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プライマリ・ケア医のための医学研究トップ20<心血管疾患編>:AFP誌

家庭医向け雑誌 American Family Physicianで2014年のプライマリーケア医のためのリサーチ研究トップ20が紹介されています。
いずれも開業医にとって知っておきたい知識ばかりですので,ここでまとめておきます。

Top 20 Research Studies of 2014 for Primary Care Physicians
MARK H. EBELL et al
Am Fam Physician. 2015 Sep 1;92(5):377-383.


最初はやはり心血管疾患から

1.ベースラインリスクは高血圧治療のアウトカムと関連があるのか?

・従来からのコンセプトの再確認

・高リスク患者ほど治療の利益が大きい

・1000人を5年治療すると,最低リスク層に比べてのリスク減少はリスクが多くなるに連れて,14→20→24→38人に減る

Blood pressure-lowering treatment based on cardiovascular risk: a meta-analysis of individual patient data.
Lancet. 2014;384(9943):591-598.


リスク層別化はBPLTTCのデータセットを用いた計算式で算定しているようです。年齢,性別,BMI,血圧,降圧薬,喫煙,糖尿病,心血管イベントの有無なども変数で5年間の心血管リスクを<11%, 11–15%, 15–21%, >21%の4分に層別化しています。血圧は平均で5.4/3.1mmHg程度減っています。

2.心房細動の患者において新しい抗凝固薬はワルファリンに比べて安全でより効果があるのか?

・このメタ解析では,短期的(2年間)効果はワルファリンよりわずかに良い

・しかし虚血性脳卒中予防効果はワルファリンに比べ明らかではなく,消化管出血は増やした。

・短期の追跡や出版バイアスまで考えると,新規薬がワルファリンに優るスラムダンクでは決してない

ワルファリン服用者はTTRの2/3しか費やしていないので,パフォーマンスを高める努力により,資源のより賢い活用につながるかもしれない

Comparison of the efficacyand safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials.
Lancet. 2014;383(9921):955-962.


この論文に関してのブログはこちら
http://dobashin.exblog.jp/19121121/

3.心房細動患者において,抗凝固薬にアスピリンを追加することはアウトカムを高めるのか,それともか悪くするか?

・多く患者が抗凝固薬もアスピリンが追加されているが,その40%はアスピリンの適応がないとされている(例えばアテローム硬化性疾患がない)

・併用療法は抗凝固薬単独使用より出血リスクを増やす(補正ハザード比1.5)

・この研究はRCTの支持がないにもかかわらず存続している(例外は機械弁患者)

・このケースは「少ない事こそいいこと」という事例であるが,どちらが良いかはRCTが必要

Use and associated risks of concomitant aspirin therapy with oral anticoagulation in patients with atrial fibrillation: insights from the Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation (ORBIT-AF) Registry.
Circulation. 2013;128(7):721-728.


漫然とアスピリンを出している患者さんはまだ結構おられますね。

4.急性静脈血栓塞栓症患者にとって,抗凝固薬にNSAIDまたはアスピリンを追加することは出血リスクを高めるのか?

・急性のDVT患者で抗凝固薬服用者にNSAIDまたはアスピリンを追加すると出血リスクが高まる

・リバーロキサバンで見られたが,エノキサパリン+VKAにも見られた

Bleeding risk of patients with acute venous thromboembolism taking nonsteroidal antiinflammatory drugs or aspirin.
JAMA Intern Med. 2014;174(6):947-95


DVTをきたすようなひとはアスピリンやNSAIDを服用していることが多いので,注意すべき点だと思われます。
NSAIDでは臨床上問題となる出血のハザード比が抗凝固薬単独と比べて1,77倍,大出血は2.37倍

5.スタチンにHDLコレステロールを増加する治療を追加すると心血管イベントや前脂肪は減るのか?

・「良いコレステロール」は「役に立つコレステロール」と同義ではない

・スタチンにHDLC低下療法を追加しても心血管イベントや全死亡は減らない

Effect on cardiovascular risk of high density lipoprotein targeted drug treatments niacin, fibrates, and CETP inhibitors: meta-analysis of randomised controlled trials including 117 411 patients
BMJ 2014; 349 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g4379


HDLC低下療法とは,ナイアシン,フィブラート,CETP阻害薬のことです。

### やはり家庭医から視線からのレビューが最もしっくりきますね。素晴らしい。

たとえば,NOACのメタ解析。循環器専門医の学会や研究会などに行くとこのメタ解析,NOACは安全でワルファリンに勝るとも劣らないとの主張に使われますが,家庭医目線では"the newer agents are by no means a slam dunk over warfarin”つまりNOACはワルファリンを打ち負かすスラムダンクとは決して言えない,とバッサリやられています。

私,来歴上循環器の学会にも家庭医系の学会にも出席したりSNSを利用したりしますが,両クラスターの温度差を常に感じております。循環器クラスターはもはやNOAC全盛となっていますね。ワルファリンいいよって声は,私と少数の同志の医師とからしか聞こえません。一方家庭医クラスターになると,NOACなんか全然使っていないという声をよく聞きます。そういう先生ほど,ワルファリンの使い方をよく知っておられる感じです。

「至適範囲の2/3しか使っていないんだから,もっとうまく使いこなせば医療資源をもっと賢く使うことになる」。ほんとそのとおり。NOACの普及も良いと思いますが,それと平行してワルファリンの良い使い方についてより広めていくこともまだまだ重要と思います。

$$$ 先日の定禅寺ストリートジャズフェスティバル。木漏れ日さす定禅寺通りです。昨年のジャズフェスでふと耳に止まった音楽が非常に良いリハになったことを思い出しました。
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by dobashinaika | 2015-09-14 22:33 | 循環器疾患その他 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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