Antithrombotic therapy in the elderly: expert position paper of the European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis
Felicita Andreotti et al on behalf of the ESC Thrombosis Working Group
European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehv304

ESCから高齢者の抗血栓療法のエキスパ−トポジションペーパーがでています。
抗凝固療法のところを簡約します。

＜イントロ＞
・７５歳以上を'elderly'とよぶ
・各種データベースやリスクスコアは６５歳で切っている

＜虚血と出血のリスクに関する年齢のまとめ＞
・CHA2DS-VAScスコア１−２の人も３点以上の人も、HAS-BLEDスコアの高い人も低い人も年々イベントリスクは増加
・抗凝固療法はそれらイベントリスクを全て下げる

＜抗凝固薬＞
【ビタミンK阻害薬】
・年齢とともに出血は増加
・米国の高齢者の薬物相互作用による救急入院99,628例のうちワルファリン関連は3分の1
・RCTでのワルファリン大出血率は75歳未満で1.7−3.0％、75歳以上で4.2−5.2％
・同じINRのに到達するのに若年者より低用量で良い
・上昇したINRを正常化させるには時間が必要
・75歳上のNVAF対象のBAFTA試験では、アスピリンより脳卒中/全身性塞栓症予防効果ぬ優れ、出血は同じ
・静脈血栓塞栓症でも適応あり。禁忌なし
・若年者よリ、低用量でタイトな管理が必要

【直接トロンビン阻害薬：ダビガトラン】
・RE-LY での脳卒中/全身性塞栓症予防：150x2では年齢に関係なし
・頭蓋外出血；110x2で顕著に減らすが75歳以上でなその傾向はない。150x2では75歳以上で明らかに増える
・頭蓋内出血：年齢にかかわらず減る
・消化管出血：150x2で増える
・腎機能低下：CrCL30未満→米国では75x2。欧州では80歳以上では110x2
・年齢だけではダビガトランの使用禁忌にはならないが、血中濃度、引いては虚血や出血に影響する
・150x2に変わって110x2を考慮するときは年齢75〜79であり、欧州では80歳以上で推奨される

【直接Xa阻害薬：リバーロキサバン、アピキサバン、エドキサバン】
・ROCKET-AF試験
・44％は75歳以上
・脳卒中/全身性塞栓症；ワルファリンに非劣性
・大出血：ワルファリンと同等
・頭蓋内出血、致死的大出血は減少
・消化管出血は増やす
・上記の関係に関し年令による交互作用なし

・ARISTOTOLE
・31％が75歳以上
・脳卒中/全身性塞栓症、大出血、頭蓋内出血、死亡率共ワルファリンに勝る
・80歳以上の13％にも同様の結果
・消化管出血はワルファリンとくらべてコモンではない

・ENGEGE AF-TIMI48
・40％が75歳以上
・脳卒中/全身性塞栓症は減らす
・大出血、頭蓋内出血減らす
・消化管出血は60mgでより多い
・30mgは虚血性脳卒中を増やすが、死亡率、消化管出血は減らす
・これらの結果は異なる年齢のサブグループでも同じ

・CrCL15超の例では、我々はワルファリンよりも直接Xa阻害薬を勧める
・頭蓋内出血は少ない、全体の有効性、安全性が良い。モニターの必要がない
・薬剤相互作用、消化管出血の可能性、腎機能低下例における減量には注意

###　75歳以上についての言説ととらえましょう。ダビガトランについては明確なことは言っていないようです。
その他のXa阻害薬は、本試験と75歳以上の結果がほぼ変わりないことから、概ね75歳以上でもNOACを推奨のようです。
ただ85歳以上となると各RCTでも数％しかエントリーされておらず、しかしながら実臨床では大変多くなってきており、この論文を読んだとしても悩むところです。

また高齢の方では、認知機能と転倒リスクが常に問題となるので、そのことについても言及して欲しかった気がします。

個人的には、要するにエビデンス的にはXa阻害薬でも良いが、85歳以上、認知症、高転倒リスクについては一律な解答はない。そうしたComplicatedなケースでない場合はNOACで良い、というスタンスを取って行きたいと思います。

$$$　ブラタモリで紹介された、当院すぐ裏手の四ツ谷用水の洗い場あと。見事に階段上になっています。

そして今日のにゃんこ