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欧州心臓病学会の心房細動ガイドライン速報その6:心房細動管理の統合的マネージメント


新ESCガイドラインのピックアップ最終回。

今回は,本GLを貫く基本コンセプトです。
これ,概念の羅列ですので臨床医にとってはつまらないまたは絵空事のように思えますが,良き戦略なきところに良き戦術なしと言われるように(今思いついた言葉),日々のルーチン的ワークをひとつの芯で貫くことで一貫性や継続性が生まれると思います。
ですので,最初のミッション確認は非常に大事です。

まず心房細動管理の俯瞰図として,以前EHRAからでていた5つのドメインの提示(やや改変)
a0119856_22582587.jpg

5ドメインとは
1)急性期レート/リズムコントロール
2)背景因子
3)脳卒中リスクと抗凝固療法
4)心拍数管理
5)症状管理とリズムコントロールの決定
です。ワタシ的には「スクリーニング」を最初に加えて6つのドメインとしています。

ちなみに特に臨床医として大切な緊急対応が必要な5つの場合としては以下です。
・血行動態不安定
・管理不能な心拍数
・薬剤で管理不能な症状のある徐脈
・重症狭心症/左室機能増悪
・TIA/脳卒中


次にこれらの管理を最適にするために4つの基本理念のようなものが提示されています。
a0119856_2305690.jpg

そしてこうしたコンセプチュアルな提言を文字通り統合するキーワードが”integrated"=統合的マネージメントです。
この概念を具体的かつ包括的にまとめたのが次の表です。
a0119856_232885.jpg

###おそらくジェネラリストが作成委員にかなり食い込んでいるのでしょう。非常にジェネラルに重点の置かれた内容になっています。
こんなの知っててどうすんの?と言われそうですが,実は非常に重要な概念が含まれています。

それは,ワタシの言葉に還元すれば,もはや慢性期の心房細動は「治療」ではなく「管理」であるということ。そしてその管理は多職種チームが患者を取り囲むかたちで行うこと。
もっと言うと昔ながらの医師を頂点とする医療スタイルはもうやめよう,多様な人材,ツール,治療オプションを駆使して,あくまで患者参加型の医療をしようということです。

何の事はない,在宅医療の世界ではもはや共通認識となっているコンセプトですね。

たとえばここに認知症を持ち,服薬アドヒアランスの不良な方がいる。こうしたケースでは,それこそどのNOAを選ぶなんてことよりご家族,ヘルパーさん。訪問看護師さんの情報収集スキルやコミュ能のほうが何倍も大事です。

しかしなにもこのようなcomplexなケースだけでなく,50代でAFの発作が時々あって,たまに来院する低リスクのひとに対しても,同じように適用できます。こういう方でも低いながら当然strokeリスクはあるし,そのことを非常に気にしているかもしれない。あるいは脳卒中については全く知らないかもしれない。患者さんのリテラシーや置かれた状況をよく考えるのはシンプルケースでも同じと思います。特にリスクインパクトの高い抗凝固の要な場合は。

そのとき看護師さんや場合によってはクラークさんからの情報は思いの外重要であったりします。医師一人の対応では到底無理です。

最後に一番大事なゴールベイストフォローアップの概念があるのですが,いろいろ書き散らかしていたら疲れてきました。
また後でまとめます。

$$$ 昨日はこのコンサート。すごいドレス(どうすごいかはググってください),楽譜をipadで高速スクロール,超超絶技巧など,またやってくれました。ユジャ・ワン。
a0119856_23144337.jpg

by dobashinaika | 2016-09-06 23:17 | 抗凝固療法:ガイドライン | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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