DOAC(抗凝固薬)をやめないといけない瞬間,それは生活世界の安定性が保てないとき

先週末,大阪の第66回日本心臓病学会出席のため,日帰り弾丸ツアーを敢行しました。

今回は,JAPAN CARDIOLOGY CLINIC SESSION というシンポジウムで,全国各地域でいわゆる”イケてる”循環器診療に携わる診療所あるいは病院の医師によるセッションでした。わたしは単にブログやったり好き勝手にしているものの代表といった感じでしたが,他の先生方のご発表は臨床テータに裏打ちされた非常に実証的かつ実践的なもので,大いにインスパイヤされました。こうした会に出向くと,世の中にはまだまだすげー人がいるなあと痛感するわけです。学会参加の意味とは,こうしたすげーものに出会った翌日に味わう現前の日常のがっかり感と,このすげーもの感とのギャップをどう埋めるかにあるとも言えます。

さて,このセッションに先だって,本業(というか趣味というか)の抗凝固のセッションで「DOAC中止を考えないといけない瞬間」という大会会長指定のケースカンファを聞きました(その前の「DOAC中止を考える瞬間」は間に合わず。タイトルの意味がどう違うかわわからず)。

2症例提示され,1例目は50代 CHADS2スコア1点でカテアブ後3ヶ月でDOAC低用量処方中に頭蓋内出血(メジャー後遺症なし)。2例目は80代,CHADS2スコア3点,認知症,村落在住の方に処方するか,という問題提示です。

1例目,頭蓋内出血のDOACについては,一応ESCのガイドラインでは急性期は当然中止した上で4〜8週後(長い?)に再開というのが推奨度IIb,エビデンスレベルBとなっていますが,その前提として「出血の原因となったリスク因子の管理し,再開を支持,あるいは保留する因子を吟味した上で「多種職種チーム」の助言をもとに患者,近親者が選択する」となっています。

ディスカッションではなぜ50代で低用量なのにICHを起こしたのかその原因を明らかにすべきである,できればこうしたケースの場合Xa活性などのバイオマーカーがほしいといったコメントが有り,この2点は大変重要と思われました。

2例目は,高齢者心房細動患者で多いイベントは死亡であり脳梗塞ではない,抗凝固薬下の高齢者イベントは出血>梗塞であり,腎機能ほかバイオマーカーをできるだけこまめにチェックする,服薬アドヒアランスが大変重要である,といった議論の流れだったかと思います。

このディスカッションを聞きながら,この後自分が発表する「複雑性を軸にした心房細動診療の困難性と醍醐味 」について改めて考えてみました。

今回の発表では,当院で過去5年間に抗凝固薬投与下に死亡,脳梗塞,大出血などの大イベントをきたしたケースの検討を行いました。そのうちの多くの症例にみられる臨床的特徴は「高血圧,アルコール。INR不安定,腎機能低下,高齢」が挙げられました。

しかしながら,こうした生物医学的とも言える背景のそのまた背景に「認知症,アドヒアランス低下,独居,低収入,家族の支援なし,食事が不規則」といったキーワードが浮かび上がってきました。

独居あるいは家族のつながりが希薄,あるいは生活自体が不規則。そうしたことがアドヒアランス低下をもたらしたり,血圧の上昇,アルコール多飲,栄養不良などをきたし抗凝固作用に何らかの影響が及んで大イベントが起こる。そうした図式が想定されます。

日経メディカルでも強調させていただいているように,最近患者さんを「複雑性」のカテゴリーで考えるようにしておりますが,より実践的に「複雑性」と何かをほぐして考えますと,複雑性とは「生活世界の不安定性」と読み替えることが可能です。

生活世界の安定には,医師一人だけの診察室での手当では到底太刀打ちできません。相手はアドヒアランス,食事栄養,認知症ケアなどなどです。多職種による多角的視点から見た手当が必要なのです。先のESCガイドラインでもICH後の再開でさえ「多種職種チーム」の助言をもとに患者,近親者が選択する」ことが明記されています。

診療所で見る心房細動患者さん,特に在宅診療を受けている方においては,今回専門病院から提示されたケースよりかなり複雑です。
「在宅で要介護3でベッド上生活。抗凝固薬は服用中」「老老介護で夫婦ともに認知症。食事が不規則」そうした症例のDOACをやめるかいなか,そのへんが切実なのです。

DOAC(抗凝固薬)をやめないといけない瞬間。私,自分の講演では
1)腎機能極度の低下時 2)血圧管理不良 3)アドヒアランス不良 4)大出血時(再開を視野に入れながら),5)ベッド上生活で寝返りが打てない状態になったとき,
などを挙げ,年齢だけで決めてはいけないということをこれまで述べてまいりました。

今回発表のために自験例をまとめた中で,あらためて感じた「やめないといけない瞬間」,それをもうすこし包括的な視点から言うと「患者さんの生活世界が安定せず打開策が見えないとき」となります。

これに対する打開策を得るためには多職種の連携が必要。それには各職種のメンバーが
1)抗凝固療法では出血と梗塞の両方の管理が必要である。
という臨床的な統合(ゴールの共有)の他に

2)イベントを減らすためには「生活世界を安定させる」ことが必須である。
つまり「生活世界ファースト」の価値観・文化・視点を共有する(規範的統合)
ことが根本であると思われます。

観念的な話ですみません。もう少し実臨床に即した形でまた書きます。

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by dobashinaika | 2018-09-11 01:02 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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