08月
2005年 02月
2005年 01月

ブログジャンル

健康・医療
病気・闘病

画像一覧

ファン