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Association of Proton Pump Inhibitors with Reduced Risk of Warfarin-related Serious Upper Gastrointestinal Bleeding
Gastroenterology 2016 Sep 14.

興味深い論文です。
NEJM Journal Watchでまとめてくれているので，そちらからの引用です。

疑問：ワルファリン服用中の消化管出血はPPIで予防できるか？

背景：PPIはNSAIDsや抗血小板薬服用者の上部消化管出血リスクを抑える。ワルファリン服用者ではどうか？

方法：
・テネシーメディケイドデータベース及び米国メディケアの5％のデータからの後ろ向きコホート
・ワルファリン新規服用者97,430人

結果：
１）75,720人フォロー：ワルファリン副賞者の上部消化管出血は119/10000人年

２）上部消化管出血による入院率（主要評価項目）：PPI服用者は非服用者に比べ24％リスク減；ハザード比0.76（0.63〜0.91）

３）NSAIDsあるいは抗血小板薬服用者ではPPIの相対危険減少は45％；ハザード比0,55　（0.39〜0.77）

４）PPIの効果はNSAIDsや抗血小板薬の種類に依存しない

５）PPI非服用者では，NSAID及び抗血小板薬内服が出血増加因子であったが，服用者では出血に影響せず

６）PPIは他の出血原因には影響を与えず

結論：PPIはワルファリン服用者の上部消化管出血による入院を24％減少させた。しかしNSAIDsあるいは抗血小板薬服用併用例においてのみ顕著に減少させた。

NEJMグループのコメント：2つのデータベースの統合デーラによるこの大規模研究では，ワルファリン内服中でなおかつNSAIDsああるいは抗血小板薬内服患者において，PPIのインパクトが大きいことを強調している。PPIはこうした状況で上部消化管出血による入院を減らした。NSAIDsや抗血小板薬を内服していない患者では越した影響は明らかでないので，この研究の効果は小さなものであり，さらなる研究を要する。

###　最後のNEJMグループの一言がきついですが。。。

以前ワルファリンとPPIを一律に処方している施設を見たことがありますが，最近はNOAC投与例に必ずPPIを出すところもあるようです。少なくともワルファリンでは，NSAIDs，抗血小板薬併用例においては積極的に考えるということでよいかと思われます。

ワルファリンとNSAIDsの長期併用例は薬物相互作用の点からあまりないのですが，冠動脈ステント後のワルファリン-抗血小板薬併用例はよくあります。そうした例ではPPIを入れておいたほうが良いかもれません。

一番知りたいのはNOACですね。ワルファリンより消化管出血は多いことが確立されつつありますが，下部消化管出血（特にダビガトラン）が多いようですしどうでしょうか。たとえばNOACにクロピドグレル，それに一律にPPIを併用するとなると医療費も相当です。やっぱりそいう点でもワルファリンはいいんだけど。。

###　十四番目の月ならぬ十三夜。栗名月