抗凝固薬リアルワールド:NOACで最も大出血の少ないのは?多いのは?:TH誌

Real-world comparison of major bleeding risk among non-valvular atrial fibrillation patients initiated on apixaban, dabigatran, rivaroxaban, or warfarin A propensity score matched analysis
Thromb Haemost 2016; 116: Epub ahead of print: August 19, 2016


疑問:非弁膜症性心房細動患者で新たに抗凝固薬を開始した場合,出血リスクは薬剤によって差があるのか

方法:
・米国メディケアのデータベース使用
・18歳上,非弁膜症性心房細動,新規の抗凝固薬(エドキサバン含まず)投与患者,2012年1月〜2014年12月,投与1年以内
・年齢,性別,地域,合併症,併存治療で補正
・アウトカム:大出血

結果:
1)全45,361人:ワルファリン34.1%,アピキサバン16.4%,リバーロキサバン39.2%,ダビガトラン10.3%

2)大出血発症ハザード比(対ワルファリン):アピキサバン0.53(0.39〜0.71),ダビガトラン0.69(0.50〜0.96),リバーロキサバン0.98(083〜1.17)

3)NOAC間ではリバーロキサバンがアピキサバンに比べて明らかに大出血率が高い:ハザード比1.82(1.36〜2.43)

4)対ダビガトランではアピキサバン,リバーロキサバンとも有意差なし
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結論:リアルワールドセッティングでは,アピキサバン,ダビガトランはワルファリンに比べて大出血は明らかに少ない。アピキサバンに比べ,リバーロキサバンは明らかに大出血リスクが高い。

### Lip先生からの発信。ベースラインキャラですが,平均年齢はどの群も67〜70歳。CHADS2スコアは1.6〜1.9点,CHA2DS2-VAScスコアは2.6〜3.0点です。補正をかけていますので,年齢やスコア(HAS-BLEDスコアも含め)で大きな違いはないようです。

低用量処方の割合はアピキサバン2.5mgx2が13.%,ダビガトラン75mgx1(米国では110mgx2は認可されていない)が10.6%,リバーロキサバン15mgx1(米国では20,gは標準量)が19.%で,大半は標準量のようです。

大出血の内訳(頭蓋内か消化管からか)までは見えませんでした。

ええ,非常に貴重なデータであることは間違いありません。対ワルファリンに関してはリバーロキサバンだけワルファリンと大差ないということも含めRCTとほぼ同じでした。斬新なのは,プロペンシティースコアマッチングとはいえ,NOAC同士を比べている点です。今までガチンコ勝負はなかったわけですが,言ってみればリアルワールドデータを使っての擬似ガチンコです。

同様の比較はデンマークからもでていますね。大出血の結果は同じような感じです。ここでは虚血性脳卒中はリバーロキサバンだけがワルファリンに勝っていました(NOAC同士の擬似ガチンコの記載はなし)。

統計学的には色いろあるかもしれませんが,出血を気にするのであればリバーロキサバンよりは他の2つのNOAC(しかもダビガトランは150mgx2でも)のほうが安全かもしれません。なんで脳卒中の方のデータが出ていないかわかりませんが(たぶんRCTと同じなのか,NOACどうしも差がつかなかったからか),リバーロキサバンのアドヒアランスの利点が大出血リスクを乗り越えられるのか,有効性の方のデータを待ちながらもうちょっと考えてみたいと思います。

$$$ 所用で大学病院に行った時の掲示。病院だと癒し系ポケモンが多いのでしょうか。
a0119856_23172134.jpg

by dobashinaika | 2016-08-23 23:20 | 抗凝固療法:リアルワールドデータ | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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