Current Status and Outcomes of Direct Oral Anticoagulant Use in Real-World Atrial Fibrillation Patients　― Fushimi AF Registry ―Circ J http://doi.org/10.1253/circj.CJ-16-1337

疑問：DOAC発売後５年たった時点での，日本の抗凝固療法のアウトカムはどうなっているのか？

方法：

・Fushimi AF Registry登録患者対象

・80医療施設，3731例，2015年11月まで追跡

結果：

１）脳卒中/全身性塞栓症：年間2.3％

２）大出血：年間1.8％

３）DOAC発売後，DOAC使用は緩徐に増加：2015年はワルファリン37％，DOAC26％，抗凝固なし36％

４）脳卒中/全身性塞栓症，大出血とも，DOACとワルファリンで出現率に差はなし

脳卒中/全身性塞栓症HR, 0.95; 95% CI: 0.59–1.51, P=0.82)，大出血HR, 0.82; 95% CI: 0.50–1.36, P=0.45

結論：リアルワールドの臨床プラクティスでは，DOAC投与下での脳卒中/全身性塞栓症や大出血は，ワルファリンと比べて明らかな違いはなかった。

###　伏見AFの最新データです。日本のイマココがわかる大変貴重な報告です。

追跡率89.6％，各群はCHA2DS2-VAScスコアとHAS-BLEDスコアの全項目でpropensity scoreマッチされています。

患者プロファイルの確認ですが，平均年齢73.6歳，平均CHADS2スコア2.0点です。ワルファリン群のほうが高齢，低体重，低血圧で高リスク例が多かったとのことです。

ワルファリン1728例，DOAC270例（ダダビガトラン115，リバーロキサバン222，アピキサバン202，エドキサバン６：5年の間に重複あり）

アウトカムの確認

１）抗凝固療法施行率：53％（2011年）→64％（2015年）

２）ワルファリン：DOAC：抗凝固なし：51％：2％：47％（2011年）→38％：26％：36％（2015年）

３）CHADS2スコア別処方率変化：3点以上の処方率は60数％で過去5年で不変。0点（35→49％）,1点（45→62％）の人が増えている

４）DOACの低用量処方：ダビガトラン90％，リバーロキサバン44％，アピキサバン44％

５）非推奨例：ダビガトラン36％，保険適応外例：リバーロキサバン，アピキサバン59％

６）脳卒中/全身性塞栓症発症率への寄与因子：年齢（10歳ごと），脳卒中の既往のみ，（高血圧，糖尿病などは入らず）

７）ワルファリン vs. DOACのアウトカムはPSマッチ後も同じ

Limitationは多くありますが，それでもワルファリンとDOACでアウトカムが変わらなかったのは相当インパクトがあります。

理由として著者らはDOACのアンダードースを挙げています。たしかにダビガトランでさえ36％，他に至っては59％もの症例で添付文書からはずれた低用量使用だったのにはやや驚きました。通常腎機能や年齢がギリギリのひとでは低用量にシフトするのもやむを得ませんが，6割近くが低用量というのはギリギリでないひともかなり含まれるのではないでしょうか。ただそれだと出血は少ないように思いますが，出血も同じだったとのことです。

筆者が述べているようにDOACのアドヒアランスの問題，nが少ないことなども関係しているかもしれません。

それにしても，試験の限界も多々あるにしても，日本の実臨床での実態をかなり反映した集団のアウトカムと思いますので，日本の臨床家の今の薬の出し方と，患者さんの飲み方では，DOACはワルファリンに勝てていないということです。あれだけ宣伝攻勢，あれだけの薬価でこうなんですね〜〜。やっぱり抗凝固薬を「誰に」「どう」使うかは，「何を」使うかより100倍重要。「何を」を考えるならコストとアドヒアランスがアウトカムより大事。なんとこんなところに落ち着くのでしょうか。NOAC礼賛の立場を取ってこなくてよかった（？）。