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カナダの新心房細動ガイドラインはシンプル。CHADS65を提唱


ESCに続き,カナダの心房細動管理ガイドラインがフォーカスアップデートされました。
2016 Focused Update of the Canadian Cardiovascular Society Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation http://dx.doi.org/10.1016/j.cjca.2016.07.591

2014年からの2年ぶり部分改定です。
改定ポイントは
1)様々な冠動脈疾患の状況下での抗凝固管理
2)NOACの現実世界のデータ
3)NOACの中和薬
4)レートコントロール薬としてのジゴキシン
5)周術期の抗凝固管理
7)心臓術後の予防治療を含む外科的手術

の7点です。

今日は冠動脈疾患下での抗凝固療法について紹介します。
まず基本アルゴリズムは,2014年の時と基本的に同じです。
a0119856_2148274.png

65歳以上は他にどんな危険因子があろうが即抗凝固。65歳未満でCHADS2スコアの他の因子がひとつでもあれば抗凝固。65歳未満血管疾患(冠動脈疾患含む)有りは抗血小板薬となっています。
65歳がキーポイントでCHADS65と名付けられています。

薬剤選択は,NOACがワルファリンより第一選択であり,出血因子として高血圧,抗血小板薬併用,NSAIDs,ステロイド,アルコール過飲,INR管理不良に注意。とくにNOACでは低クレアチニンクリアランス,75歳以上,低体重に注意,と注釈がついています。

相変わらず非常にシンプルですが,以前Lip先生が噛み付いた,65歳未満で血管疾患がある人に抗血小板薬だけでいいの?という疑問に応える意味もあるのか,冠動脈疾患合併患者について,今回詳細な追加がなされています。以下の通り

<一般的的推奨>

1)冠動脈疾患合併心房細動の場合,脳卒中,冠動脈疾患,出血の3者のバランスを考える(推奨度強,エビレベル高)

2)できるだけNOACを用いる(条件付き推奨,低レベル)
価値と選好:使い勝手の良さ,およびRCTにおいて脳卒中予防ではNOACはワルファリンと同等または優位,大出血は同等か少ない,頭蓋内出血は少ない,冠動脈疾患は増やさないというアウトカムに基づく。冠動脈疾患におけるNOACの効果についての長期的データが欠如しワルファリンが効果的であるとのデータにはあまり重きを置いていない。

<冠動脈疾患(CAD)の一次予防または安定CAD/血管疾患(末梢血管,大動脈プラーク)合併例>
a0119856_2146826.png

3)CAD/血管疾患なし,65歳未満,CHADS2スコアゼロ:抗血栓療法不要(条件付き,中等度レベル)
4)CAD/血管疾患なあり,65歳未満,CHADS2スコアゼロ:アスピリン(条件付き,中等度)
5)CAD/血管疾患なあり,65歳以上,CHADS2スコア1点以上」OAC(強,高)

<待機的PCI例>
a0119856_21521679.png

6)65歳未満,CHADS2スコアゼロ:アスピリン+クロピドグレル,12ヶ月(2012ガイドラインに準拠)
7)65歳以上,CHADS2スコア1点以上:OAC+クロピドグレル75mg,12ヶ月

<非ST上昇およびST上昇心筋梗塞>

a0119856_21495065.png

8)65歳未満,CHADS2スコアゼロ:アスピリン+チカグレロルor クロピドグレル,12ヶ月
9)65歳以上,CHADS2スコア1点以上:OAC+チカグレロル(プラスグレル,クロピドグレルよりも)12ヶ月→OAC単独
10)65歳以上,CHADS2スコア1点以上,PCIの既往:アスピリン81+クロピドグレル75+OAC,3-6ヶ月(期間は冠血栓と出血リスクによる)→クロピドグレル+OAC,12ヶ月まで→oOAC単独
価値と選好:3〜6ヶ月のトリプルテラピーはOAC+クロピドグレルよりも冠動脈イベントが少なく,DAPTyよりもステント血栓が少ないことを重視。出血リスク増大には重きをおかず。塞栓症と出血のバランスは,CHADS2スコア2点以上の高リスクの時に判断すべき

### ”CHADS65”。大変シンプルですが,個人的には何も考えず「65歳以上で一律に抗凝固療法」とするのはいかがなものかと思います。

冠動脈疾患合併例では,待機的PCIのときトリプルはなし,OAC単独の時期が一律に12ヶ月後など,ESCとは微妙に違うようです。

全体に,総論的コンセプトの強調がなく,ESCガイドラインよりシンプルさが目立つ北米らしい GLという印象です。

$$$ ご近所の神社の鳥居が新調されました。ここくぐる時の木の香り,迷走神経刺激作用は絶大です。ちなみにここジムレベル3です。

a0119856_22013189.jpg

by dobashinaika | 2016-09-08 21:56 | 抗凝固療法:ガイドライン | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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