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ESCに続き，カナダの心房細動管理ガイドラインがフォーカスアップデートされました。
2016 Focused Update of the Canadian Cardiovascular Society Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation http://dx.doi.org/10.1016/j.cjca.2016.07.591

2014年からの2年ぶり部分改定です。
改定ポイントは
１）様々な冠動脈疾患の状況下での抗凝固管理
２）NOACの現実世界のデータ
３）NOACの中和薬
４）レートコントロール薬としてのジゴキシン
５）周術期の抗凝固管理
７）心臓術後の予防治療を含む外科的手術
の7点です。

今日は冠動脈疾患下での抗凝固療法について紹介します。
まず基本アルゴリズムは，2014年の時と基本的に同じです。

65歳以上は他にどんな危険因子があろうが即抗凝固。65歳未満でCHADS2スコアの他の因子がひとつでもあれば抗凝固。65歳未満血管疾患（冠動脈疾患含む）有りは抗血小板薬となっています。
65歳がキーポイントでCHADS65と名付けられています。

薬剤選択は，NOACがワルファリンより第一選択であり，出血因子として高血圧，抗血小板薬併用，NSAIDs，ステロイド，アルコール過飲，INR管理不良に注意。とくにNOACでは低クレアチニンクリアランス，75歳以上，低体重に注意，と注釈がついています。

相変わらず非常にシンプルですが，以前Lip先生が噛み付いた，65歳未満で血管疾患がある人に抗血小板薬だけでいいの？という疑問に応える意味もあるのか，冠動脈疾患合併患者について，今回詳細な追加がなされています。以下の通り

＜一般的的推奨＞

１）冠動脈疾患合併心房細動の場合，脳卒中，冠動脈疾患，出血の3者のバランスを考える（推奨度強，エビレベル高）

２）できるだけNOACを用いる（条件付き推奨，低レベル）
価値と選好：使い勝手の良さ，およびRCTにおいて脳卒中予防ではNOACはワルファリンと同等または優位，大出血は同等か少ない，頭蓋内出血は少ない，冠動脈疾患は増やさないというアウトカムに基づく。冠動脈疾患におけるNOACの効果についての長期的データが欠如しワルファリンが効果的であるとのデータにはあまり重きを置いていない。

＜冠動脈疾患(CAD)の一次予防または安定CAD/血管疾患（末梢血管，大動脈プラーク）合併例＞

３）CAD/血管疾患なし，65歳未満，CHADS2スコアゼロ：抗血栓療法不要（条件付き，中等度レベル）
４）CAD/血管疾患なあり，65歳未満，CHADS2スコアゼロ：アスピリン（条件付き，中等度）
５）CAD/血管疾患なあり，65歳以上，CHADS2スコア1点以上」OAC（強，高）

＜待機的PCI例＞

６）65歳未満，CHADS2スコアゼロ：アスピリン＋クロピドグレル,12ヶ月（2012ガイドラインに準拠）
７）65歳以上，CHADS2スコア1点以上：OAC＋クロピドグレル75mg,12ヶ月

＜非ST上昇およびST上昇心筋梗塞＞

８）65歳未満，CHADS2スコアゼロ：アスピリン＋チカグレロルor クロピドグレル,12ヶ月
９）65歳以上，CHADS2スコア1点以上：OAC＋チカグレロル（プラスグレル，クロピドグレルよりも）12ヶ月→OAC単独
10）65歳以上，CHADS2スコア1点以上，PCIの既往：アスピリン81＋クロピドグレル75＋OAC，3-6ヶ月（期間は冠血栓と出血リスクによる）→クロピドグレル＋OAC,12ヶ月まで→oOAC単独
価値と選好：3〜6ヶ月のトリプルテラピーはOAC＋クロピドグレルよりも冠動脈イベントが少なく，DAPTyよりもステント血栓が少ないことを重視。出血リスク増大には重きをおかず。塞栓症と出血のバランスは，CHADS2スコア2点以上の高リスクの時に判断すべき

###　”CHADS65”。大変シンプルですが，個人的には何も考えず「65歳以上で一律に抗凝固療法」とするのはいかがなものかと思います。

冠動脈疾患合併例では，待機的PCIのときトリプルはなし，OAC単独の時期が一律に12ヶ月後など，ESCとは微妙に違うようです。

全体に，総論的コンセプトの強調がなく，ESCガイドラインよりシンプルさが目立つ北米らしい　GLという印象です。

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