2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) European Heart Journal, ehx419, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx419

ESC（欧州心臓病学会）から冠動脈疾患に対する抗血小板薬2剤使用(DAPT）に関するガイドラインのフォーカスアップデートがでています。

そのなかに”Dual antiplatelet therapy for patients with indication for oral anticoagulation”抗凝固療法と抗血小板薬2剤併用の章があり，2016年の心房細動ガイドラインから多少表現その他が変わっていましたので，概観しました。

まず抗凝固薬＋抗血小板薬において出血防止の戦略として以下が提案されています。

・梗塞，出血リスク（CHA2DS2-VAScスコア，HAS-BLEDスコア）を他の管理可能な修飾因子とともに評価

・トリプルテラピーの時期はできるだけ短く：トリプルの代わりにOAC＋クロピドグレルを考慮

・ビタミンK阻害薬（VKA）の代わりにNOACを

・VKAのときはINRを低めにし，TTRは65〜70％以上に

・NOACのときは低用量を考慮

・クロピドグレルをP2Y12阻害薬として選択

・アスピリンは100mg／日以下を使用

・PPIをルーチン使用

次が推奨です。

・冠動脈ステント治療患者はステント施行周術期にアスピリンまたはクロピドグレル投与が勧められる（推奨クラスI，エビデンスレベルC）

・ステントの種類にかかわらずOAC＋DAPT（アスピリン＋クロピドグレル）を1ヶ月（IIa，B)

・ACSや解剖学的/手技的な条件で，梗塞リスクが出血リスクを上回る場合は1ヶ月以上6ヶ月までのトリプル（OAC＋DAPT）（IIa，B)

・出血リスクが梗塞リスクを上回る場合は，OAC＋クロピドグレル75mg（デュアル）を1ヶ月のトリプルの代わりに施行（IIa, A）

・OAC施行下での抗血小板薬中止は12ヶ月後に考慮（IIa, A）

・VKAのときはINRを低めにし，TTRは65〜70％以上に（IIa, B)

・NOACのときは低用量を考慮(IIa, C)

・リバーロキサバンのときは15mg/日を20mg/日の代わりに(IIb, B)：注．日本とは用量が違う

・チカグレロルとプラスグレル使用は勧められない(III, C）

2016年ガイドラインは以下のようになっています。

一方2017年アップデートは以下です。

2016年版からの変更点は以下のように思われます。

・ACS，Electiveとはっきりわけずにひとつのシェーマでまとめた

・2016では出血リスクの高低で分けたが，2017では，梗塞高リスク，出血高リスクで分けた

・このためトリプルなしでいきなりデュアルの群ができた。

2017の方は，まず基本としては

トリプル1ヶ月→デュアル12ヶ月まで→OACのみ，が中心にあり

梗塞高リスクならトリプル6ヶ月→デュアル12ヶ月まで→OACのみ

出血高リスクならトリプルなしにデュアル12ヶ月→OACのみ

の3本立てと考えると良いと思います。

梗塞高リスクとは，表では

・適切な抗血小板療法下でもステント血栓症の既往

・最後に残った冠動脈枝に対するステント

・特に糖尿病患者でのびまん性多病変

・CKD（クレアチニンクリアランス60mL/min未満）

・少なくとも3本のステント

・少なくとも3病変の治療歴

・2つのステント留置がされているbifurcation

・全長60mm超

・慢性完全閉塞

OAC＋抗血小板薬不適切患者は

・短い生命予後

・活動性悪性腫瘍

・アドヒアランス不良

・Poorな精神状態

・末期腎不全

・超高齢

。大出血や出血性脳梗塞の既往

・慢性アルコール中毒

・貧血

・DAPTによる明らかな出血

その他「出血高リスク」は明確に定義されてはいませんが，本文ではHAS-BLEDスコア3点以上と記載されています。

日本でもトリプルをなるべく短く（1〜3ヶ月），その後はOAC＋クロピドで行く流れになっているかと思います。その中で

１）トリプルをいつまでにするか？

２）アスピリン＋OACにしているひとをクロピドに変えたほうが良いか？

３）１年経ったらOACだけに本当にできるのか

４）ステントから数年以上経っているひとはOACのにしてしまってよいのか

など，まだ疑問はつきません。今後このシェーマが，ひとつのマイルスト−ンになるようにも思います。

$$$　北九州での講演会に参加しました。多くの参加者があり，特に現場での疑問を聴くことができて，大変有意義でした。大変ありがとうございました。