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抗凝固薬内服下で消化管出血を起こしたあとに抗凝固薬を再開すべきか:BMJ

Stroke and recurrent haemorrhage associated with antithrombotic treatment after gastrointestinal bleeding in patients with atrial fibrillation: nationwide cohort study
Laila Staerk, Gregory Y H Lip et al
BMJ 2015; 351 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.h5876 (Published 16 November 2015)

疑問:心房細動の抗凝固療法継続中に消化管出血を起こした人の抗凝固薬再開時における血栓塞栓症,大出血,再出血リスクはどのくらいか?

方法:
・デンマークコホート研究(1996〜2012年)
・心房細動の抗凝固療法施行時に消化管出血をきたし,抗凝固薬あるいは抗血小板薬を再開した症例
・退院90日後から追跡
・アウトカム:全死亡,血栓塞栓症,大出血,再出血

結果:
1)4602人(平均78歳),2年追跡

2)死亡:39.9%,血栓塞栓症12.0%。大出血;17.7%,再出血12.1%

3)抗凝固薬再開せず:27.1%

4)抗血栓薬再開例全死亡ハザード比(非再開例に比べ):抗凝固薬0.39,抗血小板薬0.76,両者0.41

5)抗血栓薬再開例血栓塞栓症ハザード比(非再開例に比べ):抗凝固薬0.41,抗血小板薬0.76,両者0.54

6)抗凝固薬再開のみが,大出血リスクを増加;ハザード比1.37

7)消化管出血再発は再開例,非再開例で同等
a0119856_22132392.jpg

意義:消化管出血後の抗凝固薬再開は再開しない例に比べて,死亡,血栓塞栓症を明らかに減らす。出血は増加するが。

資金;ベーリンガー・インゲルハイム社

### 抗凝固薬にNOACは含まれていない模様です。

またもデンマークでLip先生からの情報発信。
以前にもこの問題に関するメタ解析を取り上げました。この時は再開例の血栓塞栓症に関するハザード比は0.68でしたので,それよりも良い結果でした。
平均78歳と高齢集団にもかかわらず,やはり出血した場合でも再開したほうが良いということかと思います。
http://dobashin.exblog.jp/21285265/

もちろん,INRの厳格管理,血圧,PPI追加,出血源の同定などの施行は大切かと思われます。

あと,当然観察研究なので、非再開例の中には再開できないような重症例も含まれる可能性は押さえていくべき。

ただ,NOACだとどうするか。ほかのNOACに変えるべきか,低用量に変えるべきか。選択肢が増えただけに悩ましさも増えたように思います。
私はなるべくなら,RCTで消化管出血がワーファリンよりも増えないNOACに変えていますが,そうしたNOACでも消化管出血を経験していますので,あくまで暫定的です。
高齢者なら低用量にするという選択もあると思われます。

$$$きょうのにゃんこ。どこでしょうか
a0119856_22122374.jpg

by dobashinaika | 2015-12-01 22:15 | 抗凝固療法:ワーファリン | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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