Improving Anticoagulation MeasurementNovel Warfarin Composite Measure
Zayd Razouki et al
Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes.2015; 8: 600-607

背景：TTRとINR変動性　（variability）はそれぞれワルファリン管理の指標であり，独立してアウトカムに影響を与える。この2つの複合指標 (warfarin composite measure :
WCM)の有効性を検討

方法：
・対象：ワルファリン服用患者103897人，100の抗凝固クリニック
・TTRと長期のINR変動性を同等に重み付けしたWCMを開発
・アウトカム（心房細動患者40404人）：虚血性脳卒中，大出血，致死的出血

結果：
１）WCMは，脳卒中，致死的出血において，最高4分位と最低4分位のはハザード比の差がTTR，INR変動性単独よりも大きかった

２）大出血にはその傾向なし

３）Kappa スコア（2つの診断ツールの一致率）じゃWCMとTTR (k=0,56)，INR変動性 (k=0.62)とは中等度の相関があったが，TTRとINR変動制との相関は低かった (k=0,13)。

結論：WCMはワルファリンの合併症リスクを最大限に評価し，TTRやINRの限界をカバーする効果が有る。抗凝固クリニックの優先順位がこの指標を選ぶことにより変化した

###　INR変動性 (variability）がはじめて提唱された論文はこちらです。
Comparison of control and stability of oral anticoagulant therapy using acenocoumarol versus phenprocoumon.

何の事はない，対象範囲内での標準偏差です。これを元にINR変動性の有用性を同じ筆者ら既に報告しています（ブログに載せずすみません(^_^;)）。
Improving Quality Measurement for Anticoagulation Adding International Normalized Ratio Variability to Percent Time in Therapeutic Range

たしかにTTRが良くても例えば1.6〜2.6の範囲内で先月は1.6，今月は2.6などとばらつく患者もいます。一方，つねにTTRが低めで1.5〜1.6をウロウロしていても，variabilityは良いということもあります。これら2つの組み合わせ指標は，理論的には大変有効だと思われます。

良いのはわかりますが，算出が大変ですね。ソフトをカルテに組み込む必要があります。むしろこうした論文で知りたいのは，variabilityが大きい症例はどういう症例なのか，高齢者がやはり多いのか，食生活に変動がないのか。など逸脱例のプロフィールを知ることかと思います。

ワルファリンにかぎらず，各種NOACのPMSを始めとするリアルワールドデータも続々と出てきていますが，こういうのを見て，「RCTと同じだ」だけで納得しては前進しないと思います。リアルワールドデータは，むしろどんな症例が出血したのか，塞栓症を起こしたのか，どんな症例で低用量への変更が行われていたのかなどの情報活用に使うべきだと思います。

$$$　散歩中発見の手袋おとしもの，そろそろこんな季節。