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心臓病学2018〜この1年〜心房細動の抗凝固療法:EHJ誌より


EHJの不整脈この1年,今回は抗凝固療法のトピックです。以下に箇条書します。表題等は私によるものです。

<ガイドライン関係>
・EHRA実践ガイドがアップデートされた。

<除細動時の抗凝固療法>
・EMANATE 試験
 ・脳卒中/全身性塞栓症:非常に低リスク:除細動時アピキサバンvs, ビタミンK阻害薬(VKA)+ヘパリン=0/753, vs. 6/747
・大出血:同等で低リスク
・ X-Vert 試験(リバーロキサバン),Ensure-AF試験(エドキサバン),RE-LY試験(ダビガトラン)も同様の結果

これらの所見をまとめると,除除細を安全に行うにはNOACを(VKA同様)必要条件とすることが示されたと言える。

<アブレーション時の抗凝固療法>
・AXAFA試験
・アピキサバン,ワルファリンともアブレーション時中止しない場合の虚血/出血出血イベントは低率(6.9% vs. 7.3%)
・MRIによる無症候性脳梗塞も両群で同等
・TIAの2例はアピキサバン群

・BRUISE CONTROL-2試験
・NOAC非中止群(最終服用から12時間以内の手術),中止群とも出血/虚血イベントは低率

<認知症と抗凝固薬>
・スウェーデン国内大規模登録研究
・444,106例の心房細動,認知症なし
・抗凝固薬内服例は非内服例に比べ29%認知症発症が減少(150万人年)
・厳密な試験ではないが,抗凝固療法が認知証を減らすという仮説を支持する

<抗凝固薬展望>
・NOACは,RCTとリアルワールドデータに基づき,心房細動における脳卒中予防管理に革命をもたらした
・こうしたデータを読み解くときは,どういったタイプのデータソースがどのタイプのリサーチクエスチョンに答えられるのか,どこに価値を置くべきかに注意すべき
・NOACの登場は,明白な効果をもたらしたのだろうか?
英国の国内データでは心房細動有病率は1.29%→1.71%(2006年→2016年)に増加
・心房細動関連脳卒中は100,000人あたり80/週(2006年)→98/週(2011年)→86/週(2016年)と減少:
・CHA2DS2-VAScスコア2点以上の人への抗凝固薬は48.0%→78.6%に増加
・抗血小板薬は42.9%→16.1%に減少
・これらのデータはガイドライン,大量の啓蒙活動を含むNOACの紹介が,ハードクリニカルエンドポイントの減少とパラレルであることを示している
・一方でこの論文の筆者は,もし抗凝固薬処方が2009年レベルで留まっていたとしたら,2015/2016年には4068例多く脳卒中が起きていただろうと推測する
・「心疾患の負担を減らす」という,ESCのミッションの大きな成功例である
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<アドヒアランス>
・抗凝固薬のアドヒアランスを増加させるにはどうすればよいか?
・テレメトリーによるフィードバック(ベルギーの48人対象のパイロット試験による)が答えになるかもしれない
・大規模試験で対費用効果も含む有効性はこれからである

### 除細動のときも,アブレーション時も,認知症予防にもNOACがよい,ここ10年でNOACが脳卒中アウトカムの改善に関連したはあきらかだ,,,
そんなところでしょうか。

そうかもしれませんが,であればなおさら抗凝固薬のリスクについてもしっかり語られるべきだと思います。処方が増えた,脳卒中も減った,でもやはり抗凝固薬はNOACであっても怖い薬であることは間違いがない。そこはしっかり抑えておきたいです。

実地臨床では,出血リスクを少しでも減らすような知恵に関するエビデンスや知見が今後,ますますほしい,そういう感じです。



by dobashinaika | 2019-01-16 08:51 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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