Incidence and Risk Factors of Stroke or Systemic Embolism in Patients With Atrial Fibrillation and Heart Failure ― The Fushimi AF Registry ―Circ J 2018; 82: 1327–1335　doi:10.1253/circj.CJ-17-1155

目的：心不全は様々なタイプが有る。どのタイプの心不全が心房細動の脳卒中/全身性塞栓症に影響するのかを検索

方法：

・伏見AFレジストリ登録患者3749例

・心不全の定義；心不全の入院歴，症状（NYHA≧２），低EF（＜40％）

結果：

１）1008例(26.9%)で事前心不全あり

２）事前の心不全（各項目ごとも含め）は脳卒中/全身性塞栓症の発症と関連しない：HR, 1.24; 95% CI, 0.92–1.64)

３）BNP.NT-proBNP高値は関連あり：HR, 1.65; 95% CI, 1.06–2.53

４）脳卒中/全身性塞栓症が入院後30日以内に明らかに多い：HR, 12.0; 95% CI, 4.59–31.98

結論：心房細動における心不全の脳卒中/全身性塞栓症への影響は，心不全のステージや重症度に依存する。脳卒中/全身性塞栓症は心不全入院30日以内明らかに増加するが，代償された「安定した」心不全はリスクへの関与は明らかではなかった。

### 心房細動があっても，よく管理された高血圧，糖尿病は脳卒中が少ないだろうことは直感としてわかりますが，心不全は流石に関係するだろうと思いきや。これも安定した心不全は全く脳卒中に関与しないことが伏見AFレジストリにより明らかとなりました。NYHAやLVFEが低くてもです。

関係したのは，「心不全入院30日以内」です。やはり心不全非代償期は凝固能の亢進，利尿薬投与など血栓ができやすい状況と思われます。

またBNP/NTproBNPも関係しました。それぞれのカットオフ値は測定し得た例の平均値で分けていてBNPが169.4pg/mL，NT-proBNPが1,457 pg/mLでした。全例測定でなく，測るべきと考えられた人で比べますので，選択バイアスはありカットオフ値の判断までできないかと思いますが，極端な高値は注意する指標として有効かと思います。

伏見AFレジストリ開始から7年。これまで明らかになった日本の抗凝固療法の「リアル」は数知れず，最近までのデータの蓄積は間違いなく今のそして今後の日本の心房細動診療を左右する要になると思われます。先日久々に赤尾先生にお会いする機会がありましたが，「伏見」をささえるシステム，とくにリーダーの赤尾先生とそのフォロワースタッフのチームの素晴らしさがこの研究を開花させたことが強く印象に残りました。

そしてCHADS2スコアですが，今の日本にはほとんど当てはまらないことはもはや明白だろうと思われます。伏見その他のレジストリからは「脳卒中の既往」「75歳以上」が最強で，（よく管理された）高血圧，糖尿病，心不全は関係ないことになります。かわって「持続性」「低体重」「低腎機能」「貧血」「左房径」などがスコアに入ってくるかもしれません。他の集団でも同じようなアウトカムが示されてきいます。

今のところは，以前拙著でも提唱したように，CHADS2スコア2点以上は暫定的に抗凝固薬必須としておいて，0,1点の場合に，安定した高血圧と心不全，糖尿病が1点の項目だったときは，「持続性」「低体重」「低腎機能」「貧血」「左房径」のどれか一つがあれば適応とかんがえる，つまり低リスクの場合上記の付加項目を「考慮する」というスタンスで行きたいと思います。ガイドラインが変わるまでです。

$$$ 東京で見かけたラーメン屋さん。この季節これは致命的では。。（仙台ではそうでもないけど）