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待望のCABANA試験(心房細動対象,カテアブvs薬物療法のRCT)発表されました:JAMA誌


疑問:心房細動の患者におけるカテーテルアブレーションは,薬物療法に比べ,心血管イベントや死亡を減らすのか

P:世界10カ国,126施設から登録された心房細動2204例。65歳以上,1つ以上のリスク

E:カテーテルアブレーション(肺静脈隔離術+追加焼灼)

C:薬物療法(ガイドラインに基づいた標準的なリズム/レ−トコントロール)

O:主要エンドポイント(全死亡,後遺症のある脳卒中,重篤な出血,心停止)
二次エンドポイント;13あり(論文公開されたのは全死亡,心血管入院,心房細動再発)

結果:
1)平均年齢68歳,女性37.2%,発作性42.9%,持続性57.1%),試験完遂率89.3%,追跡期間平均48.5ヶ月

2)カテアブ群中90.8%がアブ施行。薬物群中27.5%がカテアブも受ける

3)主要エンドポイント:
アブ群8.0% vs. 薬物群9.2%:HR0.86 95%CI 0.65-1.15;P= .30
a0119856_22513060.png

4)二次エンドポイント
4-1)全死亡:アブ群5.2% vs. 薬物群6.1%:HR0.85,95%CI 0.60-1.21;P= .38
4-2)死亡または心血管入院:アブ群51.7% vs. 薬物群58.1%:HR0.83, 95%CI 0.74-0.93;P= .001
4-3))心房細動再発:アブ群49.9% vs. 薬物群69.5%:HR0.52, 95%CI 0.45
-0.60;P<.001

結論:心房細動患者において,カテーテルアブレーションは薬物療法に比べ,全死亡,後遺症のある脳卒中,重篤な出血,心停止という主要エンドポイントを明らかには減少させなかった。しかしながらこの結果は,予測されたよりも低いイベント率と治療のクロスオーバーが影響しており,結果の解釈には注意が必要である。

### すでに学会発表されていますが,待望のCABANA試験の論文化です。クロスオーバー,特に薬物群でアブも施行した例が27.5%もいるので,その人はアブでアウトカムが良くなった可能性もあります。

一方最終的にアブ群の26.5%で抗不整脈薬を服用していました。

ということでon-treatment解析をするとアブ群のHR 0.67 (95%CI0.50-0.89)となります。
a0119856_22520802.png
患者背景としては発作性が47%と半分以下で,一般的にカテアブの第一選択となる発作性心房細動よりは心房細動としては進行しているケースが対象と思われます。そのせいかアブ群の再発率が49.9%とかなり高い印象です。

薬物群の薬物療法の内訳は,抗不整脈薬が88.4%で処方され,1剤が545例と半分程度で,種類はアミオダロン以外のI群薬も使用されています。レートコントロールは85%で施行されβブロッカーが多いようでした。

また同時に発表された12ヶ月後のQOLをアウトカムとする論文では,アブ群で明らかにQOLの改善が示されています。

結果の解釈は難しいですね。何より,今では発作性,若年者では第1選択となっており,そうした人の予後をまず知りたいところですが,多分短期間ではアウトカムが少ないしランダム化すること自体難しいと思われます。

しかしながら,本論文はそうしたQOL改善をまずは主眼としアブをする例のみならず,むしろ持続性も含めた心房細動に対してカテアブの予後改善効果が期待できるかを問うもので,非常に本質的なトライアルと考えられます。

今回の論文からは生命予後改善を目的としたアブレーションというコンセプトは証明されなかったが,カテーテルアブレーションの価値自体が否定されたものではない。従来の症状改善を第一の適応とすることは依然として支持する内容であったと考えられます。

全例アブ!ということを支持しない結果でやや安心しています。。。

EHJの昨年のまとめコメントも参照ください。

$$$ 上野公園の早咲きの桜,満開でした。
a0119856_22533355.jpg

by dobashinaika | 2019-03-17 23:00 | 心房細動:アブレーション | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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