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肺塞栓症診断のベストプラクティス6か条:ACPガイドライン委員会のアドバイス

Evaluation of Patients With Suspected Acute Pulmonary Embolism: Best Practice Advice From the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians
Ali S. Raja et al
Ann Intern Med. Published online 29 September 2015


ACPから急性肺塞栓症疑いの患者の評価に関するベストプラクティスアドバイスがでています。

・肺塞栓症は症状,身体所見が非特異的で診断が難しい。そこで検査がたくさん行われるがCTやD-ダイマーはやり過ぎでありその弊害が出ている。
・過去のエビデンスやガイドラインを基にベストプラクティスと思われるアドバイス全ての臨床家向けに送る

というものです。

ベストプラクティスアドバイス
1)急性肺塞栓症が考えられる患者の検査前確率を確かにするため,妥当性のある予測ルールを使うべきである

2)全ての肺塞栓除外基準に合致した検査前確率の低い患者にDダイマーやCTを施行すべきではない

3)検査前確率が中等度または除外基準に合致しない低検査前確率患者において,最初の診断検査として高感度D-ダイマーを施行すべき

4)画像診断の意思決定のために,50歳以上には年齢に見合ったD-ダイマーの閾値を用いるべきである:年齢x10ng/mL(500以上とするよりも)

5)D-ダイマーが年齢補正閾値より低い患者にCTを施行すべきではない

6)検査前確率が高い患者にCT肺動脈アンジオ(CTPA)を施行すべきである。CTPAが禁忌または行えない患者に換気血流を行うべきである。高検査前確率の患者にD-ダイマーを測定してはならない

先日,Wellsスコアがプライマリケアの現場にも合致するという報告を読んだばかりでした。
http://dobashin.exblog.jp/21629919/

われわれ町医者としては1)の「妥当性のある予測ルール」が最も知りたいところですが,本文ではWellsスコア,Genevaスコアに加え,低リスクを見極めるための Pulmonary Embolism Rule-Out クライテリア(PERC)が勧められています。

<PERC>:全部当てはまれば検査前確率は1%未満
1)50歳未満
2)心拍数100未満
3)酸素飽和度94%未満95%以上(2016年1月6日訂正)
4)両側下腿浮腫なし
5)血痰なし
6)4週以内の手術/外傷なし
7)静脈血栓塞栓症の既往なし
8)エストロゲン使用無し

たしかにWellsスコアはより高リスクな人用のクライテリアという印象で,町医者が出会う症例ではこのPERCは使えそうです(ただこれでは不十分という報告もありますが)。

まとめのアルゴリズムはこれ。
a0119856_2159127.jpg

これ読んだら肺塞栓の診断が俄然自信?が湧いてきました。

$$$ デパートで売っていたスイカ。おいしいのか?
a0119856_21532444.jpg

by dobashinaika | 2015-10-01 22:00 | 循環器疾患その他 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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