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高齢者心房細動合併慢性腎臓病患者への抗凝固薬投与は,虚血性脳卒中と脳出血の増加,死亡率の減少に関係する:BMJ誌


P:英国の110のGP施設におけるリサーチデータベース。65歳以上,新規発症心房細動,eGFR<50 mL/min/1.73m2。既存の心房細動,120以上前からの抗凝固薬内服中,透析中,腎移植後を除く

E:心房細動診断60日以内の抗凝固薬投与

C:抗凝固薬なし

O:虚血性脳卒中,脳出血,消化管出血,全死亡

T:プロペンシティースコアマッチ,一般住民ベース,後ろ向きコホート

結果:
1)6977例。抗凝固薬服薬群2434例,対照群4534例。平均追跡506日

2)服薬群:虚血性脳卒中4.6,脳出血1.2(100人年,補正前)

3)対照群:虚血性脳卒中1.5,脳出血0.4(100人年,補正前)

4)服薬群の対対照群ハザード比:虚血性脳卒中2.60(95%CI2.00〜3.38),脳出血2.42(95%CI1.44〜4.05),全死亡0.82(95%CI0.74〜0.91)
高齢者心房細動合併慢性腎臓病患者への抗凝固薬投与は,虚血性脳卒中と脳出血の増加,死亡率の減少に関係する:BMJ誌_a0119856_23335416.jpg

結論:高齢の心房細動合併慢性腎臓病例では,抗凝固薬が虚血性脳卒中及び脳出血の増加に関係した。しかし逆説的に全死亡率は減少させた。このような患者では抗凝固薬の新規使用には慎重であるべき,こうした患者対象のランダム化試験が必要

### 大変衝撃的な結果です。これまでも腎機能低下例,特に末期腎不全では抗凝固薬で返って脳卒中が増加するというデータは有りました。しかしここまで大規模に抗凝固薬の有効性を否定するデータは初めてかと思われます。出血ならまだしも虚血性脳卒中も2倍以上増やすとのことですので。

理由について筆者らは,高齢者が多く,途中で投薬中止となった例も多く,そうした例も中止後160日のアウトカムは組み入れられていたこと,虚血性脳卒中の診断は曖昧だったことを挙げています。またワルファリンについては従来から血管の石灰化を助長する作用が指摘されており,慢性腎臓病では特にそれが顕著となるとの推察がなされています。

一方死亡については,致命的な脳卒中は少なく,心筋梗塞などは抗凝固薬で減ったためではと考察されています。

平均年齢81〜83歳,平均eGFR37-38とかなりのハイリスクであることがポイントと思われます。

観察研究とはいえ,GP発信の現場視点の研究です。高齢者CKDではこれまで以上に抗凝固薬は慎重に,という教訓として読みたいと思います。

それにしてもGPレベルでこれだけのコホートを組み,度肝を抜く用なデータを出してくる。英国恐るべし。はがゆし。

$$$ ブリューゲル展。花は語りかけ,人々は躍動していました。美術展ですが撮影OKでした。
高齢者心房細動合併慢性腎臓病患者への抗凝固薬投与は,虚血性脳卒中と脳出血の増加,死亡率の減少に関係する:BMJ誌_a0119856_23344306.jpg

by dobashinaika | 2018-02-20 23:38 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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