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プライマリ・ケア医と専門医とのコラボで抗凝固療法の質が向上:BMJ Ope

Primary Care Atrial Fibrillation Service: outcomes from consultant-led anticoagulation assessment clinics in the primary care setting in the UK
Moloy Das et al
BMJ Open 2015;5:e009267


背景:抗凝固療法適応者で実際服用しているのは半数以下。英国における高リスク心房細動患者の抗凝固薬服用向上のためのプライマリ・ケアAFサービス (PCAF)に関するアウトカムを確立するのが本研究の目的

方法:
・PCAFサービスはジェネラリストの診療の中に専門医のリソースを供給する新しい協同的パスウェイ
・CHA2DS2-VAScスコア1点以上の高リスク例を同定するための4フェイズのプロトコールあり
・地域のGPと共同してのコンサルタント誘導型の抗凝固アセスメントを提供する
・PCAFサービス前後の抗凝固薬処方率と服薬コンプライアンスを評価

結果:
1)PCAFサービスは,56のGP,386624人(AFの2.1%)に施行。2012年6月〜2014年6月

2)1579人のハイリスクAF患者では適切でない治療:抗凝固薬なしまたはTTR低値

3)抗凝固薬適応でありながら抗凝固薬なし(1063例)例の開始時抗凝固薬:ワルファリン43%,NOAC57%

4)抗凝固薬を適切に使用している患者:56%から95%に上昇,p<0.0001

5)ワルファリンで不適切治療の患者の92%はNOAC変更に同意

6)抗凝固薬開始後の継続(平均195日):90%(8つの診療所)

7)以前の研究から外挿した結果,上記の治療不適切例において年間30〜35人の脳卒中を予防した計算

結論:高リスク例の系統的な同定とPCAFコンサルタント誘導型の診療所での紹介は地域の高リスク心房細動例に対する経口抗凝固薬を導入する。

### PACAFサービスの概要は以下のとおり

Phase 1:
・英国のプライマリ・ケアで広く使用されているThe PRIMIS+ AF Query Case Finder Set(自動入力ツール)を使用
・患者がそのセットに既に登録されているかどうかを確認し、されていなければGPが登録
・PCAFプロフェッショナル(専門ナースなど)が,AFなのかどうか,さらに検査が必要かを同定

Phase 2:
・The GRASP-AFツール使用
・PCAFプロフェッショナルがCHA2DS2-VAScスコア,抗凝固薬の禁忌,心房細動なのかどうかをチェック
・ワルファリンの場合TTRをチェック

Phase 3:
・PCAFクリニック受診2週間前に患者に通知し予約をとる
・通知にはクリニックでの診療のレビューや抗凝固薬のリスクベネフィットを同封
・1週間前に電話説明
・前日にさらに確認

Phase 4:
・コンサルタント循環器専門医または脳卒中専門医がGPとともに抗凝固療法を評価
・治療法をレビューし,NICEガイドラインに従い処方
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まあこれだけやればガイドライン通りの投薬ができ,処方継続率も上がらないわけ無いですねえ。パイロット的な取り組みと思われます。電子ツール,コンサルタント医師の配置,GPとのコラボ。どれもすぐには日本で普及するとは思えません。

ただ,将来の地域医療の形として,このコンサルタント医師と地域開業医とのコラボの形はある意味,理想かもしれません。今の日本でデフォルメして導入するとすれば,コンサルタント医師は地域の基幹病院の専門医または開業医で専門医の先生。GPは,心房細動らしき患者が来たらその基幹病院のサーバーに患者を登録し,治療法のアドバイスを受ける。2〜3ヶ月毎に治療状況につきコンサルタント医師から指導を受ける。

患者プライバシーの問題,保険点数の問題など,大改革が必要と思われますが,すべての分野(たとえば高血圧,糖尿病,脂質,認知症,骨粗鬆症など)においてこのようなシステムが構築できれば,地域の医療レベルは大ジャンプするかもしれません。夢のまた夢かもしれないけど

$$$ 仙台市医師会の広報誌「てとてとて」にどばし健康カフェのことが紹介されています。とってもよく書かれています^^
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by dobashinaika | 2015-12-21 22:36 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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